典型發達國家的衛生籌資歷史經驗及對中國的啟示
——比較研究的視角

范娜娜雷海潮

1.首都醫科大學衛生管理與教育學院 北京 100069 2.北京市衛生和計劃生育委員會 北京 100053

·衛生籌資·

典型發達國家的衛生籌資歷史經驗及對中國的啟示
——比較研究的視角

范娜娜1*雷海潮1,2

1.首都醫科大學衛生管理與教育學院 北京 100069 2.北京市衛生和計劃生育委員會 北京 100053

目的：基于歷史比較的視角，總結典型發達國家的衛生籌資經驗，為中國未來15年的衛生籌資提供參考借鑒。方法：采用層次聚類分析方法確定典型發達國家與中國2015—2030年經濟社會發展水平類似的歷史階段；采用文獻法梳理典型發達國家在類似階段的衛生籌資經驗和改革措施。結果：典型發達國家與中國2015—2030年類似的歷史階段大概在20世紀70年代中后期至21世紀初之間；在此期間，這些國家的衛生籌資經驗主要集中在控制醫療費用和成本、完善衛生籌資政策和加強保障體系等方面。結論：類似歷史階段的提出為借鑒國際經驗提供了新的思路與視角。借鑒典型發達國家的衛生籌資經驗，結合中國實際，提出發展和完善多元化衛生籌資渠道，整合、健全健康保障制度和控制醫療費用過快增長的建議。

衛生籌資； 類似歷史階段； 聚類分析

2015年9月，聯合國首腦峰會通過《變革我們的世界：2030可持續發展議程》。2016年10月，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》。未來15年是中國履行2030年可持續發展議程國際承諾和推進“健康中國”建設的重要戰略機遇期。公平、穩定、可持續的衛生籌資是實現人人享有基本醫療衛生服務和推進“健康中國”建設的重要保障。隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深入，政府的衛生籌資責任逐漸增強，但衛生費用快速增長，衛生籌資的公平、效率和可持續性等問題日益凸顯。借鑒西方典型發達國家的衛生籌資歷史經驗，能夠為完善我國衛生籌資提供重要的決策依據。研究表明，OECD國家衛生總費用的90%可以由人均GDP來解釋[1]，城市化率、老齡化系數、預期壽命和嬰兒死亡率等社會發展指標也是衛生總費用的重要影響因素[2-4]。因此，本研究基于歷史比較的視角，總結典型發達國家在與中國經濟社會發展水平類似的歷史階段的衛生籌資經驗和改革措施，為完善中國衛生籌資提供參考借鑒。本研究中的衛生籌資是指廣義衛生籌資，就是研究在一定時期和一定社會環境下衛生領域資金的籌集、合理分配和有效使用。[5]

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究使用的資料主要有以下4個來源：(1)典型發達國家和中國1960—2015年的經濟社會發展指標數據來源于世界銀行世界發展指標數據庫；(2)中國2016—2030年的GDP增長率來源于中國國務院發展研究中心和世界銀行聯合發布的《2030年的中國：建設現代、和諧、有創造力的高收入社會》報告[6]；(3)中國2030年的總人口數、城市化率、老齡化系數、少兒撫養比、粗出生率、粗死亡率、出生時的預期壽命、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率來源于聯合國人口預測數據(2015版)；(4)與典型發達國家衛生籌資相關的文獻資料來源于WHO和各國官方網站、CNKI、萬方和Science Direct等數據庫。

1.2 研究方法

運用SPSS軟件，采用層次聚類法對中國2015年、2030年和典型發達國家1960—2015年的樣本數據進行Q型聚類，確定典型發達國家與中國2015—2030年經濟社會發展水平類似的歷史階段。結合衛生總費用的影響因素，本研究從經濟發展、城市化進程、人口負擔和健康狀況等多方面綜合考慮，選擇的聚類分析指標包含人均GDP、城市化率、老齡化系數等9個經濟社會發展指標(表1)。由于參加聚類的變量都是連續型，本研究采用歐氏平方距離作為距離測量指標，采用Ward法定義兩個類別間的距離。為使不同數量級的數據之間可以比較，在進行聚類分析之前，采用最大值為1的方法對數據進行標準化處理。在聚類結果的基礎上，采用文獻法梳理典型發達國家在類似階段的衛生籌資經驗和改革措施。

表1 聚類分析所用的經濟社會發展指標

2 結果

2.1 典型發達國家與中國2015—2030年類似的歷史階段

聚類分析結果顯示，中國2015—2030年的經濟社會發展水平類似于美國和日本20世紀70年代中后期至90年代初的水平，類似于韓國20世紀80年代末以來的水平，類似于英國、德國和法國20世紀70年代中后期至21世紀初的水平。在與中國類似的歷史階段，典型發達國家的人均GDP大概在10 000～30 000美元左右，城市化水平在70%～80%左右，老齡化程度在8%～18%左右，少兒撫養比在25%～35%左右，粗出生率在8‰～17‰之間，粗死亡率在5‰～12‰之間，出生時的預期壽命在73～80歲左右，嬰兒死亡率在4‰～14‰左右，5歲以下兒童死亡率在5‰～15‰左右(表2)。除城市化水平和少兒撫養比以外，典型發達國家與中國2015—2030年的經濟社會發展水平基本類似。

表2 典型發達國家與中國2015—2030年類似的歷史階段及其經濟社會發展情況

注：*根據2015年GDP水平、預測的GDP增長率和2030年總人口數推算而來。**粗出生率、粗死亡率和出生時的預期壽命為2014年數據。

2.2 典型發達國家在類似歷史階段的衛生籌資經驗

在與中國類似的歷史階段，典型發達國家的衛生籌資經驗主要集中在控制醫療費用和成本、完善衛生籌資政策和加強保障體系等方面。其中，控制醫療費用和成本的措施主要包括改革支付方式、控制藥品價格和費用，以及引入競爭機制和全科醫生費用負責制、加強醫療資源規劃管理(如床位、設備等)等。完善衛生籌資政策和加強保障體系的措施包括加強籌資力度、增加籌資來源、整合醫療保險制度和建立長期護理保險制度等。

2.2.1 控制醫療費用和成本

在支付方式改革方面，典型發達國家的趨勢是實行總額預算控制下的多種混合支付方式。英國于1982年開始對國民衛生服務支出實行總額預付制，根據地區人口規模和結構、衛生服務需求及成本差異確定年度補償預算，有效地控制了醫療費用的過快增長。[7]1991年引入內部市場競爭機制和全科醫生費用負責制，政府作為購買者與醫院簽訂合同，根據病人接受服務的情況向醫院支付補償基金，對全科醫生采取按人頭付費的支付方式，由全科醫生為患者購買服務，迫使醫院不得不向患者提供廉價優質的服務，以獲得更多的病人和財政資金。內部市場機制提高了衛生資金的使用效率，但也帶來了醫療設備重復購置和管理費用上升等后續問題，實施十年后終止。美國于1983年開始在Medicare和Medicaid中對醫院采取按疾病診斷相關分組(DRGs)付費的支付方式。根據蘭德(RAND)公司的研究結果，在實施DRGs以后，美國醫療費用的增長速度得到了明顯控制，政府每年節約醫療費用180億美元，患者平均住院日縮短20%，醫療費用增長率由14%下降至3%，可見DRGs是一種有效的醫療費用控制和質量改進手段。[8-9]此后，英國、德國和韓國也研制出了本土化的病例分組系統。

在藥品價格和費用控制方面，典型發達國家的實踐經驗表明，單一的政策措施控制藥品費用增長的效果有限。德國《衛生服務改革法》(1989)提出藥品參考價格制度，規定具有相同活性成分或相同療效藥品的參考價格，由患者支付高于參考價格的差額費用，旨在通過醫療保險費用分擔機制來控制患者的需求行為，以刺激藥品公司為爭取法定醫療保險市場而展開競爭，主動降低藥品價格，進而控制藥品費用。[10]《法定醫療保險(SHI)加強團結法》(1998)進一步規定，參考價格不得高于市場價格最低的1/3藥品中的最高價格。《衛生服務結構法》(1993)提出醫藥費用支付限額制度，即SHI對藥品費用承擔有限責任，超出支付限額的費用由區域醫師協會承擔，旨在通過費用分擔來控制醫生的處方行為，避免不合理用藥，進而控制區域醫療費用。《第2次SHI結構重構法》(1997)以針對醫生的個體化預算取代區域支付限額，規定過度處方的醫生需償還相應的醫保基金，除非有證據證明其合理性。配合藥品價格折扣制度、醫藥平行進口制度和藥品替代使用制度等，德國的藥品費用支出占比始終控制在相對合理的水平。

2.2.2 完善衛生籌資政策和加強保障體系

1991年，法國開始以“普通社會繳費”(General Social Contribution, CSG)逐漸取代雇員繳費，以加強社會保障制度的籌資力度。[11]與以工資為基礎的雇員繳費不同的是，CSG以收入(除工資外，還包括資本所得、養老金及其他福利性收入等)為繳費基礎，繳費率根據收入來源不同而有所差異。收入能夠更加全面真實地反映個人或家庭(尤其是高收入人群)的經濟能力。因此，這種繳費方式不僅可以拓寬健康保險的籌資范圍，提高基金的抗風險能力，避免籌資水平因就業情況的變化而出現較大波動，而且有利于改善衛生籌資的公平性，減輕低收入人群的繳費負擔。此外，法國在1999年法案中提出對營業額在760 000歐元以上的公司的污染行為征收特種稅，以拓展衛生籌資渠道。英國于1992年提出私人籌資計劃(Private Financing Initiative, PFI)，吸引私人資本投資建設公立醫院基礎設施，在短時間內改善了公立醫院的設施和環境；1997年提出增加衛生經費來源，包括考慮征收衛生服務從業稅和使用費、發行衛生福利彩票、廢除對私人衛生服務提供者的稅收免除政策、對長期醫療保險產品征收保費收入稅等，同時保留私人籌資計劃并加強管理。私人籌資計劃有效緩解了政府的財政壓力，但也存在籌資成本高、削弱公立醫院的社會責任等爭議。

在加強保障體系方面，韓國于1989年實現全民醫療保險覆蓋，1997—2000年逐步將個體經營者醫療保險、公務員和私立學校職工的醫療保險、職工醫療保險合并為統一的國家健康保險，2003年開始在全國實行統一的繳費標準，不僅提高了衛生籌資的公平性和風險抵抗能力，而且可以降低管理成本。德國雖然維持多個醫療保險基金，但其早在1994年就通過引入風險補償機制(Risk Structure Compensation scheme, RSC)對保費進行調劑，以實現不同基金的統籌共濟。[12]2009年德國建立國家層面的健康保險基金，并統一全國費率，征收的保費全部轉入健康保險基金，由聯邦保險機構進行管理和分配，從而實現醫保基金全國統籌。[13]為應對人口老齡化的挑戰，美國和法國于20世紀70年代開始推行長期護理商業保險，德國(1995)、日本(2000)和韓國(2008)則建立了跟從社會醫療保險的長期護理保險制度。[14]其中，日本[15]早在1973年就開始推行老年人免費醫療制度，但在經濟衰退和老齡化急劇發展的雙重負擔下，日本于1982年頒布《老年人保健法》，建立老年人醫療費用分擔制度，控制了醫療費用的增長速度，并推動了老年人保健事業的發展。

3 討論與建議

3.1 本研究為借鑒國際經驗提供了新的思路和視角

長期以來，學術研究領域在探討發展與改革問題時通常都會參考借鑒國際經驗，而且研究者往往更加關注西方發達國家現階段的經驗措施。然而，一個國家的制度、政策和法律與其經濟和社會背景密切相關。受經濟社會發展水平的制約，西方發達國家現階段的發展策略和經驗措施可能并不適用于中國當前的形勢。本研究基于西方發達國家的經濟社會發展歷史數據和中國的數據，運用聚類分析確定典型發達國家與中國未來一段時期類似的歷史階段。然后，從歷史比較的視角系統梳理典型發達國家在類似階段的衛生籌資經驗和改革措施，對于解決我國已經凸顯和將要面臨的衛生籌資問題將更加具有參考借鑒意義。

3.2 國際經驗對完善我國衛生籌資的啟示

3.2.1 發展和完善多元化衛生籌資渠道

當前，由于工業化、城鎮化、老齡化，以及疾病譜、生態環境和生活方式的變化，我國面臨著多重疾病負擔威脅，人們的衛生服務需求明顯增加，加之技術進步等因素使得衛生總費用快速增長。然而，隨著經濟發展進入新常態，我國公共財政收入高速增長的時期已經成為過去，衛生籌資面臨可持續性挑戰。因此，建議借鑒英國和法國的經驗，結合中國實際，從以下幾個方面發展和完善多元化的衛生籌資渠道：一是拓展稅收籌資渠道，如擴大奢侈品消費稅的征收范圍，對煙酒等有害健康的食品飲品建立稅率逐步調增機制，征收遺產稅、贈予稅、房產稅、醫療保障稅等。二是創新籌資渠道，如發行衛生福利彩票或免稅債券等，籌集更多的社會資金。三是適當引入社會資本，如鼓勵社會力量辦醫，讓社會資本在個性化的高端醫療市場發揮更大作用等。

3.2.2 整合、健全健康保障制度

我國已經基本建成了由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度構成的城鄉居民基本醫療保險體系，但不同的醫療保險制度在覆蓋的人群和服務內容、籌資和補償水平，以及統籌層次等方面都存在明顯差異，保險基金的穩定性和風險分擔能力較低。2016年1月，在總結地方探索實踐經驗的基礎上，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保障制度的意見》，要求推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，原則上實行市(地)級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。根據“大數法則”，將分散的醫療保險制度整合成統一的健康保障制度，實現制度的唯一化和衛生資金全國統籌是最理想的狀態。因此，建議借鑒德國、法國等經驗，并依據衛生籌資理論，逐步整合三種基本醫療保險制度，到2030年或者更早些的時間實現衛生資金省級統籌，最終目標是實現全國統籌，形成單一支付體系(single payer system)。需要指出的是，制度整合的核心目標是實現全體居民衛生服務和保障待遇的均等化，而不僅僅是隸屬和管理關系的調整。

目前，我國已經提前進入老齡化時代，并且老齡化進程不斷加快，老年人的衛生服務需求，尤其是對生活照料、康復護理等長期照顧服務的需求日益增加。2016年5月，習近平總書記在中共中央政治局就我國人口老齡化的形勢和對策舉行第三十二次集體學習時強調：“要建立老年人狀況統計調查和發布制度、相關保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度、老年人監護制度、養老機構分類管理制度。”此后，人力資源社會保障部發布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，各試點城市陸續開展相關探索和實踐。吸取德國等推行長期護理險的經驗，我國應盡早著手探索建立長期護理保險制度，完善社會保障體系，積極應對老齡化的挑戰和由此引發的衛生籌資等問題。

3.2.3 控制醫療費用不合理增長

醫療費用的快速增長，既有技術進步、醫療服務成本和健康水平提高的合理因素，也有超越基本國情、資源浪費、衛生服務過度利用等不合理成分。借鑒典型發達國家的經驗，建議采取綜合措施控制我國醫療費用的不合理增長：改革醫保支付方式，建立總額控制下的多種混合支付方式，如按DRGs、按病種、按人頭、按服務單元付費以及按健康績效付費等；改革藥品價格形成機制，參照與我國經濟社會發展類似國家和地區的藥品采購或支付價格，積極探索建立藥品參比價格形成機制；深入研究影響醫療服務費用增長的各類因素，合理確定醫療費用增長幅度，并將控費目標逐級分解到各地和公立醫療機構；要嚴格控制公立醫療機構規模和資源配置水平，防止因固定成本快速攀升而導致的費用上漲問題等。尤其重要的是，要下決心切斷公立醫療機構的逐利機制，與其在逐利機制下加強監管的舉措，不如從根本上破除公立醫療機構的逐利機制，這是更加具有全局和根本意義的重要改革任務。

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(編輯 劉博)

The historical experience of health financing in typical developed countries and its implications to China: A comparative study perspective

FANNa-na1，LEIHai-chao1,2

1.SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China2.BeijingMunicipalCommissionofHealthandFamilyPlanning,Beijing100053,China

Objectives: The purpose of this study is to summarize the historical experience of health financing in typical developed countries, in order to provide reference for China’s health financing over the next 15 years. Methods: This paper uses hierarchical cluster analysis to determine the historical stage of typical developed countries similar to China in economic and social development from 2015 to 2030. Literature review is used to analyze the historical data and reform measures of health financing in typical developed countries during the similar stage. Results: The study found that the historical stage of typical developed countries that is similar to China in 2015—2030 is between the mid-or late- 1970s and the beginning of the 21st century. During this period, the experience of health financing in typical developed countries mainly focused on controlling expenditures and costs, improving the health financing policy, strengthening the security system, etc. Conclusions: The similar stage research approach introduced in this paper provides a new idea and perspective to use the international experience for reference. Drawing lessons from the experience of health financing in typical developed countries combined with the Chinese context, this paper suggests the government should develop and improve diversified health financing channels, integrate and improve the health security system, and control the rapid escalation of health expenditure.

Health financing; Similar historical stage; Cluster analysis

中國衛生經濟學會第十六批招標課題(CHEA1516080201) 作者簡介：范娜娜，女(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生經濟學。E-mail:fannana92@163.com

雷海潮。E-mail：leihc@nhfpc.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.05.012

2017-03-20

2017-05-04