亞臨床甲狀腺功能減退與糖尿病患者微血管并發癥的相關性

姜鳳偉 馮 肖 劉 芳 張立亮

(錦州醫科大學附屬第一醫院內分泌科，遼寧 錦州 121001)

亞臨床甲狀腺功能減退與糖尿病患者微血管并發癥的相關性

姜鳳偉 馮 肖1劉 芳1張立亮2

(錦州醫科大學附屬第一醫院內分泌科，遼寧 錦州 121001)

目的 研究亞臨床狀態甲狀腺功能減退(SCH)與糖尿病微血管并發癥的關系。方法 80例2型糖尿病(T2DM)患者中SCH患者40例(SCH組)和甲狀腺功能正常者40例(對照組)。比較兩組性別、年齡，吸煙飲酒史，糖尿病病程，體質量指數，血壓，促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺過氧化物抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、血糖、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖尿病腎病(DN)、糖尿病視網膜病變(DR)、糖尿病周圍神經病變(DP)情況。關聯性分析采用Spearman相關分析，Logistic多因素分析。結果 SCH組TSH、TgAb、TPOAb明顯高于對照組，FT4明顯低于對照組(均P<0.05)；Logistic回歸多因素分析顯示，經校正后DN、低FT4、高TSH、高TgAb、高TPOAb均為糖尿病微血管并發癥發生的危險因素(P<0.05)。結論 SCH可促進糖尿病的進程，與糖尿病微血管并發癥密切相關，提示有必要對T2DM患者定期進行甲狀腺功能檢查，以便及早診斷和干預，從而預防和延緩糖尿病并發癥的發生和發展。

甲狀腺功能；糖尿病微血管并發癥；糖尿病腎病

糖尿病(DM)患者中甲狀腺疾病發病率較高，說明二者之間存在關聯。研究證實甲狀腺功能與代謝綜合征成分、大血管動脈粥樣硬化、血壓等方面都有關聯〔1～3〕，DM患者中亞臨床甲狀腺功能減退(SCH)的患病率為2%～17%〔4〕。SCH對DM大血管并發癥影響的研究結果比較一致〔5～10〕，都傾向于SCH可以增加DM心腦血管的并發癥，但二者間關系尚不確切，而且結論有爭議。本課題探討SCH對DM患者微血管并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 錦州醫科大學附屬第一醫院2015年1月至2016年1月2型DM(T2DM)患者中SCH 40例(SCH組)和甲狀腺功能正常40例(對照組)。其中SCH組年齡62～88歲，病程8～11年。對照組年齡63～84歲，病程8～13年；兩組年齡、性別、病程、血糖等一般資料差異無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。見表1。納入患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標準；②既往無甲狀腺疾病病史、未服用影響甲狀腺功能的藥物，無急性、重癥疾病的患者。

1.2 診斷標準 ①SCH：促甲狀腺激素(TSH)>正常參考值，血清游離甲狀腺素(FT4)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)均于正常參考值范圍內，即TSH>4.8 mIU/L，FT4正常。②正常甲狀腺功能：TSH 0.3～4.8 mIU/L，FT3 10.3～24.5 pmol/L、FT4 2.3～6.3 pmol/L。③糖尿病腎病(DN)：尿微量白蛋白/尿肌酐比值<30 mg/g為正常，≥30 mg/g并排除尿路感染、高血壓及其他腎臟病、劇烈運動等影響因素；④糖尿病視網膜病變(DR)：眼底鏡檢查確診，眼底鏡下糖尿病性視網膜病變，眼底熒光血管造影熒光形態異常，視網膜電圖振蕩電位(OPs)振幅異常；⑤糖尿病周圍神經病變(DP)：神經肌電圖檢查示神經傳導速度減慢，其中感覺神經傳導速度(SCV)較運動神經傳導速度(MCV)減慢出現更早、更敏感。

1.3 排除標準 ①甲狀腺功能減退(甲減)、甲狀腺功能亢進(甲亢)和亞臨床甲亢的患者。②惡性腫瘤；③糖尿病急性并發癥、嚴重感染、嚴重肝腎疾病、心功能不全和服用過影響甲狀腺功能的藥物者。

1.4 方法 ①問卷調查：包括姓名、性別、年齡，吸煙飲酒史，糖尿病病程等內容。②測量身高、體重、腰圍、臀圍，計算體質量指數(BMI)，測定血壓。③禁食12 h后抽取空腹靜脈血測定TSH、FT3、FT4、甲狀腺過氧化物抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)，血糖，血脂，HbA1c等。其中甲狀腺功能及甲狀腺抗體的測定采用化學發光法，血糖采用葡萄糖氧化酶法，血脂采用全自動生化儀檢測，HbA1c采用高壓液相法。④DR分期檢查：共分6期。血管瘤微小、出血點少為1期；伴有硬性滲出為2期；棉絮狀滲出為3期；有新生血管形成為4期；纖維血管增殖為5期；視網膜脫離為6期。1～3期為輕微病變，即背景性視網膜病變，后3期為嚴重病變，即增殖性病變。⑤DP檢查：應與中毒性神經末梢炎、感染性多發性神經根炎，脊髓腫瘤、脊椎骨質增生壓迫神經等病變相鑒別；腹瀉應與胃腸道炎癥、腫瘤等鑒別；心臟自主神經功能紊亂應與其他心臟器質性病變鑒別。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行t、χ2檢驗，Spearman、Logistic相關分析。

2 結 果

2.1 兩組相關資料的比較 SCH組TSH、TgAb、TPOAb明顯高于對照組，FT4明顯低于對照組，DN病例明顯多于對照組(均P<0.05)，其余指標無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組相關資料的比較

FBG：空腹血糖，PPG：餐后血糖，HbA1c：糖化血紅蛋白，TC：總膽固醇，TG：甘油三酯，HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

2.2 相關指標的Logistic多因素回歸分析 賦值，DN：否=1，是=0；低FT4：否=1，是=0；高TSH：否=1，是=0；高TgAb：否=1，是=0；高TPOAb：否=1，是=0。經校正后DN、低FT4、高TSH、高TgAb、高TPOAb均為糖尿病微血管并發癥發生的危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 糖尿病微血管并發癥發生危險因素Logistic回歸分析

3 討 論

DM和甲狀腺疾病都是內分泌常見疾病，DM患者中發現甲狀腺疾病患病率較高，尤其是SCH。糖尿病微血管病變是由于微小動脈與微小靜脈間的毛細血管及微血管網在長期高血糖的情況下所導致的該部分微血管內皮受損，使得基底膜增厚，通透性變大，微血管舒縮功能異常，最終出現微血管瘤、微血栓、血管閉塞等一系統微循環障礙的情況〔11～14〕。由于全身各個組織器官均遍布有微血管，因此DM所致的微血管病變較為廣泛。SCH是甲減早期階段，缺乏明顯的臨床癥狀，往往表現為 TSH 水平升高，FT3、FT4 正常。SCH是否會增加T2DM微血管并發癥的發生率目前仍有爭議〔15～19〕。正常范圍內甲狀腺功能的改變是否也會影響DM并發癥尚不清楚。Rodríguez等〔20〕報道SCH與DN有關，與DR無相關性。但Luo等〔21〕的報道卻與之相反。目前關于SCH與DM微血管并發癥的關系尚未確定。但有些研究已經提示正常范圍內甲狀腺功能輕微的改變與血壓、代謝綜合征、心血管危險因素有關，甲狀腺功能輕微的改變也可能引起機體炎癥反應、血管內皮功能紊亂等〔22～24〕，所以有理由推測正常范圍內甲狀腺功能的改變也可能對DM的微血管病變有一定影響。

T2DM臨床合并SCH患者DP發生率提高的可能機制如下：①甲狀腺素水平過低而導致心輸出量降低，外周阻力增大及腎內血管收縮加劇，腎臟有效血流量縮小，最終使得腎小球濾過率及肌酐清除率均出現降低；②當患者出現SCH時，很容易伴有機體交感神經興奮，兒茶酚胺分泌量增大，腎臟的有效血流量降低；③SCH可導致血脂異常及機體自由基清除力降低，出現明顯的腎損傷。多項資料顯示〔25,26〕，SCH與自身免疫機制關系密切，腎臟疾病的發生、發展與多種抗甲狀腺自身抗體(包括TPOAb、TgAb)等影響有關 。

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〔2016-12-19修回〕

(編輯 苑云杰)

遼寧省教育廳課題(No.L2013325)；遼寧省大學生創新創業訓練項目(No.201310160008)

姜鳳偉(1982-)，女，博士，主治醫師，主要從事甲狀腺功能與心血管疾病研究。

R587.1；R581.3

A

1005-9202(2017)11-2702-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.045

1 錦州市中心醫院神經內科 2 武警遼寧總隊本溪支隊衛生隊