丙泊酚復合舒芬太尼靶控靜脈麻醉對老年肺癌患者術中血流動力學及術后認知功能的影響

李順洪 馮 麟 李林佶 何一娜

(南充市中心醫院麻醉科,四川 南充 637000)

丙泊酚復合舒芬太尼靶控靜脈麻醉對老年肺癌患者術中血流動力學及術后認知功能的影響

李順洪 馮 麟 李林佶 何一娜

(南充市中心醫院麻醉科,四川 南充 637000)

目的 探討丙泊酚復合舒芬太尼靶控靜脈麻醉對老年肺癌患者術中血流動力學及術后認知功能的影響。方法 行肺癌根治手術的老年肺癌患者45例，按照隨機數字表法分為觀察組(24例)和對照組(21例)，分別給予丙泊酚復合舒芬太尼靶控靜脈麻醉和靜吸復合麻醉。在進入手術室(T0)、誘導插管后(T1)、進胸時(T2)、拔管時(T3)、拔管后10 min(T4)監測患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)變化；并采用簡易精神狀態量表(MMSE)評估患者認知功能。結果 術后1 d時，觀察組認知功能障礙(POCD)發生率明顯低于對照組(P<0.05)。術后3 d時，兩組POCD發生率的差異無統計學意義(P>0.05)。術前1 d和術后3 d時，兩組MMSE評分差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1 d時，兩組MMSE評分均降低，且觀察組高于對照組(P<0.05)；術后3 d時，MMSE評分逐漸恢復到正常水平，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。T0和T4時，兩組MAP、HR和SpO2水平差異均無統計學意義(P>0.05)，T1、T2和T3時，觀察組MAP和HR水平均顯著低于對照組(P<0.05)，兩組各個時間點SpO2水平差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 丙泊酚復合舒芬太尼靶控靜脈麻醉對患者術后認知功能減退恢復更快，維持血流動力學穩定效果更好，更適用于老年肺癌患者的胸科手術麻醉。

靶控靜脈麻醉；丙泊酚；舒芬太尼；肺癌

外科手術是肺癌患者的主要治療方式〔1〕。肺癌根治術對患者損傷較大，機體心臟負荷增加，耗氧增加，威脅機體內環境平衡，術后常有急性肺損傷、血栓形成、高凝狀態、心律失常等并發癥。相關研究報道，老年肺癌患者術后胸腔積液和肺部感染的發生風險更高〔2〕。麻醉是患者手術過程中至關重要的步驟，術后認知功能障礙(POCD)作為重要的術后神經系統并發癥，主要表現為記憶受損、焦慮、精神錯亂、人格改變等，是老年人群術后常見的神經系統并發癥〔3〕。研究發現，使用復合短效麻醉鎮痛藥有助于降低POCD的損害〔4〕。靶控靜脈麻醉屬精細化麻醉方式，操作簡單，見效快，對呼吸道刺激小。本研究旨在探討丙泊酚復合舒芬太尼靶控靜脈麻醉對老年肺癌患者術中血流動力學及術后認知功能的影響。

1 對象與方法

1.2 麻醉方案 術前30 min兩組均給予長托寧0.5 mg、苯巴比妥0.1 g肌注。入室后，開放外周靜脈，乳酸鈉林格液靜滴。常規監測血壓、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)。面罩吸氧，給予咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071)0.05 mg/kg，地塞米松(石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20052359)10 mg，芬太尼(國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123422)2 μg/kg，丙泊酚(浙江九旭藥業有限公司，國藥準字H20084531)2 mg/kg，維庫溴銨(湖北科益藥業股份有限公司，國藥準字H20083109)0.1 mg/kg靜注。待患者肌肉松弛、意識消失后行雙腔支氣管導管插管，麻醉呼吸機監測呼吸末二氧化碳分壓。觀察組采用丙泊酚(3 μg/kg)復合舒芬太尼(1.5 ng/ml)靶控持續輸注，依據患者的年齡和體重計算血漿靶控濃度3.0～3.5 μg/ml；對照組分次靜推芬太尼，復合吸入2.5%異氟醚。兩組均輔以維庫溴銨維持肌肉松弛。手術縫皮時停止給予所有麻醉藥物，患者清醒、恢復自主呼吸后拔管。

1.3 觀察指標 分別在進入手術室(T0)、誘導插管后(T1)、進胸時(T2)、拔管時(T3)、拔管后10 min(T4)監測患者平均動脈壓(MAP)、HR、SpO2水平的變化。采用簡易精神狀態量表(MMSE)〔6〕分別于術前1 d、術后1 d和術后3 d評估患者認知功能。MMSE通過對患者時間判斷力、地點定向力、計算能力、注意力、短期回顧等能力進行定量評估，評價其認知功能。MMSE測試評分下降>23分時認為其認知功能下降，≤23分認為存在POCD。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組POCD發生率比較 術后1 d時，觀察組POCD發生率(4例，16.67%)顯著低于對照組(10例，47.62%)(χ2=5.007,P=0.025)。術后3 d時，兩組POCD發生率〔3例(12.50%) vs 5例(23.81%)〕無統計學差異(χ2=0.980,P=0.322)。

2.2 兩組MMSE評分比較 術前1 d和術后3 d時，兩組MMSE評分均無統計學意義(P>0.05)。術后1 d時，觀察組MMSE評分高于對照組(P<0.05)。與術前比較，術后1 d時兩組MMSE評分均降低(P<0.05)；術后3 d時，MMSE評分逐漸恢復到正常水平，與術前差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 兩組圍術期血流動力學變化情況 T0和T4時，兩組MAP、HR和SpO2水平差異均無統計學意義(P>0.05)。T1、T2和T3時，觀察組MAP和HR水平均顯著低于對照組(P<0.05)。各個時間點兩組SpO2水平差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組不同時間MMSE評分比較

與術前1 d比較：1)P<0.05

表2 兩組各時間點血流動力學變化情況±s)

與對照組比較：1)P<0.05

3 討 論

POCD與患者年齡、文化程度、麻醉方式和麻醉藥物使用等因素有關，具體發病機制尚不明確，一般認為是中樞神經系統紊亂引起的精神紊亂綜合征。Abildstrom等〔7〕研究發現，在術后2～10 d內，患者術后POCD的發生率約為25%。周小燕等〔8〕研究發現，術后POCD主要分兩種：一是出現于術后早期的譫妄，二是術后的記憶功能受損和健忘綜合征，嚴重者可能導致人格改變和語言能力下降。老年人中樞神經系統神經元減少、傳導纖維減少，對外界刺激敏感性降低，神經遞質活性降低，電信號傳導下降。同時，老年人群機體代償能力和器官儲備功能降低，容易發生功能失代償和藥物副反應，老年人群出現POCD的風險更高〔8〕。

在全麻插管時，置入喉鏡、氣管插管等操作會引起血壓升高、HR加快等反射性反應。臨床觀察發現，在喉鏡使用30～45 s時插管反應最強烈，收縮壓平均升高45 mmHg〔9〕。對一般個體而言，一過性高血壓和心動過速不良反應較小，但對老年心血管疾病患者，操作性刺激會帶來各種生理性和病理性反應，機體應激可引起血壓、HR和心肌收縮功能的改變，可能導致心律失常、心力衰竭、顱內血管疾病等〔10〕。

麻醉操作中復合用藥能夠減少單一藥物的用量，最低限度影響患者生理環境，提高安全性。復合用藥具有以下優點〔11〕：(1)單一藥物用量減少，不良反應減少；(2)單個藥物個體差異的影響減少，麻醉過程的可預測性和可控性更好；(3)鎮痛、肌肉松弛效果更好，自主神經系統更穩定；(4)術后恢復更迅速、平穩。

阿片類鎮痛藥能夠有效抑制兒茶酚胺釋放和氣管插管反應。首先，阿片受體廣泛分布于迷走神經核、舌咽神經核和孤束核，可阻斷有害刺激的反射；再次，阿片類藥物作用于中樞神經系統，有加深麻醉效應。舒芬太尼是一種強效阿片類鎮痛藥，具有高度受體選擇性，麻醉時間長、鎮痛作用強、毒性低、安全性高〔12〕。靶控輸注通過將計算機控制輸注裝置，使用精確度、偏離度、擺動度和分散度衡量輸注系統的性能，按照預設的流速方案能夠快速達到并維持預設靶濃度，能夠較好地控制血藥濃度，達到調節麻醉和鎮痛深度的效果，減少毒副反應的發生〔13〕。靜吸復合麻醉是通過聯合使用靜脈麻醉藥物和吸入麻醉藥物，以維持患者全麻狀態。

本研究結果說明，麻醉后患者認知功能下降，尤其是靜吸復合麻醉患者突出。可能與舒芬太尼的藥理特性有關：舒芬太尼對患者呼吸抑制、循環系統作用和血流動力學影響均較小，等劑量舒芬太尼呼吸抑制作用弱于芬太尼，而鎮痛作用更強更適宜老年患者麻醉〔14〕。丙泊酚具有起效快、血藥濃度穩定、毒性小、恢復快、無蓄積等優點，符合舒芬太尼靶控靜脈麻醉能夠高效、平穩的維持病人術后恢復。丙泊酚-舒芬太尼能夠有效維持血流動力學穩定，抑制麻醉操作引起的機體應激反應。

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7 Abildstrom H，Rasmussen LS，Rentowl P，etal.Cognitive dysfunction 1-2 years after non-cardiac surgery in the elderly.ISPOCD group.International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2000；44(10)：1246-51.

8 周小燕，巫秀珍.麻醉與老年患者術后認知功能障礙的相關研究〔J〕.河北醫學，2013；19(6)：801-5.

9 何媛媛，葉興宏.丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復合麻醉對腹腔鏡膽囊切除術后認知功能的影響〔J〕.浙江創傷外科，2014；19(1)：135-7.

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14 陳東曉，鄭鐵成，杜建龍，等.靶控輸注全憑靜脈麻醉對老年患者術后認知功能的影響〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(8)：2111-2.

〔2017-01-09修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

李順洪(1973-)，男，副主任醫師，主要從事臨床麻醉、心血管手術麻醉研究。

R73

A

1005-9202(2017)11-2745-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.064