地佐辛輔助骶管阻滯在兒童尿道下裂手術中的臨床應用

謝越濤

地佐辛輔助骶管阻滯在兒童尿道下裂手術中的臨床應用

謝越濤

地佐辛；骶管阻滯；兒童；尿道下裂

尿道下裂是兒童泌尿外科常見疾病，通常需要手術治療，因兒童的骶管體表標志清楚、操作簡單，能達到較好的鎮痛和滿意的肌松效果，骶管麻醉為首選麻醉方法［1］。但是清醒狀態下兒童很難主動配合，因此需要給予適量的麻醉輔助藥［2，3］。地佐辛最近幾年已有相當的研究用于小兒麻醉，甚至用于6歲以下發紺型復雜先心病心導管檢查造影術［4］，在劑量為0.05～0.10 mg/kg，未見明顯不良反應［5］。然而在尿道下裂這種手術時間長、操作精細及刺激性強的手術中，地佐辛較少應用，筆者為此觀察地佐辛輔助骶管阻滯在兒童尿道下裂手術中的臨床應用效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2014年3月—2016年3月筆者所在醫院擇期行尿道下裂修補術ASAⅠ～Ⅱ級的男性患者54例，年齡1～5歲，體重（16.4±5.5）kg隨機分為地佐辛組（D組，n=27）和丙泊酚（B組，n= 27）。兩組患者術前常規檢查結果正常，一般情況包括年齡、體重等，差異無統計學意義。所有手術經過醫學倫理委員會批準和簽訂知情同意書。

1.2 方法所有患者術前常規禁食8 h，禁飲4 h，術前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg，所有患者入室三方核查后（t0），常規監測呼吸頻率RR、心率HR、平均動脈壓MAP、血氧飽和度SpO2及心電圖ECG。靜脈麻醉給予丙泊酚2 mg/kg+咪達唑侖0.1 mg/kg，然后吸入七氟烷，行骶管麻醉（2%～3%羅哌卡因1 ml/kg），之后停吸七氟烷，待確認骶管阻滯有效后，外科消毒時，D組給予地佐辛0.1 mg/ kg（揚子江藥業集團，批號：H20080329），B組給予丙泊酚2 mg/kg（廣東嘉博制藥有限公司，批號：H20133248），術中根據情況追加丙泊酚1～2 mg/kg或者芬太尼1～3 μg/kg。圍術期記錄入室（t0）、消毒時（t1）、勾陰莖頭（t2）、切皮（t3）、切尿道板（t4）、手術結束（t5）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP），以及手術時長，Ramsay鎮靜評分、術中發生體動、嗆咳等情況。手術結束后記錄患者蘇醒時（T0）、蘇醒后10 min（T1）、蘇醒后20 min（T2）HR，MAP和疼痛評分（CHEOPS評分），進行統計分析。

1．3觀察指標（1）麻醉效果以Ramsay鎮靜評分標準評估：1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對指令反應敏捷；4分，淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5分，入睡，對呼叫反應遲鈍；6分，深睡，對呼叫無反應。2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。（2）比較2組術中體動、嗆咳、喉痙攣等不良反應發生情況。（3）鎮痛效果的客觀評分采用加拿大東安大略兒童醫院疼痛評分（CHEOPS），內容從哭鬧（1～3分）、面部表情（0～2分）、與疼痛有關的言語表達（0～2分）、體位情況（1～2分）、觸摸傷口表現（1～2分）到腿部的活動情況（1～2分）共6個方面對患者疼痛程度進行評估，分值4～13分，得分6分以上被認為存在疼痛。

1．4統計學處理應用SPSS 20.0統計軟件進行分析處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，CHEOPS評分采用重復測量的方差分析。P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Ramsay鎮靜評分、術中不良反應發生情況

術中根據Ramsay鎮靜評分D組鎮靜適合率高于B組（P＜0.05）。D組術中出現體動、嗆咳等不良反應，需要追加麻醉藥的發生例數少于B組（P＜0.05）。見表1。

表1 Ramsay鎮靜評分、術中不良反應發生情況

2.2 兩組患者血流動力學指標比較兩組患者血流動力學指標比較，術前和術后t0、t5兩組患者的SBP、DBP、HR比較，P＞0.05，而D組術中t2、t3、t4的SBP、DBP波動幅度低于B組，HR低于B組，術中、術后血流動力學波動幅度較小，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較（x±s）

2.3 患者（T0）、（T1）、（T2）組血壓、心率、CHEOPS評分比較在無術后鎮痛的情況下，患者蘇醒后D組比B組血壓、心率波動更小、更平穩，CHEOPS評分D組低于B照組（P＜0.05）。見表3。

表3 患者（T0）、（T1）、（T2）組血壓、心率、CHEOPS評分比較

3 討論

兒童尿道下裂手術時間長、操作精細及刺激性強，在骶管阻滯麻醉下常需要靜脈復合用藥，況且在骶管阻滯不全時會導致體內釋放腎上腺素、皮質醇和一些炎癥因子影響患者術后恢復［7］，所以給予適量的鎮靜、鎮痛藥物讓患者平穩接受手術，減少手術應激十分必要。臨床上常用靜脈復合用藥包括丙泊酚、咪達唑侖等。鎮靜過淺或鎮靜時間過短，患者頻繁體動甚至嗆咳、喉痙攣等，不能滿足手術，需要多次加藥，鎮靜過度又容易抑制呼吸，出現肌僵、心率、血氧下降等不良反應。地佐辛是阿片受體混合激動—拮抗劑，主要對κ受體產生激動作用，而對μ受體有部分激動作用，但不產生典型的μ受體依賴，兼備阿片類激動劑和拮抗劑的藥物［8，9］，起效時間和作用持續時間與嗎啡相仿，靜脈注射15 min內生效，嗎啡（morphine）一次給藥，鎮痛作用可持續4～6 h。尿道下裂手術時長2～3 h，地佐辛藥效完全可以持續整個手術過程。此研究地佐辛組一次注射0.1 mg/kg后，整個手術血流動力學平穩，Ramsay鎮靜滿意度良好，術中很少需要重復加藥，術中不良反應較低；而B組由于丙泊酚起效快，持續時間短，所以術中心率血壓波動大，術中鎮靜適合率不好掌控，需要多次追加丙泊酚才能完成長時間手術，但術中追加丙泊酚時，由于患者此時鎮靜偏淺，易產生注射痛，推注丙泊酚時患者往往會一過性的強烈體動甚至哭鬧，從而造成血流動力學波動劇烈，影響手術的進程，對尿道下裂這種精細手術效果也產生影響。在術后蘇醒期，無術后鎮痛的條件下，隨著骶管效果的失效，患者痛覺逐漸恢復，而地佐辛組由于地佐辛兼備阿片類激動劑的鎮痛作用，能很好的延緩痛覺恢復，甚至達到術后鎮痛作用，術后蘇醒也平穩。

綜上所述，該研究結果證明，地佐辛用于尿道下裂這種手術時間長、操作精細及刺激性強的手術具有獨特的優勢，能進一步完善骶管鎮痛效果，使血流動力學平穩，不良反應少，有助于患者術后平穩蘇醒和術后恢復。

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［6］Hoffman GM，Nowakowski R，Troshynski TJ，et al.Risk reduction in pediatric procedural sedation by application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists process model［J］.Pediatrics，2002，109（2）：236-243.

［7］Gyanesh P，Haldar R，Srivastava D，et al.Comparison between intranasal dexmedetomidine and intranasal ketamine as premedication for procedural sedation in children undergoing MRI：a double-blind，randomized，placebo-controlled trial［J］.J Anesth，2014，28（1）：12-18.

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［2016－10－14收稿，2016－11－11修回］［本文編輯：王茜］

R614：R726

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.019

518000廣東深圳，深圳市兒童醫院麻醉科（謝越濤）