以急性腎衰、腎小管酸中毒為首發表現的POEMS綜合征相關腎損害1例

周國強

個案與短篇

以急性腎衰、腎小管酸中毒為首發表現的POEMS綜合征相關腎損害1例

周國強

POEMS綜合征；腎損害；病理

POEMS（polyneuropathy organomegaly endoctrinopathy monoclonal protein skin change）綜合征是以多系統損害為特征的臨床綜合征，以多發性神經病變、臟器腫大、內分泌病變、單克隆免疫球蛋白和皮膚改變為特點。POEMS綜合征臨床并不多見，以急性腎臟損傷為突出、首發表現的更為罕見，易誤診、漏診，現報告1例。

患者，男，50歲。已婚，育1子。2013年5月無明顯誘因出現全身浮腫，無發熱等不適。6月1日于當地醫院就診，尿蛋白、潛血均陰性；血肌酐140 μmol/L，血鉀5.4 mmol/L；腹部超聲示“膽囊炎”，給予保胃消炎等治療（具體不詳），療效差，患者癥狀未改善并出現乏力。7月19日就診于當地中醫院，化驗尿蛋白、潛血均陰性；血肌酐169 μmol/ L，血鉀5.82 mmol/L，尿酸719 μmol/L，診斷為“慢性腎功能不全”，予保腎、消腫治療（具體不詳），患者浮腫減輕，但感乏力、食欲缺乏，自服中藥治療。8月11日再次于某大學附屬醫院就診，化驗尿蛋白+-，潛血-；血肌酐190.19 μmol/L，血鉀6.02 mmol/L，尿酸590 μmol/L，診斷為“慢性腎功能不全”，予“金水寶膠囊、海昆腎喜膠囊”等治療4 d，患者自覺乏力食欲缺乏加重，并伴腹脹。8月28日再次于當地中醫院復查，尿蛋白、潛血均陰性；血肌酐210 μmol/L，血鉀7.81 mmol/L，尿酸637 μmol/L，以“慢性腎功能不全、高鉀血癥”給予血液透析治療，次日尿量銳減至約500 ml/d；期間再次行血液透析1次，尿量進行性減少至100 ml/d。遂于2013年9月2日入住筆者所在醫院。查體：BP 130/90 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），眼瞼顏面略浮腫，顏面部局部色素沉著，體毛較重，甲床蒼白。心肺聽診無明顯異常，腹膨隆，移動性濁音陽性。雙下肢輕度浮腫。四肢遠端手套、襪套樣痛覺減退，腱反射、腹壁反射未引出。實驗室檢查：尿常規：尿蛋白-，潛血-，比重1.021， pH5.0，尿滲透壓426 mOsm/kg。24 h尿蛋白：0.42 g。血常規：WBC 14.98×109/L，N 86%，RBC 4.1×1012/L，HB 93 g/L，PLT 521×109/L。生化：UA 675 μmol/L，K 6.61 mmol/L，CRE 592 μmol/L，BUN 34.4 mmol/L，CO2-CP 17.3 mmol/L。肝功：ALB 30.0 g/L，AKP 319 U/L，ALT、AST、球蛋白正常。CRP：118 mg/L，ESR：40 mm/h。PTH：104 pg/ml。血雌激素水平：雌二醇48.8 ng/L，睪酮0.098 μg/L，孕酮1.65 μg/L，泌乳素520.5 Uiu/ml。甲狀腺功能：FT3：2.47 pmol/L，FT4：4.28 pmol/L，TSH、TgAb、TPOAb均正常。皮質醇正常；腎素、血管緊張素、醛固酮正常。風濕性多肽抗體、抗核抗體、免疫球蛋白、抗O、RF均正常。免疫固定電泳示λ輕鏈陽性。血清蛋白電泳可見M蛋白（λ輕鏈3.2 g/L）。肌電圖：周圍神經病變，神經傳導阻滯，軸索與脫髓鞘損害并存。脊柱X線：提示骨質硬化。骨穿：未見漿細胞。行腎活檢術，病理結果：腎穿刺組織見25個小球，2個缺血性硬化，其余腎小球系膜細胞輕度增生，內皮細胞彌漫增生，基底膜不規則增厚，局灶節段性假雙軌形成。腎小管上皮細胞顆粒變性，多灶狀刷狀緣脫落，管腔擴張，部分可見蛋白管型，灶狀萎縮。腎間質灶狀淋巴和單核細胞浸潤和纖維化，小動脈管壁增厚，內皮細胞增生、腫脹、管腔狹窄。免疫熒光（酶標）檢查：IgG、IgA、IgM、c3、C4、C1q、FRA、HBsAg、HBcAg均未見沉積。診斷：腎小球毛細血管內皮病伴急性腎小管損傷（北大醫院鄒萬忠教授會診報）。診斷：POEMS綜合征相關腎損害，Ⅳ型腎小管酸中毒，高鉀血癥。予地塞米松30 mg靜脈滴注1次/d，3 d后改為甲潑尼龍40 mg靜脈滴注1次/d，環磷酰胺0.6靜脈滴注連續2 d；沙利度胺片100 mg口服1次/d，硫唑嘌呤100 mg、1次/d及降鉀、降氮、糾酸、利尿、活血、降尿酸、營養神經等對癥治療。據血鉀、容量負荷情況不規律血液透析，約1次/周。患者尿量逐漸上升至1500 ml并維持，血鉀降至正常（4.4 mmol/ L），血肌酐降至320 μmol/L左右（均為透前）。顏面、下肢浮腫明顯消退。后甲潑尼龍48 mg口服1次/d維持治療，但患者持續高容量負荷，維持血液透析1次/周，激素逐漸減量，病情較穩定。2014年12月患者出現夜間低血糖昏迷后死亡。最終診斷：POEMS綜合征相關腎損害，Ⅳ型腎小管酸中毒，高鉀血癥。見圖1。

POEMS綜合征是一組以多發性周圍神經病和單克隆漿細胞增生為主要表現的臨床癥候群。POEMS綜合征目前尚無統一的診斷標準。國內診斷標準（1998）：（1）多發性周圍神經病。四肢漸進性遲緩性癱瘓，對稱性進行性感覺障礙（呈手襪套樣感覺減退或痛覺過敏）。（2）臟器增大。以肝、脾和淋巴結增大多見。（3）內分泌障礙。勃起功能障礙、閉經、糖尿病、甲狀腺功能減低。（4）M蛋白血癥。多為IgG，輕鏈。（5）皮膚改變。色素沉著、皮膚增厚、多毛。（6）水腫、胸腔積液、腹腔積液。（7）視盤水腫，腦脊液蛋白細胞分離現象、低熱、多汗。典型病例具備前5項即可診斷。不典型病例必須具有（1）和（4），再加上（2）、（3）、（5）項中的任一項也可以診斷。（6）、（7）項作為診斷參考。但有報道POEMS綜合征患者M-蛋白檢出率僅為11%～13%［1］，Ji等［2］總結14例POEMS綜合征相關腎損害患者M蛋白陽性率為76%，李世軍等［3］報道12例POEMS綜合征相關腎損傷患者單克隆漿細胞增生，血清M蛋白陽性率為75%。因此M-蛋白陰性不能作為POEMS綜合征的排除標準。也有人認為5項主要表現均符合者為完全型POEMS綜合征，具備3項以上者為不完全型POEMS綜合征［4］。

關于POEMS綜合征相關腎損害，文獻觀點不同。POEMS綜合征相關性腎病最常見的臨床表現為輕一中度蛋白尿、水腫、輕度高血壓、鏡下血尿、管型尿；急、慢性腎功能衰竭；少數患者可表現為Ⅳ型腎小管酸中毒、高鉀血癥［5-8］。腎臟病理改變有膜增生性腎小球腎炎樣（MPGN-1ike）病變［5］、微血管病變和系膜溶解性病變。其發病機制尚不明確，主要有以下觀點：（1）單克隆免疫球蛋白成分沉積毛細血管內皮下、小管及系膜區；（2）腎臟微血管病變及內皮損傷；（3）細胞因子如IL-6和生長因子如VEGF的作用。該患者病理表現具備POEMS相關腎損害典型特征，并符合上述診斷標準中4項，故診斷POEMS綜合征相關腎損害明確。但本例患者臨床表現為急性腎衰竭、少尿、Ⅳ型腎小管酸中毒、高鉀血癥，且血肌酐＞6.69 mg/dl，臨床較為罕見。

POEMS綜合征的治療以綜合治療為主，主要包括化療及自體干細胞移植。對于POEMS綜合征相關性腎病目前主要傾向于激素治療。可單用激素，也可聯用其他免疫抑制劑或細胞毒藥［9］；單用其他免疫抑制劑或細胞毒藥療效差。必要時行血液透析和血漿置換。對全身水腫者使用利尿劑和輸注白蛋白無效。該例患者給予間斷血液透析加激素及環磷酰胺沖擊及沙利度胺治療，血鉀及血小板降至正常，血肌酐水平明顯下降，遠期療效有待于進一步觀察。

該患者輾轉5個月求病歷程體現了該病在基層醫院易漏診、誤診的特點。該病例診斷難點表現為：（1）該病例以漸進性急性腎損傷為首發癥狀，同時伴高鉀血癥、腎小管酸中毒；（2）病程中患者應用中藥及多種藥物治療，易與藥物所致急性腎損傷混淆；（3）患者病程中出現周圍神經病變，易與慢性腎臟疾病所致周圍神經病變混淆；（4）該疾病臨床較為少見，且診治過程中未能將復雜的多系統損傷綜合考慮，尋找病源。目前疑難病例日益增多，對于存在多系統損害的腎功能衰竭患者，尤其是急性腎損傷患者，要盡早完善病理學檢查，且針對多系統累及的特點逐一檢查，并且深入探索是否能以“一源論”解釋所有病變，追蹤診斷線索，以期及早明確診斷及治療。

圖1 腎穿刺病理圖示

［1］陳蘇萍，馬新音．POEMS綜合征的研究狀況［J］．齊魯醫學雜志，2003，18（2）：2.

［2］Ji ZF，Zhang DY，Weng SQ，et al.POEMS Syndrome：A Report of 14 Cases and Review of the Literature［J］.ISRN Gastroenterol，2012，24（1）：584.

［3］李世軍，陳惠萍，涂遠茂，等.POEMS綜合征相關腎損害臨床及病理特征［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2012，21（5）：429-434.

［4］王麗，文營，李輝，等．POEMs綜合征一例報告［J］．臨床誤診誤治，2008，21（6）：97.

［5］Hiqashi AY，Noqaki F，Kato I，et al.Serial renal biopsy findings in a case of POEMS syndrome with recurrent acute renal failure［J］.Clin Exp Nephrol，2012，16（1）：173-179.

［6］Sugimoto T，Ito J，Takeda N．A case of Castleman's disease complicated with nephrotic syndrome due to glomerulopathy mimicking membranoproliferative glomerulonephritis［J］．Am J Med Sci，2008，335（6）：495-498.

［7］Sanada S，Ookawara S，Karube H，et al.Marked recovery of severe renal lesions in POEMS syndrome with high-dose melphalan therapy supported by autologous blood stem cell transplantation［J］.Am J Kidney Dis，2006，47（4）：672-679.

［8］Dispenzieri A.POEMS syndrome：Update on diagnosis，riskstratification，and management［J］.Am J Hematol，2012，87（8）：804-814.

［9］Li J，Zhang W，Jiao L，et al.Combination of melphalan and dexamethasone for patients with newly diagnosed POEMS syndrome［J］.Blood，2011，117（24）：6445-6649.

［2016－12－06收稿，2017－01－11修回］［本文編輯：吳蓉］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.044

200433上海，中國人民解放軍第二軍醫大學海醫系海醫一隊（周國強）