裸支架置入治療移植腎動脈狹窄的近期療效

李新玲 劉歡 郝珂楠 肖利軍 龐樺進 李思慎 葉耀超 何曉峰

·血管介入·

裸支架置入治療移植腎動脈狹窄的近期療效

李新玲 劉歡 郝珂楠 肖利軍 龐樺進 李思慎 葉耀超 何曉峰

目的： 探討裸支架置入治療移植腎動脈狹窄（TRAS）的近期療效。方法： 回顧性分析2014年4月—2016年6月我科收治的28例TRAS患者的臨床資料，經綜合評估后均行移植腎動脈裸支架置入術。比較支架置入術前和術后7 d的尿量，術前與術后1、3、6個月的收縮壓、舒張壓、降壓藥物用量、血清肌酐水平、腎小球濾過率（eGFR）之間的差異。結果： 28例患者術前及術后7 d尿量相比，差異有統計學意義（P＜0.01）。裸支架置入術后1、3、6個月，患者收縮壓、舒張壓、血清肌酐水平、eGFR與術前相比均有改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。技術成功率100%，術后1、3、6個月支架通暢率分別為100%（28/28）、96.43%（27/28）、100%（28/28）。6個月隨訪臨床成功率為96.43%（27/28），1例裸支架置入術后出現移植物慢性排斥反應；1例于術后3個月出現移植腎動脈再狹窄，經支架內球囊擴張后明顯改善。結論： 裸支架置入治療TRAS是一種安全、有效的方法，且具有較好的近期療效。

移植腎動脈狹窄； 裸支架置入； 近期療效

移植腎動脈狹窄（transplant renal artery stenosis，TRAS）是腎移植術后常見的嚴重并發癥之一，其發生率約在1%～23%之間[1]，且大多發生于腎移植后的前6個月[2-3]。TRAS是導致患者腎移植術后移植腎功能障礙的可逆性因素，其主要表現為快速升高的血清肌酐水平伴或不伴有頑固性高血壓，嚴重者可導致移植腎丟失[4]。目前對于TRAS的治療主要有內科、微創介入及外科手術治療等。介入治療具有微創、患者術后恢復快、療效顯著等特點，被視為治療TRAS的主要方式[3,5]，其中包括單純球囊擴張成形術、支架置入術等，但尚未達成共識。本文總結我科采用裸支架置入治療的28例TRAS患者的臨床資料，分析研究裸支架置入治療TRAS的近期療效。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年6月—2016年6月于我科行裸支架置入術的TRAS患者28例，其中男19例，女9例。年齡21～63歲，平均年齡(39.0±9.5)歲。15例為尸體腎移植，13例為活體腎移植。1例患者移植腎動脈吻合方式為供腎動脈與髂內動脈端端吻合，余均為供腎動脈與髂外動脈端側吻合。TRAS發生時間為腎移植術后3～13個月，中位時間為5個月。28例患者中，1例表現為血壓及血清肌酐水平正常，腎移植術后6個月常規超聲示移植腎動脈狹窄；5例表現為血壓正常，血清肌酐水平升高顯著；余22例術前血壓及血清肌酐水平均有不同程度的升高。

二、方法

1.分型方法：根據DSA影像將TRAS分為以下4種類型[6]：Ⅰ型狹窄:吻合口狹窄；Ⅱ型狹窄:移植腎動脈主干狹窄；Ⅲ型狹窄:移植腎動脈分支狹窄；Ⅳ型狹窄:宿主動脈狹窄，即吻合口近心端骼內外動脈狹窄（圖1）。

2.治療方法：術前給予控制血壓、抑酸護胃、護腎、營養、抗血小板聚集等治療。術中選擇對側股動脈入路，置入5Fr Cobra導管至移植腎側髂外動脈，交換硬導絲后，引入6Fr翻山鞘至同側髂總動脈。行多角度螺旋造影，明確移植腎動脈吻合類型、狹窄部位、狹窄長度及是否有分支血管受累等；置換7Fr翻山鞘，將由5Fr Cobra導管及7Fr導引導管組成的同軸導管系統經導絲引至移植腎動脈開口處，配合Cobra導管通過移植腎動脈主干再次造影明確狹窄部位、狹窄長度及狹窄程度等。經導絲（0.035in或0.014in，1in=2.54 cm）引入合適尺寸的支架，跨越移植腎動脈狹窄段，確認位置良好后釋放支架。若造影示狹窄的移植腎動脈與同側髂外動脈成角為向上銳角時，則選擇狹窄側（即同側）入路釋放支架（圖2）。對于自擴式支架擴張不佳者，可引入球囊導管至支架(球擴式支架)內對支架行節段性擴張，復查造影檢查支架通暢性及是否遺留狹窄的同時需全面觀察移植腎實質顯影情況，特別注意有無急性栓塞及出血情況發生。

術中采用DSA軟件測量移植腎動脈直徑、狹窄長度及狹窄率等（圖2），根據狹窄類型、狹窄率、術者習慣及可用支架的類型選擇合適大小的支架行裸支架置入術。對短段狹窄或移植腎動脈成角較小者，采用球擴支架（Cordis公司，PALMAZ BLUE）；對長段狹窄或移植腎動脈成角較大者，采用自膨式支架（Cordis公司，PRECISE）；術中予肝素化充分抗凝，術后予低分子肝素鈣（0.4 ml/次，皮下注射，每日2次）抗凝治療，其后以阿司匹林（0.1 g/次，口服，每日1次）及氯吡格雷（75 mg/次，口服，每日1次）抗血小板聚集替代治療至少6個月。技術成功定義為裸支架置入后無造影劑外溢及解剖或殘留狹窄<30%。

3. 觀察指標及隨訪：記錄裸支架置入術前及術后7 d的尿量，支架置入術前及術后1、3、6個月的收縮壓、舒張壓、降壓藥物用量、血清肌酐水平、腎小球濾過率（eGFR）變化情況，并常規行彩色多普勒超聲觀察移植腎動脈支架通暢情況。

4. 統計學分析:應用軟件SPSS 20.0進行統計分析。收縮壓、舒張壓、尿量、血肌酐及eGFR等計量資料數據以±s表示，資料之間的比較用t檢驗及方差分析，P <0.05為差異有統計學意義。

圖1 移植腎動脈狹窄分型

結 果

本研究28例患者中Ⅰ型10例，Ⅱ型15例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。共置入裸支架31枚，其中1例使用球擴+自擴式支架，7例自擴式支架，23例球擴式支架。技術成功率為100%。術前狹窄程度50%～93%，平均74.89%，術后無明顯再狹窄，造影提示支架通暢。術后1、3、6個月支架通暢率分別為100%（28/28）、96.43%（27/28）、100%（28/28）。隨訪時間6～32個月，中位時間20.5個月。6個月隨訪臨床成功率為96.43%（27/28），再狹窄率為3.57%（1/28），1例患者裸支架置入術后出現移植物慢性排斥反應，1例患者于術后3個月出現移植腎動脈再狹窄，經支架內球囊擴張后腎功能逐漸恢復，至隨訪結束未再出現狹窄。

所有患者術后7 d的尿量與術前相比，差異有統計學意義（ml:1 735.71±380.51 vs. 2 048.21±324.75 , t=7.241, P＜0.01）。裸支架置入治療后1、3、6個月，收縮壓和舒張壓水平逐漸下降至正常值范圍，與術前相比差異具有統計學意義（P＜0.05），其中2例患者術后降壓藥物用量較術前增加，考慮為心源性原因。裸支架置入治療后1、3、6個月，患者血肌酐水平逐步降低，eGFR逐步增高，均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 TRAS 患者裸支架置入術前后臨床指標比較（n=28,±s）

表1 TRAS 患者裸支架置入術前后臨床指標比較（n=28,±s）

注：a為與術前比較，b為與術后1個月比較，c為與術后3個月比較，差異有統計學意義；eGFR為腎小球濾過率，TRAS為移植腎動脈狹窄

eGFR（ml/min·1.73m2）術前 152.46±16.14 87.36±11.99 246.57±199.34 39.81±16.86術后1個月 135.14±11.40a82.82±8.23a 154.43±59.10a 60.21±21.87a術后3個月 131.00±9.21a 82.07±6.57a138.71±57.10ab 66.83±19.85ab術后6個月 130.10±6.55a 78.00±6.61a 130.43±61.40abc 73.58±24.09abcF值 23.299 5.515 6.407 13.729 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05時間 收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）血肌酐（μmol/L）

討 論

TRAS一般發生在腎移植術后3個月至2年之間，大多數發生于腎移植術后的前6個月[2-3]。本研究中腎移植術后發生TRAS的中位時間為5個月，與既往文獻報道基本相符。腎移植術后發生TRAS主要有以下原因：早期出現的狹窄可能主要與手術操作對血管的損傷、手術部位縫合不良、再灌注時產生的內膜損傷及移植腎動脈比靜脈長時導致的動脈扭結有關[7]；中晚期出現的狹窄可能主要與吻合部位動脈粥樣硬化、免疫介導的血管損傷、內膜增生及巨細胞病毒感染等有關[4,7-8]。此外，TRAS的發生還可能與移植腎受體年齡有關[9-10]，本研究28例患者平均年齡為（39.0±9.5）歲，96.43%（27/28）的患者為端側吻合，75%（21/28）的患者在腎移植術后早期發生TRAS，可能與手術操作或供腎動脈比靜脈長時行端側吻合造成動脈的扭曲成角, 引起血流動力學的改變和繼發的血管內膜損傷有關。

移植腎動脈的診斷，包括彩色多普勒超聲、CTA、MRA及DSA[11]。文獻報道最常用的篩選方法是彩色多普勒超聲，而DSA是確診TRAS的金標準[3,12]。本研究28例患者腎移植術后均常規定期復查移植腎動脈彩超，對發現或疑似TRAS的患者行移植腎動脈造影確診，造影示狹窄程度達60%以上或在50%～60%之間但伴有嚴重臨床癥狀者，行裸支架置入術。所有患者均獲隨訪至少6個月。若隨訪期間患者腎功能改善不明顯，行移植腎動脈造影示存在大于50%的殘留狹窄，則再狹窄診斷明確。術后3個月隨訪時的通暢率為96.43%，術后1、6個月隨訪的通暢率為100%。

目前治療移植腎動脈狹窄的方法主要有3種：內科治療、外科手術治療及血管腔內治療。內科藥物治療旨在穩定血壓，改善腎功能，調節患者基礎疾病，為后續治療做準備。外科手術一般作為血管腔內治療不成功或具有復雜狹窄患者的補救治療措施[13]。血管腔內治療旨在擴大移植腎動脈管腔，降低狹窄程度及恢復移植腎血流灌注。單純的經皮腔內血管成形術（PTA）可有效增加移植腎動脈的血流灌注，但再狹窄發生率較高，約為16%～62%；PTA聯合裸支架置入的再狹窄發生率較低，約為5.5%～20%[14,15]。Ngo等[11]的Meta分析結果顯示血管腔內治療的總技術成功率約為93.7%，臨床成功率約為65.5%～94%。本研究中，28例患者均行裸支架置入術，共置入支架31枚，技術成功率為100%，再狹窄率為3.57%，1例于裸支架置入術后3個月出現再狹窄，經支架內球囊擴張后腎功能逐漸恢復并至隨訪結束未再出現狹窄。27例患者在6個月隨訪中獲得臨床成功，1例患者于裸支架置入術后3個月出現慢性移植物排斥反應導致移植腎功能減退。余患者隨訪過程中未出現手術相關并發癥及移植腎丟失。

本研究中吻合口及腎動脈主干狹窄較常見，占總數的89.29%（25/28）；Ⅰ型中，2例患者主、副腎動脈均狹窄，僅主腎動脈行裸支架置入術；Ⅱ型中，1例主、副腎動脈均狹窄并均行裸支架置入術；Ⅲ型中，1例主腎動脈主干及分支、副腎動脈主干均狹窄，僅主腎動脈行裸支架置入術；Ⅳ型1例，造影示供腎動脈、髂外動脈及兩者吻合口處均狹窄，髂外動脈與供腎動脈均行裸支架置入，供腎動脈支架穿過髂外動脈支架網眼，兩支架呈T型放置。金屬支架具有良好的徑向支撐力，可有效擴大狹窄段移植腎動脈管腔，進而增加腎動脈血流灌注，改善腎功能。目前應用于TRAS治療的支架主要有球擴式支架及自擴式支架，兩者均為金屬裸支架但徑向支撐力及順應性不同。球擴式支架徑向支撐力良好且定位準確，釋放過程中無支架縮短及延長現象，適用于狹窄段走形較直和短段狹窄者；而自擴式支架徑向支撐力較球擴式支架稍差，但具有良好的順應性，適用于狹窄段成角較大者，從而更能適應狹窄段移植腎動脈的解剖學形態。目前裸支架置入是治療TRAS的有效治療方式[3,5]。有學者認為裸支架置入術治療TRAS對血清肌酐水平的影響是顯著的，對于術后血壓的改善并不理想[16]。本研究28例患者除外1例發生移植腎慢性排斥反應外，術后1、3、6個月的血清肌酐、eGFR、收縮壓、舒張壓與術前相比均有明顯改善，術后7天的尿量高于術前，提示支架植入后對腎功能的維持及保護是持續性的，還可能與部分患者術前沒有急性高血壓癥狀及隨時調整降壓藥物用量有關。

裸支架置入治療TRAS是一種安全、有效的方法，近期療效可觀，遠期療效有待進一步隨訪觀察研究。

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Short-term eff cacy of bare stent placement in the treatment of transplant renal artery stenosis

Li Xinling, Liu Huan, Hao Kenan, Xiao Lijun, Pang Huajin, Li Sishen, Y e Yaochao, He Xiaofeng.
Department of Interventional Radiology, Southern Medical University, Nanfang Hospital, Guangzhou 510515, China Corresponding author: He Xiaofeng, Email：ozonetherapy@126.com

Objective： To explore the short-term efficacy of bare stent placement in the treatment of transplant renal artery stenosis (TRAS). Methods： Clinical data of 28 patients with TRAS who were treated in our department between April 2014 and June 2016 were retrospectively analyzed. All patients underwent transplant renal artery bare stent placement after a comprehensive evaluation. The urine volumes before and 7 days after the intervention, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, antihypertensive drug dosage, and serum creatinine levels and eGFR before and 1, 3, 6 months after the intervention were compared and analyzed. Results： There were signif i cant differences (P <0.01) between the preoperative urine volume and 7 days after intervention. The systolic blood pressure, diastolic blood pressure, serum creatinine levels and eGFR were improved compared to those before the intervention, and the differences were statistically signif i cant (P <0.05). Technical success rate was 100%. Stent patency rates at 1, 3, 6 months after the intervention were 100%, 96.43%, 100%, respectively. Clinical success rate was 96.43% at 6 month, and the chronic rejection of the graft was found in 1 case of bare stent placement. 1 case occurred transplant renal artery restenosis 3 months later, which was signif i cantly improved after balloon expansion. Conclusion： Bare stent placement is a safe and effective strategy in the treatment of TRAS with satisf i ed short-term eff i cacy.

Transplant renal artery stenosis；Bare stent placement；Short-term eff i cacy

2017-02-10）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.004

510515 廣州，南方醫科大學南方醫院介入科

何曉峰，Email：ozonetherapy@126.com

李新玲，劉歡，郝珂楠，等. 裸支架置入治療移植腎動脈狹窄的近期療效[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017,5（2）：74-78.