社會辦醫政策環境的調查分析

韋 瀟孟慶躍

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191 2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

·社會辦醫·

社會辦醫政策環境的調查分析

韋 瀟1*孟慶躍1，2

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191 2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

本文通過對東、中、西部地區172家社會辦醫療機構進行問卷調查，分析其對社會辦醫相關政策的看法。調查發現，被調查機構最關切醫保政策障礙，占總數的26.5%。不同地區、級別、經營性質社會辦醫療機構對當前規劃設置、醫保準入、學科建設等方面政策需求不同。東部地區機構希望對規劃有所突破，中部地區希望改變人才政策，而西部地區則認為受到土地政策限制。三級醫院更關注科研項目和土地政策，二級醫院則更關注準入政策。有44.8%的被調查機構認為監管政策比公立醫院嚴格，而營利和非營利性機構對監管嚴格程度的感受沒有差別。結合調查結果，本文提出了針對不同類型機構訴求細化政策、促進投入和購買服務等政策的落實以及加強非營利性機構監管等政策建議。

社會辦醫; 政策環境; 調查

鼓勵和引導社會辦醫是深化醫藥衛生體制改革、促進健康服務業發展的重點內容，也是增加衛生資源供給，滿足居民多樣化、多層次醫療衛生服務需求的重要途徑。近年來，國家出臺了一系列鼓勵和支持社會辦醫發展的文件和政策措施，如《促進健康服務業發展的若干意見》(國辦發〔2013〕40號)、《關于加快發展社會辦醫的若干意見》(國衛體改發〔2013〕54號)以及《關于促進社會辦醫加快發展若干政策措施》(國辦發〔2015〕45號)等。[1-3]這些政策，一方面旨在逐步消除社會辦醫療機構與公立醫院之間的不公平政策，為社會辦醫的準入、運行、發展創造公平的政策環境；另一方面在稅收、土地、購買服務上給予社會辦，醫療機構，尤其是非營利性社會辦醫療機構特殊優惠政策，鼓勵其發展。為收集社會辦醫療機構管理者對當前政策的看法，了解哪些領域還存在政策障礙，本文通過對東、中、西部地區172家社會辦醫療機構進行調查，分析當前社會辦醫的政策環境，為完善社會辦醫政策提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 調查對象

被調查醫院分別來自東、中、西部地區，在民政或工商部門注冊，均符合《醫療機構管理條例》規定的醫院標準，涵蓋一、二、三級和未定級醫院；經營性質包括營利性和非營利性。調查對象不包括個體診所及其他醫療機構類型，也不包括與公立醫院有股份合作或近3年來剛完成轉制的醫院。

1.2 資料收集

采用結構化和半結構化問卷，通過郵寄發放和回收的方式，請各醫院院長填寫。2013年全國各地社會辦醫總數為11 313家[4]，將全國各省(自治區、直轄市)按東、中、西部進行劃分，按照5%的比例分別在三個地區抽樣。東部地區樣本220家，中部地區140家，西部地區190家，共計向550家社會辦醫療機構發放問卷。回收調查問卷312份，樣本回收率為56.7%，其中東部地區回收65份，中部124份，西部123份。根據問卷填寫的完整性對回收的問卷進行篩選，有172份問卷納入分析。

1.3 統計方法

收集數據后，采用Epidata3.1軟件進行錄入，邏輯糾錯和核查后使用SPSS20.0軟件建立數據庫進行統計分析。利用Freq模塊和Crosstabs模塊進行統計描述和交叉分析，同時考慮不同地區、不同類型醫院數量差異。鑒于不同地區調查醫院的數量不同，綜合考慮地區醫院數量和障礙數量的影響，對調查結果標化后進行比較。

2 結果

2.1 機構的基本情況

按照所處地區分組，被調查醫療機構中位于東部地區的為32家，中部地區95家，西部地區45家，分別占18.6%、55.2%和26.2%；按照級別分組，被調查醫療機構中有三級醫院10家，二級醫院44家，一級醫院89家，未定級醫院29家,分別占被調查醫療機構的5.8%、25.6%、51.7%和16.9%。按照經營性質分組，營利性90家，非營利性82家，分別占被調查醫療機構的52.3%和47.7%。

2.2 關注的主要政策障礙

既往文獻研究顯示，社會辦醫院遇到的主要政策障礙表現在，區域衛生規劃對社會辦醫的設立地點、數量、規模等過度限制，無法享受土地劃撥和優惠政策，營利性醫院無法加入醫保，以及在社會辦醫機構人員缺乏學術地位等[5- 8]，社會辦醫機構主要關注的政策也集中在這些方面。為反映主要政策問題的改善情況和當前社會辦醫的主要政策訴求，本次調查列舉了社會辦醫可能關注的政策的主要方面，包括：區域衛生規劃和醫療機構設置規劃；土地利用和城鎮建設用地規劃；醫療機構設置審批；基本醫保(含新農合)定點審批、費用額度分配、報銷政策；政府專項醫療服務、公共衛生服務等的購買服務；大型醫用設備配置；醫療技術準入；臨床重點專科評選；醫學科研項目立項；醫學學術團體人員遴選。被調查者可根據自身情況，選擇最為關切或存在較多問題的方面，并填寫具體的原因。

2.2.1 不同地區社會辦醫療機構關注的政策障礙

從被調查社會辦醫療機構反映的主要政策障礙數量來看，最集中的是醫保政策(153)，占總數的26.5%。其政策障礙主要表現包括醫保定點政策不合理、程序不透明、存在報銷總額限制以及報銷不方便等。其次是購買服務、設置審批和準入政策，后兩者分別占到總數的12.5%(72)和12.3%(71)，主要原因是審批中存在主觀隨意性較大等問題(表1)。此外，很多社會辦醫療機構認為自身承擔了當地公共衛生、基本醫療等服務，卻難以公平享有政府補助，因此更希望政府盡快完善和細化購買服務的相關政策。

表1 不同地區社會辦醫療機構認為的政策障礙數量

綜合考慮地區醫院數量和政策障礙數量的影響，將調查結果進行標化。以不同地區和不同政策內容作為標化的兩個維度，同時考慮機構數量和政策障礙總數。即，如標化東部地區機構對規劃政策的關注或認為規劃政策存在障礙，則用東部地區規劃政策障礙數量/規劃政策障礙總數/東部地區機構數量。本文對不同級別、不同經營性質的分類標化方法同上。不同地區的政策訴求明顯不同。東部地區社會辦醫機構對突破現有規劃政策的期望更為迫切，中部地區對人才科研等方面的政策需求更大，西部地區則認為土地政策的障礙更為緊迫，而對于科研項目設立等政策則最不關注(表2)。

表2 標化后的不同地區社會辦醫療機構認為的主要政策障礙構成比(%)

2.2.2 不同級別社會辦醫療機構主要關注的政策障礙

不同級別醫療機構發展定位不同，對政策障礙的感受也可能存在差異。將不同級別社會辦醫療機構主要關注的政策進行標準化，可見社會辦三級醫院面臨更明顯的發展問題，希望進一步擴大規模、提升技術，在科研項目和土地政策方面有更多的政策訴求。相比而言，社會辦的二級醫院可能面臨更多的生存和競爭問題，希望在規劃設置方面的政策環境更加寬松(表3)。

表3 標化后不同級別社會辦醫療機構認為的主要政策障礙構成比(%)

2.2.3 不同經營性質社會辦醫療機構主要關注的政策障礙

不同經營性質的社會辦醫療機構，發展重點和路徑會有所差異，對政策障礙的感受也可能不同。將不同經營性質社會辦醫療機構關注的政策結果進行標準化后，發現非營利性社會辦醫療機構對設置、運行、發展等各方面政策都有較強的訴求，相比而言，營利性社會辦醫療機構更關注設置審批和醫保政策，對科研和學科人才建設的政策訴求較少(表4)。

表4 標準化后的不同地區社會辦醫療機構主要關注的政策(%)

2.3 接受政府財政補助情況

為支持和鼓勵社會辦醫療機構發展，尤其是鼓勵非營利性社會辦醫療機構發展，國家提出“將提供基本醫療衛生服務的社會辦非營利性醫療機構納入政府補助范圍，在臨床重點專科建設、人才培養等方面，執行與公立醫療機構同等補助政策。通過政府購買服務方式，支持符合條件的社會辦醫療機構承接當地公共衛生和基本醫療服務以及政府下達的相關任務，并逐步擴大購買范圍”。[10]為探討財政資金扶持政策的落實情況，本研究從近三年來是否得到過政府財政資金補助，補助的類型和用途等方面進行了調查，結果發現，無論是營利性還是非營利性社會辦醫療機構，除個別機構外，大部分從未得到過政府財政補助(表5)。

表5 社會辦醫療機構獲得政府財政補助情況

在得到財政補助的社會辦醫療機構中，僅有三級醫院得到過基本建設補助，其他政府補助的經費差異不大(表6)。

表6 被調查社會辦醫機構獲得政府財政投入類型

2.4 對政府監管的態度

鼓勵社會辦醫發展的同時，加強監管也是社會關注的重點內容。認為監管政策比公立醫院嚴格和與公立醫院差不多的分別占到44.8%和41.9%。其中，東西部地區的監管嚴格程度有明顯不同，東部地區有59.3%的機構認為比公立醫院監管嚴格，而西部地區只有37.8%(表7)。

表7 被調查社會辦醫療機構對政府監管的感受(%)

不同經營性質的社會辦醫療機構定位和運行方式存在差異，政府在稅收、財政補助方面的政策也有所不同，尤其在價格、收益分配等方面應給與更多的監管，但從表8看，營利性和非營利性社會辦醫院對政府監管程度的感受差異不大。

表8 不同經營性質社會辦醫院對政府監管的感受(%)

3 討論和建議

3.1 社會辦醫療機構關注的主要政策障礙

本研究所調查的十大類政策，涵蓋了社會辦醫療機構從舉辦、運行到發展不同階段的主要政策。從調查結果看，多數社會辦醫療機構對目前的規劃政策較為認可。分析其原因，可能是近年來各地均調整了規劃重點，注重新增資源向社會辦醫療機構傾斜、保障規劃更加公平、透明等，這些做法有效地改善了社會辦醫療機構的政策感受。與規劃政策不同，雖然在學科建設和科研項目方面，僅有少數機構認為存在障礙，主要原因可能是社會辦醫療機構在這些方面的需求少、期望低。從具體政策內容看，社會辦醫療機構認為醫保政策、購買服務、設備配置和技術準入政策仍存在較多障礙。在這些重點政策領域上，政策制定者還需進一步開展評估研究，找出問題所在，分析是否存在政策盲點或政策執行中存在問題。

3.2 針對不同政策訴求細化鼓勵性政策

我國社會辦醫療機構類型多樣，規模、水平差距很大[9]，被調查的社會辦醫療機構體現了這一特征。從調查結果看，不同類型機構的政策訴求差異較大。級別高、發展好的社會辦醫療機構，多數解決了技術準入、醫保定點等，更希望在技術合作、學術地位、學科建設、人才培養等方面有更大作為，同時希望現有政策能進一步突破，能有更寬松的運行和投融資政策環境。而一些規模較小、級別低、特色不強、建院時間短的社會辦醫療機構更希望建立公平競爭的政策環境，從而緩解與公立醫院的競爭壓力。還有些醫院不滿于目前的規劃政策過于寬松，希望限制新增醫院等。可見，政策制定者還需要全面掌握不同社會辦醫的政策訴求，甄別其合理性。

3.3 促進投入和購買服務等政策的落實

無論在國家或地方政策中，對提供基本醫療衛生服務或承擔公共衛生、政府指令性任務的社會辦醫機構，都承諾給予一定財政投入。但從調查結果看，只有較少的機構真正獲得了政府補助，投入對象也大多集中在規模較大、運行較成熟的三級醫院。政府購買服務難以落實，是社會辦醫機構認為的主要政策障礙之一。除了資金難以落實外，在任務分配上，也難以做到公立醫院和社會辦醫機構公平競爭，由質優價廉者承擔。建議在地方層面加快政府購買基本醫療衛生服務的實施細則，明確標準和規則，以投入方式的改變促進社會辦醫積極參與基本醫療服務的提供。

3.4 加強對非營利性機構的監管

非營利性機構受到不可分配約束(Nondistribution Constraint)的限制，其舉辦目的和行為模型都與營利性機構不同。[11-12]因此，國際上普遍對非營利性醫療機構的要求和監管都更加嚴格，不但要遵守治理結構、運營管理、收入分配、結余使用、資產歸屬等方面的政策要求，還提供必要的急診服務和定期的社區服務[13]，機構的賬目、運營管理也可能被隨時審查[14]。從本研究調查結果看，營利性和非營利性醫療機構在監管嚴格程度的感受上沒有差異，這在一定程度上反映了我國對非營利性醫療機構監管不足的現實。建議借鑒國際通行的經驗和做法，對非營利性社會辦醫機構增加監管內容，提高監管的頻率和力度。

[1] 國務院.關于促進健康服務業發展的若干意見(國辦發〔2013〕40號)[Z]. 2013.

[2] 國家衛生計生委、國家中醫藥管理局.關于加快發展社會辦醫的若干意見(國衛體改發〔2013〕54號)[Z]. 2013.

[3] 國務院辦公廳.關于促進社會辦醫加快發展若干政策措施的通知(國辦發〔2015〕45號)[Z]. 2015.

[4] 國家衛生和計劃生育委員會編.2015中國衛生和計劃生育統計年鑒[M]. 北京： 中國協和醫科大學出版社, 2015.

[5] 袁素維. 新形勢下對我國推行社會辦醫的思考[J]. 中國醫院管理， 2014， 34(2)： 1- 3.

[6] 王曉玲. 社會資本辦醫的現狀、問題及對策[J]. 衛生軟科學， 2015， 29(8)： 465- 470.

[7] 王春， 劉艷. 社會辦醫發展困境及其路徑研究 [J]. 衛生經濟研究, 2013(12): 12- 15.

[8] 王秀峰. 社會辦醫政策體系主要問題及完善建議[J]. 中國衛生政策研究, 2015, 8(5)： 62- 66.

[9] 金春林. 我國社會辦醫政策回顧與分析[J]. 中國衛生政策研究, 2014, 4(7)： 1- 7.

[10] 國務院辦公廳. 關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知(國辦發〔2010〕58號)[Z]. 2010.

[11] 舍曼. 衛生經濟學[M]. 3版. 北京： 中國人民大學出版社, 2004.

[12] 仲偉周. 中國非營利組織行為的研究現狀與未來趨勢預測[J]. 2003(3): 12- 16.

[13] 儲振華. 美國非營利性醫院與營利性醫院比較研究[J]. 國外醫學衛生經濟分冊, 2001, 18(3): 97- 100.

[14] 法務省. 醫療法 [EB/OL]. [2016- 10- 25]. http://law.e- gov.go.jp/cgi- bin/idxselect.cgi?IDX_OPT=1&H_NAME=%88%e3%97%c3%96%40&H_NAME_YOMI=%82%a0&H_NO_GENGO=H&H_NO_YEAR=&H_NO_TYPE=2&H_NO_NO=&H_FILE_NAME=S23HO205&H_RYAKU=1&H_CTG=1&H_YOMI_GUN=1&H_CTG_GUN=1

(編輯 劉博)

Survey and analysis on policy environment of non- public hospitals

WEIXiao1,MENGQing-yue1,2

1.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China2.PKUChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,Beijing100191,China

In this paper, 172 non- public hospitals have been investigated covering east, central and western regions with structured and semi- structured questionnaire and group interviews. We found that the health insurance policies were the most concerned policies by non- public hospitals, accounting for 26.5% of the total. We also found that non- public hospitals from different areas, levels profit nature have different policy expectations, for example Eastern regional institutions wanted to make a breakthrough of the planning policies, the central region wanted to change the health personnel policy, while the western region is considered to be limited by land policy. Tertiary hospitals were more concerned about research projects and land policy, and secondary hospitals were more concerned about access policy. There were 44.8% of the surveyed institutions considered that regulatory policywasmore stringent public hospitals and public hospitals, and there were no difference between profit and non- profit hospitals. According to the survey results, this paper puts forward suggestion that we should implement more targeted policies, purchasing more services from non- public hospitals and enhanced supervision. Considering the survey results research team puts forward sensitive advice as: provide preferential policies in according with different kinds of institutions reinforce purchasing service and enhance non- public hospitals supervision.

Non- public hospitals； Policy environment； Survey

韋瀟，女(1979年—)，博士研究生，主要研究方向為衛生政策。E- mail: weixiao@nhfpc.gov.cn 通訊作者：孟慶躍。E- mail:qmeng@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.05.010

2016-09-16

2017-03-29