C臂錐體束CT技術在前列腺動脈栓塞術中的應用價值

王福安 黃文諾 呂朋華 孫陵 王書祥 徐川 李貴玲

C臂錐體束CT技術在前列腺動脈栓塞術中的應用價值

王福安1黃文諾1呂朋華1孫陵1王書祥1徐川1李貴玲2

目的： 初步評價C臂錐體束CT（Cone Beam CT，CBCT）技術在前列腺動脈栓塞術（PAE）治療前列腺增生中的臨床應用價值。方法： 回顧性分析2015年6月—2016年12月在我院進行前列腺動脈栓塞治療的12例前列腺增生患者的臨床資料，所有患者在進行前列腺動脈插管造影時均進行CBCT檢查，以明確前列腺動脈的正確插管位置，預防非靶器官的誤栓。經CBCT證實后，在透視下用100～300 μm直徑的聚乙烯醇（PVA）顆粒栓塞前列腺動脈，術后觀察患者血尿癥狀、排尿困難的改善情況及是否出現并發癥。結果： 所有患者在DSA下超選擇插管后均行CBCT檢查并證實為前列腺動脈再行栓塞治療。10例（83.3%）患者完成雙側前列腺動脈栓塞，2例（16.7%）患者因血管扭曲插管困難行單側前列腺動脈栓塞。8例患者術后1～2周內成功拔除尿管，在1個月隨訪時排尿保持通暢，有效率67.7%（8/12）。3例合并血尿癥狀的患者術后出血即停止，1個月隨訪未出現血尿癥狀，止血有效率100%。所有患者均未出現因膀胱、直腸、陰莖等鄰近器官供血動脈栓塞導致的缺血壞死等嚴重并發癥。結論： CBCT在動脈栓塞治療前列腺增生疾病中有著重要作用，是保證前列腺動脈充分栓塞和避免誤栓的重要影像學監測手段。

前列腺增生； 血尿； C臂錐體束計算機體層攝影術； 栓塞； 前列腺動脈； 聚乙烯醇

前列腺動脈栓塞（prostatic artery embolization，PAE）治療良性前列腺增生（BPH）導致的下尿道癥狀具有創傷小、效果好、并發癥少的優點，現已逐漸廣泛應用于臨床，尤其是對高齡、前列腺巨大的患者具有一定的優勢[1-3]。但前列腺動脈多較細，且扭曲明顯，故前列腺動脈栓塞術操作難度較大，尤其是一些高齡的患者，其血管扭曲程度重，同時可能合并一定的動脈粥樣硬化，且盆腔臟器血管供應較為復雜。單純的數字減影血管造影（DSA）引導下插管造影不易區分具體的臟器血供，使其臨床應用受到一定的限制。隨著儀器的發展，部分DSA儀器具有C臂錐體束CT（Cone Beam computed tomography，CBCT)功能，為前列腺供血動脈的判斷和超選擇插管提供依據，減少了臨近臟器的誤栓風險[4]。我院采用PAE治療BPH，術中采用CBCT技術輔助插管，取得較好的效果，現報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年6月—2016年12月在我院進行PAE治療的BPH患者12例，年齡73～83歲，中位年齡78歲。所有患者均有排尿困難癥狀，其中3例患者合并血尿癥狀，同時行膀胱沖洗。所有患者均服用腎上腺素能受體阻滯劑與5α-還原酶抑制劑超過6個月，效果欠佳。其中9例患者合并高血壓、慢性心功能不全、慢性肺功能不全等不能實施麻醉，2例患者接受阿司匹林、氯吡格雷或華法林等抗凝和（或）抗血小板聚集治療，行經尿道前列腺電切術（TURP）出血風險大，1例患者拒絕行外科手術治療。

二、手術操作方法

患者取仰臥位，所有患者術前留置導尿管。術中采用Seldinger方法穿刺一側股動脈，引入動脈鞘及5F Cobra導管（泰爾茂公司，日本），在導絲引導下插管至對側髂動脈，采用正位及前斜30°，同側斜30°投照影，觀察髂內動脈分支、前列腺動脈走行、前列腺染色等情況。根據造影表現，對前列腺動脈微導管超選擇插管后行DSA及CBCT進行驗證。根據血管的粗細決定造影劑的用量，一般血管較細，多采用1～2 ml/s的注射速度，持續2～3 s，延遲4～6 s，以觀察器官實質期染色。如果動脈造影與前列腺動脈染色不符，則提示該動脈并非是前列腺的供血動脈；如果相符，則提示該動脈參與前列腺供血。確定前列腺供血動脈后，在透視監視下，緩慢注入混合對比劑的聚乙烯醇（polyving akohol，PVA）顆粒（美國COOK公司，微粒直徑100～300 μm）。栓塞至血流速度明顯減慢直至滯留，再次造影證實前列腺動脈閉塞，實質無染色后，撤出微導管，將5F Cobra導管超選擇插入對側髂內動脈后再以相同方法栓塞對側前列腺動脈。2例患者因血管扭曲明顯，采用單側前列腺動脈栓塞。技術成功標準為導管插入前列腺供血動脈內，CBCT證實前列腺腺體染色，栓塞物順利注入；栓塞停止的標準是：血流緩慢、停滯，再次造影見前列腺染色消失。

三、術后處理

術后行水化、抗感染及對癥治療。術后1周拔除尿管，觀察排尿情況，如仍存在排尿困難或血尿明顯，繼續留置導尿管1周后，視具體情況而定（拔除或繼續留置尿管）。同時觀察栓塞后患者尿道及臀部疼痛、感染、發熱等并發癥情況，對合并發熱、疼痛、惡心、嘔吐等栓塞后反應的患者行對癥處理。出院后每月電話隨訪或是門診面訪，了解患者小便困難緩解情況。

結 果

一、手術結果

10例（10/12,83.3%）患者完成雙側PAE，2例患者因血管扭曲明顯，行單側PAE。所有前列腺動脈栓塞患者在行DSA下超選擇插管后均行CBCT檢查證實，明確前列腺動脈正確插管后栓塞。前列腺增生血管造影典型表現為前列腺體積增大，實質期呈較為明顯的對比劑染色，腺體內見異常增多的迂曲細小動脈走行（圖1A、1B）。CBCT明確證實前列腺實質染色，未見膀胱、直腸等器官染色（圖1C、1D）。全部患者均合并不同程度髂總、髂內動脈迂曲硬化、血管壁斑塊形成及管腔狹窄。

二、短期內隨訪結果

8例患者術后1～2周內成功拔除尿管，在1個月隨訪時排尿保持通暢，有效率66.7%（8/12）。4例患者術后拔除尿管后不能自行排尿，延長留置尿管至術后4周，拔除尿管后能自行排尿。3例合并血尿癥狀的患者術后出血即停止，隨訪1個月未出現血尿癥狀。所有患者均未出現因膀胱、直腸、陰莖等鄰近器官供血動脈栓塞導致的缺血壞死等嚴重并發癥。

討 論

近年來，采用前列腺動脈栓塞術治療前列腺增生的報道增多。有研究證實前列腺動脈栓塞能夠顯著緩解前列腺增生藥物治療無效的下尿路癥狀，取得了較好的臨床療效[2,5-10]。但是前列腺動脈的復雜解剖結構是前列腺動脈栓塞技術難度大的主要原因，同時前列腺動脈栓塞要想取得較好的臨床療效，需要采用永久性栓塞劑，目前文獻報道中以采用PVA顆粒為主[1-3]，Wang等[2]認為采用細小到50 μm的PVA顆粒效果更好，但是如果造成前列腺動脈以外動脈的誤栓，可能會導致會陰、膀胱、直腸壞死等嚴重并發癥。已有學者報道過因膀胱動脈誤栓導致的膀胱壁壞死繼而行手術治療的病例[9]。這對前列腺動脈的識別及超選擇插管提出了較高要求。

圖1 典型病例（82歲老年男性，巨大前列腺增生伴排尿困難及血尿癥狀）行前列腺動脈栓塞術

術前的CT血管成像（CTA）有助于分辨前列腺動脈的開口、彎曲程度、動脈壁粥樣硬化情況，但是CTA也有一些弊端，如其發現細小前列腺動脈的敏感性稍差，同時需要至少100 ml的碘造影劑。而在行微導管超選擇插管后行CBCT檢查，可以明確判斷該超選擇插管的動脈是否為前列腺或是直腸、膀胱等鄰近器官的供血動脈[4]。如果CBCT顯示直腸壁或是膀胱壁顯影，則需避免進一步栓塞，從而減少誤栓的情況。如果見到明確的前列腺顯影，則可以放心地進行栓塞。而單一的DSA檢查，則很難完全區分一些微小的動脈分支，從而可能導致栓塞不全，效果不佳，或是異位栓塞，導致嚴重的并發癥。因此CBCT在行前列腺動脈栓塞時顯得尤為重要，不僅可以減少并發癥的發生，而且可以增加術者的自信，提高栓塞效果。CBCT可以通過三維重建的方式，在不同角度進行分析血管的走形，且可以對實質器官直接顯影，從而能夠證實具體的動脈血供[11]。

筆者在行前列腺動脈栓塞時，首先采用5F Cobra導管在髂內動脈造影，初步判斷可能的前列腺供血動脈，然后對其分別進行微導管超選擇插管后行DSA檢查，再次判斷該血管的供應器官，如不能判斷，則根據該血管粗細行造影的同時進行CBCT檢查，經工作站重建后，分別在冠狀面、矢狀面、橫斷面CT圖像上辨別該支血管的供應器官情況，如見直腸壁或是膀胱壁等前列腺以外臟器強化顯影，則避免進一步栓塞，對其他血管進行超選擇插管后，再次進行以上操作。如前列腺強化，則明確該支血管為前列腺動脈，則可在透視下用PVA顆粒對該支血管進行徹底栓塞。因前列腺動脈多且較細小，在栓塞的時候，務必嚴密監視，減少栓塞劑的反流，筆者多采用間隙式注射的方法，即在一次注射少量栓塞劑后停頓一段時間，待栓塞劑進一步向前實質栓塞后，再次注射少量栓塞劑，這樣既可以對前列腺的實質進行充分栓塞，也可以減少栓塞劑的反流。

CBCT的優勢在于在介入造影的過程中直接提供三維的CT圖像，其空間分辨率不及DSA，但對軟組織的分辨率卻很強，最重要的是，實質灌注顯像可以提供CT一樣的軟組織圖像。筆者的經驗是CBCT可以減少前列腺動脈以外動脈的誤栓。但是CBCT仍然有一些不足的地方，如清晰度不足、偽影存在等[12]，但筆者相信隨著經驗和技術的進步，這些不足也會逐漸得到改進。

綜上所述，CBCT在動脈栓塞治療前列腺增生中起到非常重要的作用，其較單純DSA造影圖像可提供更多的信息，提高前列腺動脈栓塞術的安全性，同時在明確前列腺動脈后，術者可以更加放心的進行栓塞，提高栓塞效果，是值得臨床推廣的技術。

1 Zhang G, Wang M, Duan F, et al. Radiological fi ndings of prostatic arterial anatomy for prostatic arterial embolization: preliminary study in 55 chinese patients with benign prostatic hyperplasia[J]. PLoS One, 2015, 10(7):e0132678. doi: 10.1371/journal.pone.0132678.

2 Wang MQ, Guo LP, Zhang GD, et al. Prostatic arterial embolization for the treatment of lower urinary tract symptoms due to large (>80 mL) benign prostatic hyperplasia: results of midterm follow-up from Chinese population[J]. BMC Urol, 2015, 15:33. doi: 10.1186/s12894-015-0026-5.

3 張國棟, 段峰, 袁凱, 等. 前列腺動脈栓塞術治療良性前列腺增生癥的前景與挑戰[J]. 介入放射學雜志, 2014, 23(8):735-738. doi: 10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.021.

4 Bagla S, Rholl KS, Sterling KM, et al. Utility of cone-beam CT imaging in prostatic artery embolization[J]. J Vasc Interv Radiol, 2013, 24(11):1603-1607. doi: 10.1016/j.jvir.2013.06.024.

5 McWilliams JP, Kuo MD, Rose SC, et al. Society of Interventional Radiology position statement: prostate artery embolization for treatment of benign disease of the prostate[J]. J Vasc Interv Radiol, 2014, 25(9):1349-1351. doi: 10.1016/j.jvir.2014.05.005.

6 Gao YA, Huang Y, Zhang R, et al. Benign prostatic hyperplasia: prostatic arterial embolization versus transurethral resection of the prostate--a prospective, randomized, and controlled clinical trial[J]. Radiology, 2014, 270(3):920-928. doi: 10.1148/radiol.13122803.

7 Martins Pisco J. Prostatic arterial embolization[J]. Tech Vasc Interv Radiol, 2012, 15(4):255. doi: 10.1053/j.tvir.2012.09.001.

8 Fernandes L, Rio Tinto H, Pereira J, et al. Prostatic arterial embolization: post-procedural follow-up[J]. Tech Vasc Interv Radiol, 2012, 15(4):294-299. doi: 10.1053/j.tvir.2012.09.008.

9 Pisco JM, Pinheiro LC, Bilhim T, et al. Prostatic arterial embolization to treat benign prostatic hyperplasia[J]. J Vasc Interv Radiol, 2011, 22(1):11-19; quiz 20. doi: 10.1016/j.jvir.2010.09.030.

10 Sun F, Sánchez FM, Crisóstomo V, et al. Benign prostatic hyperplasia: transcatheter arterial embolization as potential treatment--preliminary study in pigs[J]. Radiology, 2008, 246(3):783-789. doi: 10.1148/ radiol.2463070647.

11 徐慧琴，薛楊央，趙學峰，等. 18F-FDG PET-CT診斷前列腺癌復發與轉移的價值[J]. 國際放射醫學核醫學雜志 2011,35(2):81-84. doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2011.02.004.

12 Bagla S, Sterling KM. Pitfalls of cone beam computed tomography in prostate artery embolization[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2014, 37(6):1430-1435. doi: 10.1007/s00270-014-0982-2.

A preliminary study on application value of Cone Beam CT in prostate arterial embolization

Wang Fuan1, Huang Wennuo1, Lyu Penghua1, Sun Ling1, Wang Shuxiang1, Xu Chuan1, Li Guiling2.
1Department of Interventional Radiology, Subei People's Hospital of Jiangsu Pr ovince, Yangzhou 225001, China;2Department of Clinical Laboratory Medicine, Subei People's Hospital of Jiangsu Province, Yangzhou 225001, China Corresponding author: Li Guiling, Email: liguiling728@163.com

Objective: To evaluate the clinical value of Cone Beam CT(CBCT) technology in prostatic artery embolization (PAE) in treating prostatic hyperplasia. Methods: A retrospective analysis of clinical data of 12 patients with benign prostate hyperplasia who

PAE in our department during June 2015 to December 2016 was performed. Polyvinyl alcohol (PVA) particles were used as embolization agent intraoperatively. CBCT was running during the PAE procedure to ensure a clear prostate gland artery intubation, preventing non-target organs embolization by mistake. Conf i rmed by CBCT, 100 μm to 300 μm diameter of PVA particles were injected into the prostate gland artery. The postoperative follow-up was made to observe these patients status with hematuria and any complications caused by embolization. Results: All of the patients were performed CBCT examination under DSA. 10 patients (83.3%) received bilateral prostatic artery embolism while the other 2（16.7%） patients received unilateral prostatic artery embolism due to curved artery. All patients received embolization with CBCT imaging conf i rmation. 8 patients’ urine tubes were removed successfully 1～2 weeks after the procedure, and these patients kept urine unobstructed without hematuria in the followup a month later, with eff i ciency being 67.7%（8/12）. Among the 3 patients with hematuria symptoms, the blood did not appear in the urine during the follow-up, thus, the hemostatic effectiveness was 100%. No serious complications of ischemic necrosis in adjacent organs such as the bladder, rectum, and penis were observed. Conclusion: CBCT plays an important role in guiding PAE in precision and avoiding the postoperative complications.

Prostatic hyperplasia; Hematuria; Cone-Beam computed tomography; Embolism; Prostate arteries; Polyvinyl alcohol

2017-02-26）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.005

225001 江蘇省蘇北人民醫院介入放射科1；225001 江蘇省蘇北人民醫院醫學檢驗科2

李貴玲，Email:liguiling728@163.com

王福安,黃文諾,呂朋華,等. C臂錐體束CT技術在前列腺動脈栓塞術中的應用價值[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017,5（2）：79-82.