預付制支付方式與公立醫院成本控制的關聯性思考

李文芳

[摘要]關于預付制支付的方式，隨著經濟的發展也會經常被應用在日常生活中。預付制的模式是相對于后付制的支付形式而演變過來的新模式，而在醫療領域，醫療費用相關的支付方式正是應用到了這種新型的支付方式。關于預付制所涉及的相關環節還需要多個部門進行把關并且能夠充分掌握在預付制運行中的問題，特別是在公立醫院中，由于涉及的部門眾多，對于正確應對預付制所帶來的相關問題是醫院需要考慮的。[1]文章主要可以通過對預付制概念進行充分解釋，并且通過預付制所產生的挑戰進行進一步分析，特別是在實行過程中把握好與成本控制的關聯性，通過對過去使用中的一些思考，然后提成公立醫院在實行預付制支付方式是所應該選擇的路徑，無論是在醫院管理費用以及績效方面都應該加以重視，才能保證預付制在醫院健康地運行。

[關鍵詞]預付制；公立醫院成本控制；關聯性

[DOI]1013939/jcnkizgsc201716272

1醫院相關醫療費用支付方式的概述

11關于后付制與預付制的比較

隨著我國支付方式的變遷，醫保制度也相應地為適應社會的發展而在不斷地變革優化，這對人民來說也是非常有益的。[2]醫保制度在被推行的開始，我們一般會使用后付制來完成相應的支付方式以保證醫保能夠正常運行。醫保制度的普及也確實給老百姓減少了一些醫療上的費用，通過有效的控制方式來為老百姓提供一些看病的渠道。但是，由于醫保制度還并未全面地展開，我們不得不承認，在這樣的情況下支付方式的選擇便成為了非常重要的考慮因素。國家在2011年曾經出臺了關于推進醫保付費的通知，這也側面證明了國家對于醫保的重視。在這個通知下，慢慢地推進與醫療保險的適應性，這樣可以在激勵有效的支付方式的同時也能得到一定的保障。并且由于通知的進一步深入，我們可以看到它對于我們支付方式的改變提供了堅實的基礎。[3]

前文提到過，我們目前醫療方面的支付方式為預付和后付兩個方面。關于后付制，通俗的解釋就是在患者享受了醫院提供的服務之后通過保險機構來支付相關的費用。而預付制，是與后付制相對應的一種方式，它是在我們患者享受服務之前便需要相關的保險機構來確定費用后便需要進行相應的支付費用。

關于后付制的實行方式，我們可以從其運行的條件來看，這種方式是比較方便的，由于患者還未進行相關費用的清算，醫護人員需要積極地為患者提高相應的醫療措施，這樣患者才能夠得到高效及時的醫治。當然相對地，雖然無法讓醫院盡快地收到所產生的費用，但是這種支付方式對醫院來說也是一種可盈利的方式，醫生們可以給患者提供盡可能多的項目，這樣就會導致醫院在醫療費用上的浮動較大，對于醫療費用的控制是非常不利的，并且醫保機構由于需要對這些費用進行支付，他們就會比較被動，而且由于醫療資源的浪費，這種行為是對于有效監督醫療過程中產生的費用是不利的。而利用預付制，就會促使這樣的問題得到改善。預付制是需要患者在治療之前醫保機構就需要支付的，他們可以在治療之前就確定好需要支付的方案，按照方案中所產生的標準資費來進行征收，相信這對于醫療以及保險機構來說也是非常有用的，這種應用在國外的實踐中也取得了有效的進展，它可以對醫療進程中的費用進行有效的約束和控制。

12預付制目前的實踐效果

隨著各國對于預付制的使用，國內也對預付制的方式進行改革，希望能夠在適應社會發展國情的基礎上讓預付制的方式得到有效的運行[4]，由于我國各個省市情況復雜多樣，我們必須保證這種方式能夠在各地得到有效的應用，而這也是一個非常復雜的過程。但是我們不得不承認，預付制在施行過程中還是取得了一定的效果的。在我們的試點過程中，我們可以明顯地看到一些醫院的發展效果，它們的支付費用都有不同程度的降低，這樣可以有效地降低患者的負擔也可以讓我們的醫保機構減少醫療費用的支出。據了解到的情況，目前有將近43個國家使用了這種支付形式，并且從美國報告中我們不難發現，在實行DRGS之后它們的試點病人中的平均住院天數也得到了降低，醫療費用得到了大幅度的減少，這些對于預付制的有效推行提供了證據。

2預付制在運行后對于公立醫院成本控制方面的影響

預付制的推行對國家來說是一件非常有益且積極的事情，它可以有效地控制住醫療費用的瘋狂增長。費用約束體系的設立和完善，使得公立醫院在日常運營過程中必須增加對醫院成本的控制力，它們需要從不同情況來對日常活動中產生的多項費用進行核算與監督，由于通貨膨脹，醫院運行的成本會不斷地呈上升趨勢。對于醫院的財務管理方面，我們必須注重成本控制，成本控制可以說是日常運行中相對比較薄弱的一塊，即便隨著國家制度的完善，目前我們對成本的控制也逐漸有了更多具體的規范方法，但是我們不得不承認，在我們的實踐過程中，我們的日常做法還是按以往的方式來進行，很多并沒有得到完善。在財務制度的完善進程中，雖然我們已經開始對各項成本進行分類，但是對于成本控制我們還沒有具體的分析方法，因此在實踐中我們往往是不得章法的。面對這種情況，傳統的處理方式是無法讓現在發生的成本控制有效進行的，我們必須采取一些措施來完善控制進程。在目前發展的預付制支付方式中，我們支付的費用數目有了一定的限制，這也是對公立醫院的成本控制提供了一些新的需求。公立醫院相對于私立醫院來說更應該維護自身的正常運行和醫院形象，因此對于公立醫院在成本控制方面需要更高的要求。[5]經過分析，我們都知道如果不對現在的醫療費用加以控制，過度地使用不僅加大了醫療資源的使用也使得國家浪費大量的醫療費用，因此為應對這樣的情況，成本控制是我們必須強調的一項因素，公立醫院需要從自身的需求出發，加深對成本的控制，這樣才能在眾多機遇和挑戰中生存下去。

3公立醫院在實行成本控制時的可選路徑

31充分了解和重視成本控制

關于成本控制的解釋，我們可以將其理解為在日常活動中，我們投入盡可能少的成本來獲得盡可能多的利益。通常沒在成本和收益這兩項原本充滿矛盾的關系中，它們最關鍵的問題還是在于對成本的有效利用。對于成本控制的使用，不管公立醫院還是其他醫院，它們對其的有效使用還是處于初級階段，因此還是需要對成本控制在實踐過程中積累相關經驗。實際應用中的模式復雜多樣，并且公立醫院對于成本控制的理論掌握還有很多的不足，因此對于有效利用成本控制對于它們來說還存在著很多的問題和不足。對于控制的項目，如何做好控制等環節上對于公立醫院來說還是很陌生并無從下手。我們都知道醫療診治和普通的生產是有很大差異的，并且由于每個病人的差異性，我們無法對病人進行定量的開藥，因此對于每一項醫療費用我們甚至都無法有統一的執行標準，由于病情的不同，我們會有一些變數，相信對于醫院來說這些都是必須且又很困難的難點。[6]這些條件的存在讓醫院的成本控制無法順利地進行，很多醫院也會因此放棄對于成本的有效控制，因此造成的后果又會是一種新的惡性循環。公立醫院是相對獨立的一個組織，它們的資金以及物資都需要有一定的供應基礎，對于成本控制的力度進行合理把握才能讓醫院平穩地運行。成本控制可以說是一項非常系統性的任務，我們無法通過簡單地切割來達到我們的目的。如果在控制過程中，我們不對成本進行分析而直接控制，即便最后我們的成本降低，這對于我們的業務也會有很大的影響，因此，我們必須對需要控制的項目深入且細致地分析，在查明控制項目的關鍵點之后，在制定相應的控制措施，相信這是一個比較有利的措施，這樣才能保證成本控制的有效進行，也為日后的發展奠定良好的基礎。

32全面拓展臨床路徑來控制成本

在醫療行業，對于臨床路徑的使用可以進一步改進我們在醫療方面的質量管理，并且以此來降低和控制一些醫療的無效支出。醫療衛生體制都在不斷地改革，因此對于臨床路徑的開展也擁有多種形式，在國外實踐中，美國、歐洲等都對這種形式的使用非常重視。臨床路徑發展至今，我國國內也曾開展多項的臨床路徑相關工作，這些實踐的有序進行也引起了醫療行業的關注。由于預付制的推行，我們實際支付的醫療費用事實上與醫院的實際成本消耗并無關系，但是我們必須知道，醫院如果想增加收入控制成本的消耗，必須控制醫院的醫療成本，選擇一些比較安全且有效的實施方案是非常有益的選擇方式。臨床路徑跟預付制的不同是它是一種實施過程，而如果能對臨床路徑加以利用，相信對于更好地實現預付制有很大的幫助。臨床路徑的發展基礎非常廣泛，并且隨著使用經驗的積累，也得到了很多的支持，但是在實際實踐過程它還存在著一些阻礙的。歸根結底其實是醫院追本逐利的結果。由于預付制的推行，這可以有效控制公立醫院的大量醫療費用的產生，它可以讓醫院重新審視目前的醫療狀況來采取措施。隨著實踐推行的深入，很多省市都對一些疾病按其病種進行收費，這樣的方式可以讓我們的臨床路徑與預支付的方式相輔相成。全面地進行臨床路徑在目前的情形下依然會面臨來自各方的壓力。

因此面對這樣的問題，我們還是需要從多角度來改善。第一，我們必須積極地引導醫院相關負責人員對目前我們施行的預付制和臨床路徑有一個基本的了解，來改善他們的知識結構。第二，對于相關業務人員可以組織來自不同領域的人員培訓交流，讓他們能夠在實踐過程中對各項病例做更加全面的分析，然后在多種方案中選出合適的，當然所有方案的進行必須是以預付制支付方案為基礎的。第三，預付制的支付設計有多樣性，而臨床路徑的選擇必須根據實際的預付制使用狀況來進行，兩者相輔相成，這樣才能不斷地完善。第四，盡量提高病床的利用周轉率，讓更多的病人能夠得到有效的治療，而這也可以降低平均每個病患所產生的醫療費用。以上幾點在日常醫療過程中對于推進預付制支付方式都有著很大的幫助。

33設立行政管理成本公職目標，控制管理費用高位態勢

管理費用主要是醫院的行政和相關管理部門在日常組織活動中所產生的。在醫院總的運行成本中此項費用的占比非常高，在我國，一般都已經超過15%的費用占比。我國在對管理費用控制方面還是有很多的調整空間的。我們需要采取一些相關的措施來盡量降低管理費用的產生。首先，削減相關管理人員是非常重要而艱巨的任務。在公立醫院中存在大量的管理人員，這可能跟每個醫院的發展歷史有關，院內的消防監控人員、保潔人員、停車管理等，他們的存在所產生的費用都會被大量地吸入到管理費用中。公立醫院中存在的行政部門更是數不勝數，有時候甚至會有幾十個相關部門，這些機構的開設使得整個行政管理效率大幅度下降，而我們的管理成本卻是不斷地上升。對于此類現象，如不加以管理對于公立醫院以后健康的運行依然會形成很大的阻礙。

34以管理績效為目標，提升整個醫院的管理水平

有效的精細化管理可以提高整個醫院運行的效益水平，與以營利為目標的企業相比我們的公立醫院在管理水平方面還是有很大的發展空間的，在對醫院的內部管理方面，無序的管理能力使得整個醫院無法有效合理地運行。醫院的收入是非常多樣化的，如果能對成本進行有效的控制，這對于提高醫院的管理非常有利。我們知道，很多醫院會很重視院內的醫療水平，但往往會忽視醫院的管理水平，但是預付制支付方式的有效實施離不開管理的有效開展。因此，積極地調查院內的管理情況，進行適當的調整，對于醫院發展來說有著舉足輕重的作用。

4結論

在過去后付制支付方式的應用下，產生了大量醫療資源的濫用且醫療費用的提高，這些現象給醫院的發展蒙上了一層陰影，引發了不良的社會影響，這些嚴重地影響了醫院的正常運行以及社會形象。隨著預付制的實施，讓醫院遇見了更加嚴峻的挑戰，也不得不迫使醫院開始探索提高醫院的整體效益來保障醫院能夠健康地運行。作為公立醫院，雖然也會有政府的財政投入作為支持，但是面臨著中國龐大的人口，依然是杯水車薪的情勢。醫院必須學會結合自身的發展狀況，來主動尋求有利的發展模式，增強員工的成本意識，并且提高每個部門的工作效率，這些不僅可以有效地進行成本控制，也可以在保證醫院有序進行的同時讓預付制的支付方式能夠得到更加有效的推行。這些行為的最終目的都是為了讓醫院能夠在更加規范的運行體系中發展，這對于國家來說也是一種非常積極的選擇和嘗試。

參考文獻：

[1]韓曄預付制支付方式與公立醫院成本控制的關聯性思考[J].中國衛生經濟，2014（8）：80-83

[2]池紅梅醫保總額預付制對公立醫院的影響及對策探討[D].成都：西南財經大學，2014

[3]陳瑤，代濤公立醫院補償機制改革的國際經驗與啟示[J].中國醫院，2011（7）：16-19

[4]簡偉研醫療費用支付制度選擇的研究[D].北京：北京大學，2013：22-29

[5]項耀鈞醫保預付制的實施效果[D].上海：復旦大學，2013：33-45

[6]孔令敏支付方式改革應指向預付制[N].健康報，2013-01-17