老年重癥肺炎膿毒癥連續性腎臟替代治療的效果評價

蔡婷婷，江其影，薛秋平，陳矛，黃櫻菲

老年重癥肺炎膿毒癥連續性腎臟替代治療的效果評價

蔡婷婷，江其影，薛秋平，陳矛，黃櫻菲

CRRT；膿毒癥，炎癥因子；重癥肺炎

肺部感染相關的重癥膿毒癥是當前重癥監護病房（ICU）內的主要死亡原因之一，患者年老且病情復雜，并發癥多，易誘發多器官功能障礙所致死亡。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）近年用于膿毒癥合并腎功能衰竭，能有效清除炎癥因子維持機體內環境穩定，顯著改善患者的臨床癥狀。

1 資料與方法

1．1一般資料收集陽江市第一人民醫院2013年1月—2016年6月入住ICU的嚴重肺部感染合并膿毒癥患者132例。包括男79例，女53例；年齡60～90歲，平均（76.1±10.7）歲。其中CRRT治療組98例，男56例，女42例，年齡（70.8±12.5）歲；常規藥物治療組（對照組）34例，男21例，女13例，年齡（78.2±8.3）歲。研究經陽江市第一人民醫院倫理委員會同意，是否行CRRT治療均充分告知患方，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 入選及排除標準入選標準：（1）患者年齡＞60歲，＜90歲；（2）膿毒癥符合ACCP／SCCM的診斷標準；（3）肺部感染有明確CT及X線檢查依據；（4）PCT＞0.5 μg／L；（5）血細菌培養及氣管支氣管分泌物培養為革蘭陽性或陰性菌感染。排除標準：（1）患者年齡＜60歲或＞90歲；（2）非革蘭陽性或陰性菌感染的其他膿毒癥患者；（3）非肺部感染為主因的膿毒血癥患者；（4）PCT＜0.5 μg／L。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床和生化指標CRRT治療組患者均行深靜脈置管，股靜脈臨時管89例，頸內靜脈臨時管9例。采用Baxter公司M25型床旁CRRT機，治療時間6～24 h/d，治療模式CVVH，碳酸鹽置換液總量25～72 L，抗凝劑根據患者有無出血及出凝血時間、血小板選擇無肝素透析、阿加曲班或那屈肝素。對照組給予常規對癥支持治療。記錄治療前、后的臨床指標：收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、尿量；生化指標：血紅蛋白（Hb）、白細胞計數（WBC）、血小板計數（PLT）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、pH值。

1．3．2檢測指標采集診斷明確后第1、3、7天清晨血清樣本送檢TNF-α、IL-1、IL-6，超敏c反應蛋白（hsCRP）、血清降鈣素原（PCT）炎癥因子。

1．4統計學分析采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料用x±s表示，計數資料用百分數表示，用單因素方差分析，兩獨立樣本計量t檢驗，計數資料χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1膿毒癥患者一般情況比較CRRT組與對照組在年齡、性別、ApacheⅡ評分、致病菌方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般情況比較

2.2 治療7 d后兩組生命體征及生化指標比較

治療7 d后，CRRT組患者生命體征均明顯改善。CRRT組和對照組比較，收縮壓（128.54±23.16 vs 97.35±27.31）mmHg（P＜0.05）；舒張壓（67.24±10.78 vs 61.52±8.37）mmHg；平均動脈壓（73.14±18.28 vs 60.73±10.12）mmHg（P＜0.05）；尿量（0.54±0.12 vs 0.37±0.06）ml/kg·h（P＜0.05）。生化指標也有好轉趨向：血紅蛋白（106.24±21.76 vs 87.41±23.15）g/L（P＜0.05）、白細胞計數（9.75±3.26 vs 15.13±7.57）（P＜0. 05）、血小板計數（167.04±57.38 vs 86.73±24.10）（P＜0.05）、尿素氮（7.74±1.08 vs 15.17±4.25）mmol/L（P＜0.05）、血肌酐（93.57±32.15 vs 276.71±89.32）μmol/L（P＜0.05）。

2.3 兩組各時段的炎性介質hsCRP、TNF-α、IL-1、IL-6、PCT比較結果見表2。

表2 兩組患者治療前后炎性因子水平變化比較

3 討論

膿毒癥是ICU患者死亡的主要原因，其發病率大約是0.3%，病死率約為25%，如并發感染性休克的患者的病死率可高達80%。肺部感染是老年患者膿毒癥發生的最常見原因之一。臨床常見疾病有慢性阻塞性肺疾病（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）、吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distres syndrome，ARDS）、院內獲得性肺炎等，多合并呼吸循環衰竭、腎功能障礙、糖尿病、心功能不全等基礎疾病，病情復雜，治療困難，病死率高。近年來，CRRT以其既能在調節體液電解質平衡保持心血管功能的穩定的同時，還可清除各種代謝產物、毒素、各種中分子炎癥介質等優勢，已在多種危重疾病的救治中已經發揮其獨特的作用，尤其在膿毒血癥并發急性腎衰竭危重癥患者搶救方面的臨床療效已日益被肯定［1，2］。但在臨床膿毒癥治療中仍存在許多爭議。有研究認為早期進行CRRT治療可減少膿毒癥伴急性腎損傷（AKI）的病死率［3］。該文對98例肺部感染為主因的膿毒血癥進行為期7 d的CRRT治療結果表明，選擇早期積極行CRRT治療，患者病情改善明顯，患者心肺功能均可以得到較好保護，CRRT組患者經7 d治療后生命體征及生化指標均明顯好于對照組，患者脫機與恢復意識均較對照組早，差異具有統計學意義（P＞0.05）。臨床治療膿毒癥應把握時機盡早干預的做法值得肯定，它不僅有利于改善患者的生存狀態，而且也有利于改善預后。

膿毒癥早期以致炎因子增加為主要免疫學特征，細菌感染是主要誘因，革蘭氏陰性桿菌是膿毒血癥最常見的致病菌，也是院內肺部感染的主要原因之一［4］。其細菌內膜的脂多糖與相應的CD14受體結合后，可產生大量的炎癥介質，是膿毒癥產生致死性生物學效應的主要機制和中毒性休克最重要的啟動因子。如何阻斷或清除這些有害的炎癥介質來治療疾病是目前臨床研究的重要課題。膿毒癥主要致炎因子包括：TNF-α、IL-1、IL-6、PCT等。膿毒癥的治療，目前研究認為，通過清除炎癥因子能從炎癥啟動初始層面抑制機體的炎癥反應，減輕器官損害，從而改善患者的臨床癥狀。由于CRRT血流動力學平穩，清除中分子炎癥介質效果好，可以保證足夠的液體清除等因素，在膿毒癥并發急性腎衰竭危重癥患者搶救中，具有其獨特的優勢。筆者所在醫院使用CRRT對肺部感染為主因的膿毒癥患者進行治療，治療3 d與7 d后TNF-α、IL-1、IL-6、PCT等炎癥因子與對照組比較顯著下降，患者癥狀改善更明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）；提示早期行CRRT治療可通過調控炎癥反應而阻斷其發展，通過清除循環中的炎癥介質，改善肺毛細血管的通透性和氧合功能，從而有效地減輕膿毒癥對機體器官功能的影響，改善其預后；同時動態監測血清PCT，有助于研究其在膿毒癥中臨床價值［5］。

［1］唐麗群，蘇磊.CRRT在膿毒癥治療中的應用［J］.中華急診醫學雜志，2011，20（8）：894-895.

［2］戴甜，曹書華，楊曉龍，等.連續性腎臟替代治療與間歇性血液透析對膿毒癥急性腎損傷的臨床療效比較［J］.中華危重病急救醫學，2016，28（3）：277-280

［3］陳敏華，孫仁華，李茜，等.膿毒癥伴急性腎損傷患者連續性腎臟替代治療時機的探討［J］.中華危重癥醫學雜志：電子版，2016，9（3）：149-153.

［4］左滿花，唐俊.連續性腎臟替代治療患者并發醫院獲得性肺炎的臨床特征及相關因素分析［J］.中國急救醫學，2015（10）：888-891.

［5］胡可，劉文恩，粱湘輝.降鈣素原在細菌感染中臨床應用的研究［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（1）：30-33.

［2016-11-13收稿，2016-12-11修回］［本文編輯：董冰媛］

R459.5：R563.1

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.016

529500廣東陽江，陽江市人民醫院重癥醫學科（蔡婷婷，江其影，薛秋平，陳矛，黃櫻菲）