支架植入聯(lián)合支氣管動(dòng)脈栓塞化療治療肺癌致上腔靜脈綜合征的臨床療效

金昌 吳常生 趙蒙 閆瑞強(qiáng) 張磊 劉海艷 穆永旭

支架植入聯(lián)合支氣管動(dòng)脈栓塞化療治療肺癌致上腔靜脈綜合征的臨床療效

金昌 吳常生 趙蒙 閆瑞強(qiáng) 張磊 劉海艷 穆永旭

目的： 探討支架植入聯(lián)合支氣管動(dòng)脈栓塞化療治療肺癌致上腔靜脈綜合征（SVCS）的療效。方法： 選取2008年1月—2016年12月我院收治的9例上腔靜脈綜合征患者，均行支架植入聯(lián)合支氣管動(dòng)脈栓塞化療治療。結(jié)果： 9例患者共植入10枚自膨支架，均一次置放到位，其中1例由于狹窄范圍較長(zhǎng)，分別給予置放2枚自膨支架，9例以球囊（10～12 mm）行后擴(kuò)張，所有患者支架植入術(shù)后血管造影顯示血流通暢，病變段上腔靜脈腔擴(kuò)大。術(shù)中無(wú)上腔靜脈破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。支架植入后3～7 d內(nèi)所有患者臨床癥狀明顯改善。9例患者中，1例失訪，8例接受隨訪，隨訪期6～36個(gè)月。7例患者在生存期內(nèi)保持支架通暢。1例患者支架植入46 d后SVCS復(fù)發(fā)，在原支架內(nèi)重新植入1枚自膨支架后上腔靜脈恢復(fù)通暢。結(jié)論： 支架植入聯(lián)合支氣管動(dòng)脈栓塞化療是治療肺癌致上腔靜脈綜合征的一種高效、微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少的方法。

支架植入； 支氣管動(dòng)脈； 栓塞； 化療； 肺癌； 上腔靜脈綜合征

上腔靜脈綜合征(superior vents caves syndrome, SVCS)是上腔靜脈(superior vents cava, SVC)受壓或受侵而狹窄、阻塞引起的一組臨床綜合征，多為惡性腫瘤壓迫、侵犯所致。近年來(lái)，支架植入術(shù)已成為治療SVCS的首選方法，能迅速解除上腔靜脈梗阻[1-2]。血管內(nèi)支架治療SVCS雖然可以迅速的緩解癥狀，但僅僅是一種姑息性的治療手段，在支架植入術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行針對(duì)腫瘤的治療十分必要。只有有效地控制腫瘤的增長(zhǎng)，減少腫瘤對(duì)上腔靜脈的壓迫、侵犯，才能有效延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間。但從目前文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，SVCS治療大都集中在支架植入解除梗阻癥狀，較少涉及到原發(fā)病的治療[3-4]。我科自2008年至2016年采用支架植入聯(lián)合支氣管動(dòng)脈栓塞化療治療9例肺癌所致SVCS患者，并對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，取得了較滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2008年1月—2016年12月我院收治的9例SVCS患者，男6例，女3例，年齡52～70歲。其中右側(cè)中央型肺癌5例，周?chē)头伟?例。其中6例患者伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包埋相應(yīng)節(jié)段上腔靜脈。所有病例經(jīng)CT和(或)經(jīng)皮穿刺組織病理學(xué)檢查確診。患者均有不同程度頸、上胸部和上肢淤血腫脹、胸悶、氣促、頭痛、頭暈及視物模糊。出現(xiàn)癥狀到接受介入治療的時(shí)間為5～15 d。

二、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者于支架植入術(shù)前經(jīng)上腔靜脈血管CT明確上腔靜脈阻塞程度及范圍。9例患者的上腔靜脈均有不同程度狹窄。支架植入前3 d口服阿司匹林0.1 g/d。

2.手術(shù)治療：

（1）支架植入：局麻后以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈，成功后送入導(dǎo)絲及導(dǎo)管，用導(dǎo)絲通過(guò)上腔靜脈狹窄段。置換入5F豬尾導(dǎo)管，將導(dǎo)管置入狹窄段，再次造影確定狹窄段（圖1）。置換入6-9F鞘管和超長(zhǎng)超硬導(dǎo)絲，送入支架釋放系統(tǒng)，在透視下將自膨支架釋放到位，再次造影確定其通暢性（圖2）。本組病例均選擇Wallstent支架。支架擴(kuò)張不滿(mǎn)意者予球囊（10～12 mm）后擴(kuò)張；（2）支氣管動(dòng)脈栓塞化療：所有患者支架植入后均進(jìn)行肺癌的動(dòng)脈栓塞化療。采用Seldinger穿刺股動(dòng)脈，將5F導(dǎo)管超選擇至腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶供血的支氣管動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈（圖3）。經(jīng)導(dǎo)管行化療藥物灌注，藥物一般選用：順鉑80～120 mg，阿霉素40～60 mg，吉西他濱1 000～1 200 mg，長(zhǎng)春瑞濱30～40 mg，5-氟脲嘧啶1 000 mg。根據(jù)腫瘤病理分型，一般選擇上述藥物中的2種或3種藥物進(jìn)行聯(lián)合灌注化療[5]。然后在透視監(jiān)視下注入明膠海綿顆粒，直至造影復(fù)查腫瘤染色及腫瘤血管消失（圖4）。

3.術(shù)后處理：（1）術(shù)后水化及抗生素預(yù)防感染3 d；（2）囑患者口服華法令抗凝治療6個(gè)月，長(zhǎng)期口服阿司匹林0.1 g/d；（3）支氣管動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后常規(guī)穿刺側(cè)下肢制動(dòng)8 h，平臥16 h；（4）支架植入術(shù)后1個(gè)月再次行支氣管動(dòng)脈栓塞化療，時(shí)間間隔為1個(gè)月。

圖1 行上腔靜脈造影，可見(jiàn)上腔靜脈下段明顯狹窄↑；圖2 植入支架后再次造影可見(jiàn)造影劑順利通過(guò)，狹窄段消失↑；圖3 行支氣管動(dòng)脈造影可見(jiàn)腫瘤深染區(qū)↑；圖4 栓塞后再次造影腫瘤血管消失↑

三、術(shù)后隨訪

患者術(shù)后每月門(mén)診隨訪，如果出現(xiàn)頭面部、頸部及胸部腫脹復(fù)發(fā)立即完善上腔靜脈血管CT及造影。每2個(gè)月做胸部CT平掃及復(fù)查上腔靜脈血管CT，觀察血管通暢情況和肺部、縱隔腫塊情況。

結(jié) 果

本組9例患者經(jīng)股靜脈穿刺置管造影明確上腔靜脈阻塞程度及范圍，均為上腔靜脈段局部狹窄。9例患者共植入10枚自膨支架，均一次置放到位，其中1例由于狹窄范圍較長(zhǎng)，分別給予置放2枚自膨支架，9例以球囊（10～12 mm）行后擴(kuò)張，所有患者支架植入術(shù)后血管造影顯示血流通暢，病變段SVC腔擴(kuò)大。術(shù)中無(wú)SVC破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

支架植入后3～7 d內(nèi)所有患者臨床癥狀明顯改善，頭痛、頭暈、惡心等癥狀迅速緩解，頭面部及上肢水腫逐漸消退，胸壁、上肢及頸靜脈怒張消失。

本組9例患者中，1例失訪，8例接受隨訪，隨訪期6～36個(gè)月。7例患者在生存期內(nèi)保持支架通暢。1例患者支架植入46 d后SVCS復(fù)發(fā)，行上腔靜脈血管CT提示上腔靜脈支架植入術(shù)后支架腔內(nèi)瘤栓形成致管腔重度狹窄（圖5、6）。行上腔靜脈造影可見(jiàn)上腔靜脈支架內(nèi)完全閉塞（圖7），在原支架內(nèi)重新植入1枚自膨支架后，上腔靜脈恢復(fù)通暢（圖8）。

圖5 行上腔靜脈造影，可見(jiàn)上腔靜脈下段明顯狹窄↑；圖6 植入支架后再次造影可見(jiàn)造影劑順利通過(guò)，狹窄段消失↑；圖7 行上腔靜脈造影，可見(jiàn)上腔靜脈閉塞↑；圖8 在原支架內(nèi)重新植入1枚自膨支架后上腔靜脈恢復(fù)通暢，造影劑順利通過(guò)↑

討 論

SVCS是胸腔內(nèi)原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤侵犯并壓迫SVC或腫大淋巴結(jié)壓迫SVC而產(chǎn)生的急性或亞急性臨床綜合征，其中由肺癌引起的占80%，其中85%來(lái)自右上肺和右主支氣管，肺癌合并SVCS的發(fā)生率約占肺癌患者人數(shù)的2.4%～4.2%[6]。SVCS存在五大癥狀和體征：進(jìn)行性呼吸困難、頭痛、顏面及上肢水腫、淺表皮下側(cè)支循環(huán)形成及頸靜脈怒張。如不能迅速診斷和處理，可導(dǎo)致腦缺氧、喉水腫等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。治療的首要目的是迅速解除壓迫、恢復(fù)正常靜脈血液回流，改善癥狀。

自1984年Charnsangavej等[7]首次報(bào)道使用內(nèi)支架植入術(shù)治療SVCS以來(lái)，支架植入術(shù)已成為近年來(lái)治療SVCS日益成熟的一種血管內(nèi)介入技術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于急性發(fā)病、無(wú)手術(shù)指征的良惡性疾病所致的SVCS。Kim等[8]認(rèn)為上腔靜脈內(nèi)支架植入術(shù)應(yīng)成為SVCS患者姑息性治療的首選治療方法。在支架置入前對(duì)上腔靜脈病變狹窄段的綜合評(píng)估尤為重要。隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展，血管CT作為無(wú)創(chuàng)的檢查手段已逐漸成為血管病變的首選檢查方法[9]，但行上腔靜脈造影仍是診斷SVCS的金標(biāo)準(zhǔn)，它可顯示病變段及側(cè)支血管情況，術(shù)中實(shí)時(shí)定位。故本組病例均采用血管CT與血管造影結(jié)合的方法，精確定位并選擇最適合的支架規(guī)格。

目前，支架植入術(shù)前是否需要進(jìn)行溶栓治療有較大爭(zhēng)議，我國(guó)學(xué)者宋進(jìn)華等[4]認(rèn)為術(shù)前造影未見(jiàn)明確血栓形成，可以不必進(jìn)行溶栓治療，以免增加并發(fā)癥的發(fā)生；如果造影明確有血栓形成，術(shù)前置管溶栓可以縮短閉塞狹窄段的長(zhǎng)度。故本組病例在造影未見(jiàn)明確血栓形成情況下，均采用了直接支架植入的方法。在本組9例患者中，除1例失訪及1例支架腔內(nèi)瘤栓形成外，其余7例患者在生存期內(nèi)保持支架通暢，取得了良好的效果。

在SVCS治療中支架的選擇上，目前有較大爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為Z-Stent具有操作靈活，整體徑向張力持久、均勻，不易脫落移位，不易形成血栓，穩(wěn)定性和生物相容性良好等特點(diǎn)[10]。也有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為覆膜支架植入術(shù)治療惡性SVCS在支架通暢方面優(yōu)于裸支架[11]。但也有學(xué)者認(rèn)為根據(jù)上腔靜脈病變程度、位置，選擇植入結(jié)構(gòu)和特性適當(dāng)?shù)慕饘僦Ъ芸墒菇槿胫委烻VCS安全、有效[12]。本組病例均采用Wallstent支架，也取得了較理想的效果。本人認(rèn)為覆膜支架的優(yōu)點(diǎn)是可有效阻隔腫瘤組織陷入，有良好的開(kāi)通效果，缺點(diǎn)是隨著腫瘤生長(zhǎng)，將支架推擠壓扁致癥狀復(fù)發(fā)。另外，通過(guò)本組1例腫瘤組織陷入支架腔內(nèi)導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄來(lái)看，在裸支架與覆膜支架之間如何選擇方面值得進(jìn)一步深入研究。

腫瘤壓迫和侵犯導(dǎo)致的SVCS應(yīng)用血管內(nèi)支架植入治療雖然可以迅速的緩解癥狀，但僅僅是一種姑息性的治療手段。在支架植入術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行針對(duì)腫瘤的治療十分必要。本組病例支架植入后均進(jìn)行肺癌及轉(zhuǎn)移病灶動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，患者生存期內(nèi)隨訪肺癌病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶有明顯縮小或得到較好控制。肺癌合并SVCS患者行支架植入解決上腔靜脈阻塞后，經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞化療不僅有利于原發(fā)病灶的控制，還可有效延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間[13]。

綜上，支架植入聯(lián)合支氣管動(dòng)脈栓塞化療是治療肺癌致SVCS的一種高效、微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少的方法，可改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，為以后的治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

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Effect of stent implantation combined with br onchial arterial chemoembolization in the tr eatment of superior vena cava syndrome caused by lung cancer

Jin Chang，Wu Changsheng，Zhao Meng, Yan Ruiqiang, Zhang Lei, Liu Haiyan, Mu Yongxu.
Department of Interventional Therapy of the First Aff liated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, Baotou 014030, China Corresponding author: Mu Yongxu, Email: myx6738@sohu.com

Objective: To evaluate the efficacy of stent implantation combined with bronchial arterial chemoembolization in the treatment of lung cancer related superior vena cava syndrome. Methods: From January 2008 to December 2016, 9 patients with superior vena cava syndrome admitted to our hospital were treated with stent implantation and bronchial artery chemoembolization. Results: Among these patients, 10 self-expandable stents were positioned in place, with one patient who had a long stenosis, and thus having two self-expandable stents placed. 9 had balloon (10-12 mm). The stent implantation angiography showed a smooth fl ow, and the lesion segment SVC cavity expanded among these patients. No SVC rupture and other serious complications were observed. The clinical symptoms of all patients were improved 3～7 days after implantation. Of the 9 patients, one died and eight were followed up for 6 to 36 months. Seven patients remained unobstructed during their survival. 1 patient had SVCS recurrence 46 days after the implantation, however, a new self-expandable stent was placed in the original foci to restore patency. Conclusion: Stent implantation combined with bronchial arterial chemoembolization is an effective method for the treatment of superior vena cava syndrome caused by lung cancer.

Stent implantation; Bronchial artery; Embolization; Chemotherapy; Lung cancer; Superior vena cava syndrome

2017-03-10）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.009

014010 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入治療科

穆永旭，Email:myx6738@sohu.com

金昌，吳常生，趙蒙，等. 支架植入聯(lián)合支氣管動(dòng)脈栓塞化療治療肺癌致上腔靜脈綜合征的臨床療效[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017,5（2）：94-97.