白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術致角膜后彈力層脫離1例

朱錦蘭，滕玉明

個案短篇

白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術致角膜后彈力層脫離1例

朱錦蘭，滕玉明

白內障超聲乳化術；人工晶狀體；角膜后彈力層脫離

患者，男，75歲，因“右眼白內障術后視物不清15 d”入院。患者于15 d前因右眼白內障行白內障手術，術后仍視物不清，術后第二天復查后彈力層脫離，給予前房注氣術，術后眼壓升高給予甘露醇等藥物治療，治療15 d后仍無明顯好轉，為求進一步診治來筆者所在醫院就診，門診以“右眼白內障術后后彈力層脫離”為診斷收住筆者所在科。查體：（1）視力。右眼眼前指數/10 cm，左眼0.5（不能矯正）。右眼球結膜輕度充血，角膜中央區及周邊偏顳上方內皮皺褶，上皮輕度水腫，呈灰白色，隱約可見上方后彈力層反折貼覆達角膜瞳孔下緣，鼻側角膜可見約3 mm×2 mm大小白斑，鞏膜無黃染，房閃（-），前房深淺適中，虹膜無色素脫失，瞳孔圓，對光反射遲鈍，人工晶狀體在位，余窺視不清。（2）眼壓。右眼12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼17 mmHg。診斷：（1）白內障術后角膜后彈力層脫離（OD）；（2）人工晶狀體眼（OU）；（3）翼狀胬肉切除術后（OD）。治療：在表麻下行右眼角膜后彈力層脫離復位術。術中后彈力層反折貼覆緊密，BSS液分離不開，借用黏彈劑針頭從一側邊緣進入，用黏彈劑分離，下方穿刺口前房注入無菌空氣。術后第1天查體，視力：右眼眼前手動，右眼結膜充血，角膜手術切口對合好，角膜水腫，可見內皮皺褶，后彈力層已平復，前房可見氣泡，KP（-），房閃（-），瞳孔圓，對光反射遲鈍，余窺視不清。術后第2天查體，視力：右眼眼前指數/30 cm，右眼結膜充血，角膜手術切口對合好，角膜仍有水腫，內皮皺褶，后彈力層已平復，前房可見氣泡，KP（-），房閃（-），瞳孔圓，對光反射遲鈍，余窺視不清。術后第3天查體，視力：右眼眼前指數/ 30 cm，右眼結膜充血，角膜手術切口對合好，角膜水腫有所消退，內皮皺褶，前房可見氣泡，KP（-），房閃（-），瞳孔圓，對光反射遲鈍，余窺視不清。術后第6天查體，視力：右眼0.12，右眼眼結膜充血，角膜手術切口對合好，角膜水腫明顯消退，給予出院。術后1個月復查查體，視力：右眼0.1，右眼結膜充血，角膜手術切口對合好，角膜仍有水腫；到上級醫院行右眼前節OCT：角膜后彈力層已復位，基質層水腫，給予氟米龍眼液點眼4次/d，貝復舒眼用凝膠1次/晚，典必殊眼膏1次/d，多維生素片，2個月后再次復查查體，視力：右眼0.2，右眼眼結膜無充血，角膜手術切口對合好，角膜水腫消退；復查前節OCT：角膜后彈力層復位，基質層水腫消退（圖1～3）。

從解剖因素可知，后彈力層是角膜內皮細胞分泌形成的基底膜，與其前面的基質層之間僅疏松地相附著，若遇外力作用，很容易被分離。而手術本身是一種創傷，由于穿刺前房所使用的刀具不銳利或者手術器械反復進入以及器械進入的角度不正確而使其尖端或邊緣接觸角膜層間等，均可撕脫角膜后彈力層［1］。另外，前房注入黏彈劑或是平衡液時針頭的方向過平，黏彈劑或液體可以直接注入后彈力層和實質層之間，導致角膜后彈力層脫離［2］。局限性小范圍脫離可以通過角膜內皮細胞的移行覆蓋并逐漸分泌產生新的后彈力層而痊愈，角膜水腫可隨之自行消退。而較大范圍的脫離則很難通過這種代償機制自愈，角膜基質迅速發生水腫渾濁并增厚，不及時處理可導致角膜內皮失代償［3］。特別是在超聲乳化和抽吸殘余皮質階段，很有可能將撕脫并漂浮的后彈力層誤認為殘留的晶狀體前囊膜，而不斷抽吸，遂造成脫離范圍擴大，甚至部分缺失。所以，在白內障手術的整個操作過程中，只要發現前房中有飄浮的膜狀物，就要仔細辨認是否為角膜后彈力層，確認后，可前房注人黏彈劑，將其復位，以完成手術。較大范圍的、反轉的、伴有缺失的后彈力層脫離都需要手術介人，包括手術縫合、前房內注射氣體或黏彈劑以及角膜內皮功能失代償后的角膜移植等［4］。本例后彈力層脫離反折貼覆半個月，雖然處理未成功，僅局部用點眼藥水治療，拖延時間過長，再次復位難度大，易造成內皮細胞損傷加重，采用黏彈劑及無菌空氣進行復位，依然也得到良好效果，但恢復時間長，此外，前節OCT檢查，對術前診斷以及術后效果評估起到了重要的價值。

圖1 術后第1天，角膜仍有水腫，后彈力層復位

圖2 術后1個月，前節OCT可見角膜水腫

圖3 術后兩個月，前節OCT可見角膜水腫消退

［1］姚克．復雜病例白內障手術學［M］．北京：北京科學技術出版社，2004：193．

［2］史慶成，周衍文.前房注氣術治療白內障術中角膜后彈力層脫離的觀察［J］.中國實用眼科雜志，2013，31（1）：82.

［3］李景珂，孫蘭萍.超聲生物顯微鏡在白內障術后角膜后彈力層脫離診斷中的應用［J］.眼外傷職業眼病雜志，2008，2（2）：132-134.

［4］Ball JL，Stewart O，Taylor R．Comment on：Spontaneous reattachment of extensive Descemet’S membrane detachment followinguneventful phacoemulsification surgery［J］．Eye，2004，18（2）：862．

［2016－11－09收稿，2016－12－10修回］［本文編輯：張鴻瑫］

R776.1

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.012

264200山東威海，海軍404醫院眼科（朱錦蘭，滕玉明）