總額預付制下醫院醫保費用控制及關鍵績效指標分析

段長虹

[摘要]在總額預付制的實施下，公立醫院受到了醫療保險費用指標方面的壓力，醫院必須根據總額預算對費用進行控制。基于此，文章針對總額預付制下醫院醫保費用面臨的問題展開了探討，并提出了醫院醫保費用控制的幾點措施，以及如何構建關鍵績效指標，旨在為醫院形成醫保費用控制的長效機制提供參考。

[關鍵詞]醫保費用；總額預付制；控制措施；績效指標

[DOI]1013939/jcnkizgsc201716268

目前總額預付制成為控制醫療費用的一個主要手段，通過將費用風險分擔到醫院中，使醫院可以主動地實施費用的控制。醫院在總額預付制的要求下，由于總額被既定，醫院必須要加強內部管理，并不得不誘導消費者進行消費，并對不必要的醫療成本等費用進行控制。在這種情況下，采取何種措施調動醫務人員的費用控制積極性和主動性，提高工作效率并保證醫療質量；采取何種措施有效地控制醫療與服務成本都是亟待解決的問題。

1總額預付制

總額預付制，即總額預算支付制度，指的是由政府單獨或者由醫療服務供方與醫療保險機構之間協商確定的某一種醫療服務周期的醫療費用預算總額，醫療保險機構對醫療服務供方支付醫療費用，并將該預算作為最高的限額（并不考慮醫療費用的實際發生額），對醫療費用支付做出強制性的控制。因此，也可將總額預付認為是總額包干或者最大化打包付費。在支付方式的不斷改革之下，總額預付制逐漸成為了醫保付費的主要手段。我國各個地區對醫保支付方式都進行了不斷的探索，部分地區在實行總額預付制下，費用控制方面取得了良好的效果。

2總額預付制所面臨的問題

（1）費用風險規避問題。在總額預付制中采取的是進行結余獎勵，而超支不補的政策，在這種限制下醫院收入并不會因為服務項目的增加而提高，還會因為超支部分不得不自己埋單。這就讓醫療機構需要為規避政策風險減少成本支出，容易在實際診療過程中將經濟支出作為導向，減少服務，當實際的費用超過預算，醫院為了縮緊開支會采用治療不足、限制醫保患者收治等手段，重癥患者尤為突出；反之，若實際費用并未達到預算標準，醫院則會放寬醫保費用的管理和控制。

（2）將超出費用轉嫁。對醫保費用轉嫁則指的是在診療的過程當中，醫師為避免費用超出醫保人均支付上限，而誘導醫保患者接受醫保范圍以外的服務，如自費藥品等，通過這種增加患者自費開支的手段將醫保負擔轉嫁到患者身上。同時，為了避免開具的大處方造成均次費用超過標準，醫院通常會將大處方分解，如住院患者則將其住院費用多次分解，進而將超過的醫療費用轉嫁到多次少量服務當中。

（3）申請更高的總額。在我國總額預付制尚處于實踐和探索過程，并未應用成熟，也未得到普遍的認可，醫保管理部門主要根據醫療機構往年發生的實際醫保費用作為預算總額基數，并根據醫院的實際服務情況等做出適當的調整，在最終通過各醫院協商后確定預算總額。在總額預算的確定中，醫院多會與醫保管理部門盡可能地申請多的預算總額，部分醫院甚至出現為提高今后的總額預算基數而提高醫療費用發生額的情況，若實際醫保發生費用超過總額預算，醫院為了減少自己墊付的費用多會闡明自身超標的合理性，進行超標部分補償金的申請。

（4）醫院內部控制。內部控制指的是醫院內部對激勵機制進行完善而實現對醫保費用的合理管控，與前幾種方式相比，內部控制是最直接與最有效地讓醫院公益性得到保證的方式，也是形成醫保費用有效控制長效機制的關鍵。隨著醫療機構監管信息系統的完善，績效考核體系的進一步細化，醫院不合理診療行為逐漸被杜絕，將醫保費用轉嫁的行為越發難實現，醫院也不再有為費用超標找理由的機會，醫院也就必須通過完善績效管理手段來盡可能地減少不合理費用的發生，并建立相應的醫保費用質量評價體系、管理制度等。

3總額預付制下醫院醫保費用控制方式

（1）分科定額管控。大多數醫院為了合理地完成醫保費用各個指標要求而采用醫保費用分科定額控制，主要通過目標管理方式在年初將費用指標分解到醫院的各個科室當中，并對科室指標的完成情況進行定期考核，相應地實施獎懲。通過分科定額管控可顯著地提高全院人員費用控制的積極主動性，參與到醫保費用控制過程中，對醫保費用進行精細化管理。但是該費用控制方法還缺少合理的費用分攤機制，各個科室分到的醫保項目及費用指標是否合理是需要解決的問題。醫院將總額費用指標分解到各個科室主要是根據各個科室往年實際發生的醫保金額結合控制指標測算獲得的目標值，這種方式并未考慮疾病的構成，因此，容易造成診療中醫師挑選病人，誘導醫保病人自費住院等情況，治療質量被拉低。

（2）單病種質量與臨床路徑管理。單病種質量管控指的是全面監管單病種的診療過程、療效及費用等，對醫療費用做出控制。臨床路徑管理是剔除不合理診療方式，干預單病種診療過程的標準流程，通過兩種方式的相互制約和結合，實現了服務質量與費用的聯系，在保證較高質量的醫療服務質量的同時也合理地減少了服務成本。一些醫院已經開展單病種成本測算，并作為病種最高限價，讓醫療費用得到減少。這種管控方式的問題在于醫生行為因臨床路徑受到制約，易產生抵觸，加上病人的病情并不相同且復雜多變，標準路徑很難滿足診療需求，這都是需要進一步研究和完善的地方。

（3）進行考核評價體系的完善。相關規制政策的實施，醫生勢必會發生規避風險的行為變化，如不及時加以管控，可能導致道德危機的發生，因此，醫院合理地進行績效管理具有十分重要的意義。在總額預付制下，醫院需要建立可滿足醫院發展又能達到控費目標的績效考核體系。現階段，部分醫院已經取消了醫師績效考核與經濟效益的掛鉤，更加重視醫師的服務質量與工作效率，但各個醫院的績效管理并不一致，且研究與評價比較少，缺少具有顯著效力的績效考評體系。

（4）建設并完善信息平臺。對費用過程實施監控，制定和完善醫療設備使用率，根據診治能力、醫院實際情況和歷史數據確定定額例數。對設備的故障率、完好率進行測算，重點是搶救設備完好率。重視對醫療設備成本支出費用的計算，內容包括材料費、運行設備費用、輔助設備費用、折舊費、人員費、維修費等。

4科學制定與實施醫保費用關鍵績效指標

第一，科學地制定醫保費用考核指標。醫保費用關鍵指標要做到量化、具體、有關、可行和有時限，并用財務德爾菲法專家咨詢確定考核指標體系。確定的績效考核指標應確保費用合理控制的同時有良好的醫療質量。第一，對關鍵績效指標合理賦值。醫院大多是根據往年科室醫保實際發生費用均值確定控制范圍，并未考慮科室病種收治難度、手術大小等問題，因此考慮根據不同科室情況制定關鍵考核指標。通過兩輪專家咨詢，經統計處理分析，獲得一級指標3個，二級指標10個，三級指標27個，用于各個科室的考核。第二，對考核結果落實獎懲。制定并實施獎懲措施是實現醫保費用合理控制的關鍵所在，也是調動全院人員費用控制積極性的有效措施，在實施過程中要把握好獎懲度。第三，要重視管控的效果，針對不合理的考核項目、指標等及時進行修改，并對費用控制不佳的科室、個人等重點管控。

5結論

醫院在總額預付制下成為承擔費用風險的主體，在該新政策之下，醫院的發展是管理者所面臨的一個難題。通過對醫院醫保費用的合理管控，制定和實施關鍵績效指標體系，可讓醫院費用的不合理增長得到有效控制，并提高服務質量和工作效率，減少醫院面臨的政策壓力。