我國衛生總費用籌資的結構性特征與人均可支配收入的比較分析

崔歡歡陳丹鏑 郜 佳

四川大學華西公共衛生學院 四川成都 610041

·衛生籌資·

我國衛生總費用籌資的結構性特征與人均可支配收入的比較分析

崔歡歡*陳丹鏑 郜 佳

四川大學華西公共衛生學院 四川成都 610041

本文依據我國2003—2015年衛生總費用的基礎數據，比較新醫改前后衛生總費用籌資的結構性特征與人均可支配收入的變化，分析了新醫改前后衛生總費用籌資的總體水平、籌資結構變化的合理性、總體發展趨勢的可持續性及其與人均可支配收入的發展變動特征。研究發現，新醫改之后我國衛生總費用增長率雖有所下降，但個人衛生支出增長率仍呈上升趨勢，政府醫療保障支出的增長對個人衛生支出的替代水平有限， 人均個人衛生支出增長率超過城鄉居民人均收入增長率，“看病貴”問題仍然非常突出。針對以上問題，本文提出加快公立醫院改革，強化醫保基金專業化建設，提高醫保基金控費能力等建議。

衛生總費用； 政府衛生支出； 人均可支配收入

新醫改以前，由于對衛生服務性質的認識存在偏差，導致我國在衛生總費用快速上漲的同時，個人衛生負擔占衛生總費用的比例也逐年上升，在2000年左右達到最高峰(近60%),衛生公平性差，效率低下，“看病難、看病貴”成為嚴重的社會問題。近年來，隨著我國醫療體制改革不斷深入，政府衛生投入不斷增加，但社會基本醫療保險制度風險分擔的功效仍未有效體現出來。本文將依據2003—2015年我國衛生總費用的基礎數據，通過比較我國新醫改前后衛生總費用的結構性特征與人均可支配收入的變化，探索我國衛生總費用的籌資水平、結構變化、發展趨勢及其與人均可支配收入的發展變動關系。

1 我國衛生總費用的變化特征

2003—2015年，我國衛生總費用不斷增長，由6 584.10億元增長至40 587.7億元，年均增長率為16.22%，高于GDP的年均增長率(9.68%)，衛生消費彈性系數(即衛生總費用增長率/GDP增長率)為1.68(圖1),可見我國衛生總費用的增速仍然較快。[1]衛生總費用占GDP的比重由4.82%上升至6.0%,達到了世界衛生組織提出的“衛生總費用占GDP的比重不應低于5%”的基本要求。[2]人均衛生費用由509.5元增長至2 952元,年均增長率為15.62%。新醫改前后對比顯示：在總量方面,衛生總費用持續增長，2015年的衛生總費用較2008年增長了26 052.3億元,增長了一倍多;在增長率方面,呈現先降后升再降趨勢,年均增長率(15.86%)較新醫改之前(16.65%)有所下降；在人均衛生費用方面,2015年較2008年增長了1 857.5元,增長明顯,年均增長率(15.29%)較新醫改之前(16.01%)有所下降(圖2)。

圖1 2003—2015年我國衛生總費用及其占GDP的比重

圖2 2003—2015年我國衛生總費用增長率變化情況

2 我國衛生總費用籌資結構

在衛生總費用總量不斷增長的同時，其組成部分也在不斷增長，到2015年末，政府衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出分別達到了12 533.0億元、15 890.7億元和12 164.0億元，占衛生總費用的比重分別為30.88%、39.15%和29.97%。

2.1 政府衛生支出不斷增長，但增長率先升后降

政府衛生支出是政府為了履行在衛生領域的職責，通過財政預算安排投入醫療衛生機構和居民醫療保障的資金，主要包括各級政府用于醫療衛生服務、醫療保障補助、衛生和醫療保險行政管理事務、人口和計劃生育事務性支出等各項事業的經費。[3- 5]2003—2015年,我國政府衛生支出規模不斷擴大，由1 116.94億元增長至12 533.0億元，年均增長率為22.8%，其中，2003—2008年的平均增長率為26.28%，2009—2014年的平均增長率為19.82%，占衛生總費用的比重由17.0%上升至30.88%,且近年來逐漸穩定在30%左右，占財政支出的比重由4.53%上升至7.13%，占GDP的比重由0.82%上升至1.85%，從規模上看達到了30多年來的最高水平。但從政府衛生支出的增長率看，則呈現不斷波動的特征：2007年最高，達到了45.13%，之后呈下降趨勢；2011年稍有回升，但回升幅度較小；2012年的增長率甚至低于個人衛生支出的增長率。鑒于新醫改以前存在的衛生總費用籌資中個人負擔比例過高的問題，政府衛生支出的這種增長特征能否有效解決個人衛生負擔過高的問題，還值得探討。

從政府衛生支出的各部分構成情況來看，近年來各級政府用于新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鄉醫療救助等的醫療保障支出逐漸超過了醫療衛生服務支出，成為政府衛生支出的主要部分，占比達到了44.98%，2003—2015年醫療保障支出由320.54億元增長至5 637.2億元[3， 6]，年均增長率為28.05%，其中，2003—2008年的平均增長率為36.97%，2009—2015年的平均增長率為20.4%，可見新醫改之后國家對醫療保障制度重視程度提高，投入不斷增加，但增長率較新醫改之前卻大幅降低。

2.2 社會衛生支出規模不斷擴大，增長速度有所放緩

社會衛生支出是指政府及個人之外的社會各界對衛生事業的資金投入，包括社會各界對社會醫療保障的支出、商業健康保險費、社會辦醫支出、社會捐贈援助、行政事業性收費收入等，在衛生總費用中占主體地位且增長較快，反映多渠道籌集衛生資金的水平。2003—2015年，我國社會衛生支出不斷增長，由1 788.50億元增長至15 890.7億元，年均增長率為19.74%，其中，2003—2008年的平均增長率為22.06%，2009—2015年的平均增長率為17.76%，占衛生總費用的比重由27.2%上升至39.15%。從社會衛生支出的增長率看，2003—2008年增長率呈波動上升特征，2009—2015年呈不斷下降趨勢，且逐漸趨向穩定。總體來講，社會衛生支出規模不斷擴大，新醫改之后增長速度逐步放緩，且漸趨穩定。[8]

2.3 個人衛生支出占衛生總費用比重有所下降，但增長率仍然較高

2003—2015年我國個人衛生支出不斷增長，由3 678.66億元增長至12 164.0億元，年均增長率為10.52%，其中，2003—2008年的平均增長率為9.91%，2009—2014年的平均增長率為11.05%，增長速度仍然較快。但是，個人衛生支出占衛生總費用的比重不斷下降，由55.9%下降到了29.97%，基本實現了到“十二五”末將個人衛生支出占衛生總費用的比重降到30%以下的目標。[9]從個人衛生支出的增長率看，2003—2015年在10%左右波動，2011年最高，達到了20.05%，之后呈下降趨勢，但2012年的增長率 (14.07%)仍超過了政府衛生支出的增長率(12.97%)，增長速度相對較快(圖3、圖4)。

圖3 2003—2015年我國政府、社會和個人衛生支出占衛生總費用的比重(%)

圖4 2003—2015年我國衛生總費用及其籌資結構的增長率變動趨勢(%)

此外，比較政府衛生支出中的醫療保障支出與個人衛生支出的增長情況顯示(圖5)，在政府醫療保障支出的不斷增長的同時，個人衛生支出也在不斷增長， 2006—2008年個人衛生支出的增長率均遠低于政府醫療保障支出的增長率，且隨著政府醫療保障支出增長率的上升而有所下降，顯示在政府加大對醫療保障投入的同時，個人負擔有一定程度的減輕。但2009年后，個人衛生支出增長率與政府醫療保障支出增長率之間的差距逐漸縮小，2012年甚至超過了政府醫療保障支出的增長率，表明近幾年政府醫療保障支出對個人衛生支出的替代水平在下降。

圖5 2003—2015年我國個人衛生支出與醫療保健支出增長率的變動趨勢

總體來講，與新醫改初期的政府投入大幅度上升相比，近年來我國衛生籌資結構中的政府衛生支出、社會衛生支出及個人衛生支出的增長速度均有所放緩，逐步趨向較為穩定的 “三四三”模式，本世紀初過度依賴個人籌資的情況有較大改善，初步達到了世界衛生組織提出的全民覆蓋的衛生籌資監測指標(個人衛生支出占衛生總費用的比重不得超過30%～40%)，改革效果初現。[10]但世界衛生組織的研究也表明：只有當個人衛生支出占衛生總費用的比重降至15%～20%時，居民因疾病導致經濟困難和貧窮的機會才能降低到可以忽略的水平。而目前我國個人衛生支出占衛生總費用的比重也僅在2015年才基本達到30%的水平，這意味著在我國現有衛生籌資結構中居民在面對疾病時的個人負擔還沒有降低到可以忽略的水平， 特別是按照現行醫保的報銷政策，重大疾病個人負擔的比例又更高一些，這進一步加大了因病致貧的風險，因此衛生籌資結構還有進一步改進的空間。

3 我國城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入與人均個人衛生支出的比較分析

2003—2015年，我國城鎮居民人均可支配收入增長了2倍多，由8 472.2元增長至31 195元，年均增長率為8.72%，農村居民人均純收入增長了3倍，由2 622.2元上升至10 772元，年均增長率為8.44%。人均個人衛生支出的年均增長率為9.95%，超過了城鄉居民人均收入的增長率。從圖6及圖7所示人均個人衛生支出增長率、城鎮居民人均可支配收入增長率、農村居民人均純收入增長率三個指標的線性趨勢及人均個人衛生支出分別占城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入的比重的線性趨勢來看，人均個人衛生支出增長率變化不明顯，農村居民人均純收入增長比人均個人衛生支出增長更快，且人均個人衛生支出占農村居民人均純收入的比重大幅降低，顯示新醫改后隨著醫保的逐步完善，農村居民個人衛生支出負擔有一定減輕。但城鎮居民人均可支配收入增長率呈下降趨勢，且低于人均個人衛生支出增長率，人均個人衛生支出占城鎮居民人均可支配收入的比重無明顯下降趨勢，顯示新醫改后，城鎮居民的個人衛生負擔并未有效減輕。

4 討論

4.1 公立醫院改革滯后，分級診療未有效實現，難以控制衛生總費用的較快上漲在我國，公立醫院是醫療衛生服務體系的主體，89.1%的醫療服務是由公立醫院提供的①。在新一輪醫改中，集多種矛盾和問題于一身的公立醫院改革既是重點也是難點，各方關注度不斷增加，雖然從2012年起啟動了公立醫院改革試點，但公立醫院改革仍然嚴重滯后。目前，基層醫療衛生機構的衛生服務費用雖得到了一定程度的控制，但由于分級診療并未有效實現，基層服務量在醫療服務體系中所占比例太低，對衛生總費用的增長影響不大。同時，新醫改以后，不少地方基層醫療衛生機構的服務量不升反降，更多的患者集中到縣級以上醫院就診，直接導致人均費用的上升。且由于公立醫院改革滯后，公立醫院的管理體制、內部運行機制、補償機制等體系仍不健全，機制也不成熟，醫院的創收動機仍然很強，2009—2014年間政府衛生投入雖然增加了一倍多，但其中大筆資金都被藥品加價、高質耗材、過度醫療、過度檢查等消耗掉，導致個人衛生支出所占比例雖然有所下降，但規模上仍然不斷增加，且增長速度較快，“看病貴”難題未能破解。

圖6 2003—2015年我國人均個人衛生支出與城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入增長率的變動情況

*2014年公立醫院提供的醫療服務所占的比重=2014年公立醫院診療總人次/2014年各類醫院診療總人次

圖7 2003—2015年我國人均個人衛生支出分別占城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入的比重

4.2 醫療保障制度未能有效控制衛生費用的上漲，未能實現對個人衛生支出的有效替代

醫療保障制度因保障居民基本健康權益、控制衛生費用過快增長、降低居民個人醫藥費用負擔而存在，新醫改指導意見要求規范醫療保障基金管理，并對我國未來社會醫療保障基金償付與費用控制作了明確規劃，但就目前來看，仍處在探索階段，沒有形成成熟、可操作的體系，醫療保障基金的管理辦法與支付制度都不完善，基金的使用效益不高。醫療保障支出的增加和醫保覆蓋面的擴大，并未能有效控制衛生總費用的過快上漲，個人衛生支出也未明顯降低。原因有三：一是醫保支付方式的改革緩慢，傳統的按服務項目付費的后付制醫保支付方式很難對醫院的創收動機進行約束，對過度醫療、過度用藥和過度檢查等問題控制力有限；二是醫保制度與分級診療的銜接配合度還不夠，醫保制度缺乏有效的針對不同等級醫療機構的差別報銷政策，不同等級醫療機構報銷比例差別不大，沒有很好的發揮分流病人的作用，，這也直接導致了衛生費用的快速上漲；三是醫療保險基金的管理水平和管理效率比較低，增值范圍有限，缺乏有效的監控醫療服務及藥品費用的量化手段及制度體系，因此在衛生費用的控制方面沒有很好的發揮作用。基于以上原因，新醫改以后醫保增加的投入更多地被低效率地消耗掉，未能有效置換出個人衛生支出。

5 建議

通過對2003—2015年我國衛生總費用的分析可以看出，隨著新醫改的推進，我國衛生籌資水平快速增長，籌資結構不斷優化，政府和社會衛生支出所占的比重不斷提高，個人衛生支出的比重有所降低。但衛生總費用的上漲速度依然過快，個人衛生負擔依舊較重。為進一步增強我國衛生籌資的合理性、提高資金的使用效率：

一是控制衛生總費用過快上漲，在保持政府衛生支出比重穩中有升的同時，進一步降低個人支出比例。目前，控制衛生費用過快上漲的根本辦法是加快推進公立醫院改革，積極探索適合我國國情的公立醫院發展模式，使公立醫院回歸公益性。在進一步增加政府投入的同時，實現公立醫院管理體制、補償機制、運行機制和監管機制方面的突破，調整醫療服務體系布局，推動資源整合，加快推進并不斷完善分級診療制度，轉變基層醫療機構的服務內容和模式，提升基層醫療機構的服務能力，使基層醫療機構扮演“健康守門人”的角色，引導患者有序就醫，以控制衛生總費用的過快增長。

同時，政府衛生支出仍需維持一定的增長規模及增長率。隨著國家經濟日益發達和社會保障制度的日益健全，現有衛生總費用的“三四三”結構仍需要進一步改善，應努力向目前國際社會公認的個人風險較低的“六二二”結構(政府、社會和個人衛生支出各占60%、20%和20%左右)轉變，進一步降低個人衛生負擔，徹底消除“因病致貧”的隱患，保障居民的健康權益。[11]

二是強化醫療保障基金專業化建設，提高醫保基金控費能力。要進一步強化醫療保障基金的專業化建設，增強基金的共濟和保障能力，強化基金管理，創新管理機制，提高基金的使用效率；同時改革支付方式，推行按病種付費、按人頭付費等多元化復合式預付制醫保支付方式，建立有效的約束機制，充分發揮醫療保障基金的控費能力[12]；完善分級診療制度下的醫療保障制度，利用醫療保障制度分流大醫院病人，降低居民就醫負擔的同時，控制衛生費用的快速增長。

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(編輯 薛云)

Comparative analysis of the structural characteristics of total health expenditure financing and the per capita disposable income in China

CUIHuan-huan,CHENDan-di,GAOJia

WestChinaSchoolofPublicHealth,SichuanUniversity,ChengduSichuan610041,China

Based on the basic data of China’s total health expenditure from 2003 to 2015, this paper compares and analyze the structural characteristics of total health expenditure financing and the per capita disposable income before and after the new health care reform, in order to understand the overall level of total health expenditure financing before and after the new health care reform, whether the financing structural changes is reasonable and the overall trend is sustainability, and the relationship of the changes between per capita disposable income and health expenditure. The study found that, 1) although the growth rate of total health expenditure in China has declined after the new health care reform, the growth rate of personal health expenditure is still on the rise; 2) the growth rate of government health insurance expenditure is limited to the substitution of personal health expenditure, and the growth rate of per capita personal health expenditure is still higher than the growth rate of urban and rural residents’ per capita income; 3) the problem of residents’ serious burden of medical treatment is still very prominent. Based on the above problems, this paper accordingly proposes to speed up the reform of public hospitals, strengthen the construction of medical insurance fund specialization, and improve the ability of medical insurance fund to control costs, etc.

Total health expenditure; Government health expenditure; Per capita disposable income

崔歡歡，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向為藥物與衛生經濟學評價。 E- mai：1689873951@qq.com

陳丹鏑。E- mail：dandic@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.05.011

2016-09-18

2016-12-07