中老年人心血管疾病經濟負擔
——基于中國健康與養老追蹤調查的實證分析

李春燕簡偉研

北京大學公共衛生學院 北京 100191

·公共衛生·

中老年人心血管疾病經濟負擔
——基于中國健康與養老追蹤調查的實證分析

李春燕*簡偉研

北京大學公共衛生學院 北京 100191

目的: 心血管疾病患病率在我國日漸升高，多角度測算心血管疾病患者的疾病經濟負擔有助于調整醫療保障政策，幫助減輕患者經濟負擔。方法: 利用 2011年和2013年的CHARLS數據篩選出其中的中老年(≥45歲)心血管疾病患者，并計算其在報銷前后門診、住院的直接醫療費用、直接非醫療費用以及自我醫療費用，定量分析比較城鄉來源患者的經濟負擔特征。結果: 2013年心血管疾病患病率(13.9%)較2011年(12.1%)有所升高，且女性高于男性、城鎮地區高于農村地區。2013年心血管疾病患者報銷前醫療總費用低于2011年，但自付費用高于2011年；城鎮患者經濟負擔絕對值高于農村患者，自付比例低于農村患者，直接非醫療費用低于農村患者。城鄉患者門診人均年自付費用均高于住院人均年自付費用。結論: 基于測算結果，建議政策制定者根據醫療費用在不同患者群體中的分布特征，調整現有醫療保障政策，促進醫保資金的合理利用；同時，考慮現在農村地區醫療資源可及性較低，合理分配資源以降低農村地區患者在就診途中產生的直接非醫療費用。

中老年； 心血管疾病； 疾病經濟負擔； 醫療費用

隨著全球范圍內城鎮化進程的推進和非健康生活方式在人群中的流行，以心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病以及糖尿病為代表的慢性非傳染性疾病(Non-communicable diseases, NCDs)正在成為當代世界威脅人類健康和社會經濟發展的重要因素。[1]據世界衛生組織統計，2012年全球范圍內68%的死亡可歸因于NCDs(約3 800萬例)，其中的73.7%(約2 800萬例)發生在中低收入國家和地區；[2]約3/4發生在60歲以上的人群中。[3]在全球健康促進的大背景下，20世紀70年代以來我國經濟的快速發展，以及全面推行的計劃生育政策使得中國老齡化進程比其他任何國家都要迅速[4]：截至2011年末，我國65歲以上老年人口達1.23億，其中超過1億患有NCD。在我國，心血管疾病患病率呈持續上升狀態，每五個成年人中就有1人患心血管疾病。根據國家心血管病中心2015年發布的《中國心血管病報告》[5]，目前我國心血管疾病患者約2.9億，其中心臟病(心肌梗死、心力衰竭、風心病)超過950萬。心血管疾病因其患病率高、病程長、疾病經濟負擔大、患者多為社會撫養需求高的老年人等特點，已經成為威脅我國人群健康和社會發展的重要因素。對國內心血管疾病經濟負擔的測算及影響因素進行文獻回顧后發現，目前有關我國心血管疾病經濟負擔的測量研究較少，且多使用2010年前的衛生統計數據，關注人群鮮有特殊針對中老年這一心血管疾病高發群體。本課題擬利用中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)測算中國中老年群體中心血管疾病帶來的經濟負擔，對理解和調整相應的疾病防治策略和醫療保險政策具有極強的公共衛生學意義和經濟學意義。

1 資料和方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于北京大學國家發展研究院主持的“中國健康與養老追蹤調查”( China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS)數據庫，包括2011年的基線調查數據和2013年隨訪數據。2011年，CHARLS在全國28個省市采用多階段分層PPS抽樣方法，覆蓋全國150個縣、區的450個村，納入10 257戶的17 708個受訪者(45歲以上中老年人及配偶)。[6]2013年，共15 775人成功隨訪，并獲得新受訪對象2 835人。

本研究關注的調查對象為CHARLS中的中老年心血管疾病患者，以“曾被醫生診斷為患有心臟病(包括心肌梗塞、冠心病、心絞痛、充血性心力衰竭和其他心臟病)”、“曾發作過心臟病”以及“末次就診病因為心臟病”為納入標準。

1.2 研究方法

本研究中的直接經濟負擔包括三部分：(1)門診費用、住院費用和藥店購藥費用等直接醫療費用；(2)因治療所花費的交通費用、住宿費以及家人因照顧患者所花費的時間等直接非醫療費用；(3)患者進行自我醫療產生的費用。在費用測算過程中，僅將末次就診原因明確為心血管疾病的患者納入測算。

在CHARLS問卷中，涉及到疾病經濟負擔測算的變量有：受訪前一個月使用門診次數(ed005)、末次門診醫療總費用(ed023)與自付費用(ed024)、末次門診單邊交通費用(ed015)、末次門診就診病因(ed018)；受訪前一年住院次數(ee004)、末次住院醫療總費用(ee024)與自付費用(ee027)、末次住院患者及家屬往返醫院交通、伙食費及家人或陪護的住宿費(ee026)、末次住院病因(ee020)；受訪前一個月是否發生自我醫療(ef001)、自我醫療總費用(ef021)和自付費用(ef003)。

1.2.1 直接醫療費用

本研究中心血管疾病患者的年直接醫療費用由年門診醫療費用與年住院醫療費用相加而成。其中年門診醫療費用測算方法為：末次門診花費×訪談前一個月門診次數×12，年住院醫療費用測算方法為：末次住院花費×訪談前一年住院次數。在測算時，將分別使用末次就診總費用、末次就診自付費用進行兩次測算。

1.2.2 直接非醫療費用

心血管疾病患者的年直接非醫療費用由年門診交通費用與年住院(交通、住宿、伙食、雇傭護工)費用相加而成。其中年門診交通費用測算方法為：末次門診交通單程費用×2×訪談前一個月門診次數×12，年住院(交通、住宿、伙食、雇傭護工)費用測算方法為：末次住院(交通、住宿、伙食、雇傭護工)費用×訪談前一年住院次數。

1.2.3 自我醫療費用

因CHARLS調查問卷設計的原因，本研究無法確定自我醫療是否為因心血管病而發生的自我醫療；在本研究中，心血管疾病患者的自我醫療費用將采用以下公式測算：訪談前一個月自我醫療花費×12×(心血管病患者群體中因心臟病就診人數/總心血管病患者人數)。

本研究所有數據分析均在Stata 12.1下運行，統計學檢驗水準設為0.05。

2 結果

2.1 基本情況

2011和2013年，CHARLS分別成功訪問了17 708和18 616人，其中符合年齡標準的中老年人(≥45歲)分別為17 454元(98.6%)和18 365元(98.7%)人。整體來看，CHARLS所調查的中老年人群中基本醫療保險參保率略有上升，從90.8%(2011)上升至93.6%(2013)。根據本研究設定的心血管疾病患者納入標準，2011年和2013年的心血管疾病患者分別為2 119和2 544人，分別占所調查中老年人群的12.1%和13.9%(表1)。總體來說，心血管疾病患病率隨著年齡增長而升高(P<0.001)，女性患病率高于男性(P<0.001)，城鎮地區高于農村地區(P<0.001)，2013年高于2011年(表1)。在心血管疾病患者中，基本醫療保險參保率則從91.7%上升至95.0%；大約90%的農村患者加入新型農村合作醫療保險(新農合)，未參保率約為5%；城鎮患者中35%左右加入新農合，城鎮職工基本醫療保險所占比例從31.3%上升至36.3%，城鎮居民基本醫療保險所占比例從2%上升至16.0%，公費醫療比例則從5.8%下降至3.7%。

表1 CHARLS心血管疾病患者基本情況

2.2 服務利用情況

總體來講，在心血管疾病患者中，月自我醫療率(68.4%)遠高于月就診率(6.9%)，年住院率為6.2%。從性別比較來看，2013年男性患者年住院率、月就診率均略高于女性(P<0.05),2011年無顯著差異；男性和女性月自我醫療率無顯著區別。從城鄉差異來看，城鎮患者在年住院率(2011:P<0.05)、月自我醫療率(2013:P<0.001)方面均略高于農村患者，而月就診率無顯著差別(均在7.0%左右)；從調查年份來看， 2011與2013年心血管疾病患者月就診率基本持平，2013年住院率(P<0.05)和月自我醫療率(P<0.05)均高于2011年(表2)。

表2 CHARLS心血管疾病患者衛生服務利用情況(%)

2.3 疾病經濟負擔測算

本研究利用CHARLS測算中老年心血管疾病患者2011和2013年的年均醫療費用(包含直接醫療費用、直接非醫療費用、自我醫療費用)分別為8 513元/人/年(中位數，未作特殊說明外，以下同)和8 296元/人/年，有小幅下降(2.5%)。其中，直接醫療費用分別為7 750元/人/年和7 220元/人/年，降幅為6.8%；直接非醫療費用為54元/人/年和100元/人/年，漲幅接近100%；自我醫療費用為302元/人/年和334元/人/年，漲幅為10.6%。從城鄉差異比較來看，農村患者直接醫療費用低于城市患者，但無統計學意義；農村患者直接非醫療費用高于城市患者，僅2011年有統計學意義(155元/人/年和0元/人/年,P<0.05)。而在自我醫療費用上，農村患者顯著低于城鎮患者，約為后者一半(P<0.001)。

在報銷后醫療費用比較上，心血管疾病患者2011和2013年的年均醫療費用分別為4 936元/人/年和5 817元/人/年，漲幅為17.8%。其中，直接醫療費用分別為3 940元/人/年和4 800元/人/年，漲幅為21.8%；自我醫療費用為234元/人/年和334元/人/年，漲幅為42.7%。從城鄉差異來看，農村患者直接醫療費用仍均低于城鎮患者,但無統計學意義；農村患者自我醫療費用仍顯著低于城鎮患者(P<0.001)(表3)。

表3 CHARLS心血管疾病患者年均經濟負擔測算(按費用類型，元)

注：1.括號里分別為25%和75%的四分位數 2.報銷前總費用=直接醫療費用(報銷前)+自我醫療費用(報銷前)+直接非醫療費用 3.報銷后總費用=直接醫療費用(報銷后)+自我醫療費用(報銷后)+直接非醫療費用

從醫療服務類型的角度對醫療費用進行比較發現，在直接醫療費用(報銷后)上，心臟病患者年門診費用高于年住院費用；在直接非醫療費用上，從四分位數的范圍比較來看，患者在利用住院服務時更容易產生較高的費用。2011—2013年，在城市或農村患者中，門診、住院的直接醫療費用和直接非醫療費用有小幅度的上升；其中城鎮患者門診費用(報銷后)有所下降，農村患者2013年住院費用(報銷后)略有下降(表4)。

表4 CHARLS心血管疾病患者年均經濟負擔測算(按醫療服務類型，元)

3 討論

3.1 心血管疾病經濟負擔沉重，波動區間大

這些測算結果與本研究結果的差異，一方面是因為數據資料不同，另一方面是因為隨著醫療技術的發展，不斷有高端醫療技術應用于臨床醫療中，造成醫療費用的波動。另一方面，根據本研究對不同醫療費用類型的四分位數比較可以發現，同一類型的醫療費用的波動區間較大， 如2013年的心臟病患者自付費用的第一四分位數為2 160元/人/年, 第四四分位數高達16 301元/人/年。這提示我國醫療機構在規范心血管疾病診療過程上仍有待加強；目前已有對國內文獻的Meta分析研究發現，對于心血管疾病患者的臨床路徑治療可以降低平均住院時間和住院費用[9]，幫助減輕不必要的醫療支出以及促進不同患者群體間診療的公平性。

3.2 心血管疾病經濟負擔城鄉差距明顯

本研究測算結果顯示，城鎮患者的直接醫療費用高于農村患者，直接非醫療費用低于農村患者；城鎮患者的醫療費用自付比例低于農村患者。這一方面提示經濟水平較高的心血管疾病患者可能承擔著更大的絕對疾病經濟負擔；另一方面也提示城鄉之間醫療資源分配的不平衡，農村地區患者需要花費更多交通費用、住宿費用等以獲得醫療服務。本研究推算出患者自付比例在2013年(64.9%)高于2011年(48.3%)，農村患者自付比例高于城鎮患者，提示疾病經濟負擔的大部分壓力被轉移到個體，農村地區人群的健康需求因為受到較低收入水平、高昂的醫療價格以及醫療保障不足等限制不能及時轉化為有效的醫療需求[10]，從而表現出較低的絕對疾病經濟負擔[11]，但他們承受著更大的災難性衛生支出發生風險。

需要指出的是，本研究中2011—2013年間農村地區患者的自付比例均超過了60%，在2013年達80%以上；盡管政府已經采取了提高人均籌資水平、提高人均補助、實施大病醫療保障等措施，以減輕低收入群體“看病貴”的問題[12]；但系統綜述發現，有關新農合改善健康結局、降低災難性衛生支出發生有效性的研究結果存在爭議，有效、無效甚至負面效應的研究結果均存在。[13]有研究者對山東、寧夏兩地新農合參保人群調查發現，新農合整體上幫助農民減少了災難性衛生支出的發生率，但其中有關慢性病的保障條款并沒有減少因慢性病而產生的致貧。[14]有學者指出即使在新農合覆蓋以后，農民仍成了巨大的自付醫療費用；在湖北農村，即使是最低等級(五等分法)的年均自付醫療費用也約等于家庭年均總支出。[15]

3.3 心血管疾病門診費用高于住院費用

盡管2012年我國多軌制的醫療保障制度已經覆蓋了95%的人口，但有學者認為，現有醫療保障體系失靈的部分原因在于制度設計者在決策之初未能對不同群體疾病譜、醫療需求進行充分調研；現有制度傾向于保護因過高住院費用而致貧的參保者；本研究中無論城鎮還是農村患者，門診經濟負擔均高于住院。根據對中西部地區農民的一項調查發現，村民更傾向于能夠報銷初級衛生服務、門診服務的醫保措施；且對于慢性病患者來說，大部分的醫療支出來自于長年累月的門診費用，這也是他們“因病致貧、因病返貧”的主要原因之一。[16]

與我國心血管疾病患者所承受的較高經濟負擔形成對比的是，我國公共衛生體制為主要應對急性傳染病而設計，對慢性病的大規模流行準備不足，目前針對慢性病患者的管理與教育剛剛起步。政策制定者需要充分利用調研數據和現有文獻證據，對不同患者群體的疾病譜、醫療需求進行充分調研，促進醫保資金的合理利用；充分考慮患者門診服務利用和住院服務利用的需求差異，促進經濟風險在不同經濟水平患者間的轉移與分擔。

SPSS 19.0軟件用來對相關實驗數據進行單因素方差分析，所有實驗數據均使用來表示；使用軟件MS-DIAL 2.72對獲得的質譜數據進行導出處理及代謝物鑒定，Metaboanalysis 3.0輔助尋找差異性代謝物及構建代謝通路，采用SIMCA-P 13.0中正交偏最小二乘法（OPLS-DA）對所有內源性標記物進行多變量分析。

[1] Bloom D E, Cafiero E T, Jané-llopis E, et al. The Global Economic Burden of Noncommunicable Diseases.[R]. Geneva: World Economic Forum, 2011.

[2] World Health Organization. Global Status Report on Non-Communicable Disease 2014[R]. Geneva， 2015.

[3] World Health Organization. Global Status Report on Non-Communicable Diseases 2010[R]. Geneva， 2011.

[4] Li S, Lin S. Population aging and China’s social security reforms [J]. Journal of Policy Modeling， 2016, 38(1) : 65-95.

[5] 國家心血管病中心. 中國心血管病報告2014[R]. 北京： 中國大百科全書出版社， 2015.

[6] Zhao Y, Hu Y, Smith J P, et al. Cohort profile: the China Health and Retirement Longitudinal Study (CHARLS) [J]. International Journal of Epidemiology, 2014， 43(1)： 61-68.

[7] Yang L, Wu M, Cui B, et al. Economic burden of cardiovascular diseases in China [J]. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, 2008, 8(4)： 349-356.

[8] 劉明， 孫利華， 劉國恩. 中國城鎮居民5種慢性疾病的經濟負擔和經濟風險[J]. 北京大學學報： 醫學版， 2014, 46(5)： 782-789.

[9] 高淑蘭， 劉威， 潘穎麗. 臨床路徑對心血管介入治療患者住院時間、費用及護理滿意度影響的Meta分析[J]. 中國醫學工程， 2013, 21(8): 133-134.

[10] 洪秋妹， 常向陽. 我國農村居民疾病與貧困的相互作用分析[J]. 農業經濟問題， 2010(4)： 85-94.

[11] Niu S, Zhao D, Zhu J. et al. The association between socioeconomic status of high-risk patients with coronary heart disease and the treatment rates of evidence-based medicine for coronary heart disease secondary prevention in China: Results from the Bridging the Gap on CHD Secondary Prevention in China (BRIG) Project [J]. American Heart Journal, 2009, 157(4)： 709- 715.

[12] 楊睿. 我國大病醫療保險制度及其發展策略[J]. 中國衛生政策研究， 2013， 6(6)： 35-38.

[13] Liang X, Guo H, Jin C, et al. The Effect of New Cooperative Medical Scheme on Health Outcomes and Alleviating Catastrophic Health Expenditure in China: A Systematic Review[J]. PLOS One, 2012, 7(8)： e40850.

[14] JING S, YIN A, SHI L, et al. Whether New Cooperative Medical Schemes reduce the economic burden of chronic disease in rural China[J]. PLOS ONE, 2013, 8(1): 1- 6.

[15] Ma J, Xu J, Zhang Z, et al. New cooperative medical scheme decreased financial burden but expanded the gap of income-related inequity: evidence from three provinces in rural China[J]. International Journal for Equity in Health, 2016, 15: 72.

[16] Yip W, Hsiao W C. Non-evidence-based policy: how effective is China’s new cooperative medical scheme in reducing medical impoverishment? [J]. Social Science & Medicine, 2009, 68(2): 201-209.

(編輯 劉博)

Economic burden among cardiovascular patients of middle- aged and elderly: An empirical analysis based on China Health and Retirement Longitudinal Survey data

LIChun-yan,JIANWei-yan

SchoolofPublicHealth,PekingUniversity，Beijing100191,China

Objectives: China has observed an increasing prevalence of cardiovascular diseases among its population, which is putting heavy economic burden both on individuals and the whole society. Conducting a multi- angle study of cardiovascular patients with economic burden can help adjust the health care policy to reduce the economic burden of patients. Methods: Using the baseline data (2011) and follow- up data (2013) of the China Health and Retirement Longitudinal Survey, this study selected cardiovascular patients aged 45 and above to calculate their direct medical cost, direct non- medical cost as well as self- paid cost before and after reimbursement. The total cost and self- paid cost are both calculated, and gender difference and rural- urban difference are also analyzed. Results: The prevalence of cardiovascular disease among the population age 45 and above was 13.9% in 2013 and 12.1% in 2011, while the prevalence in women was higher than in men and urban areas higher than rural areas. The average annual total costs for individual patient before reimbursement in 2013 was lower than that in 2011, but contrary to the trend of self- pay costs. Urban patients had higher amount of direct medical cost, lower co- payment rate and lower non- medical cost such as transportation and accommodation than their rural counterpart. Both urban and rural patients self- paid more on outpatient services than inpatient services. Conclusion: Based on these analyses, this paper suggests that Chinese policy makers should look deeper into patient behaviors as well as their economic burden before revising the current health policy. More practices regarding to the unbalanced distribution of health resources between urban and rural areas are needed, in order to ensure patients living in remote areas could get access to appropriate treatment without paying heavy non- medical cost.

Middle- aged and elderly; Cardiovascular diseases; Economic burden of disease; Medical expenses

李春燕，女(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向為慢性病經濟負擔測算、疾病經濟負擔公平性、青少年性與生殖健康促進等。E-mail：lichunyan@pku.edu.cn

簡偉研。E-mail：jianweiyan@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.05.013

2016-11-07

2017-02-02