執迷解剖成妙方
——王清任與血府逐瘀湯的故事

文/劉理想 中國中醫科學院 副研究員

執迷解剖成妙方
——王清任與血府逐瘀湯的故事

文/劉理想 中國中醫科學院 副研究員

解剖學的西方發展史

1543年，維薩留斯的《人體構造》確立了科學的解剖學，為近代西醫學的發展奠定了基礎。對西醫來說，解剖學是推動其發展的一門基礎學科，西醫學理論體系的建立是以解剖學為基礎，從這個角度人們將西醫學稱為“形態醫學”。

不少人認為，中醫沒有解剖學，其實不然。只要回顧一下中醫早期的發展歷史，便不難發現中醫原來有自己的解剖學，只是由于后來社會歷史環境的變化，使得中醫的解剖學得不到應有發展，以至于萎縮不顯，竟被后世認為中醫無解剖學了。

在中醫著名方劑中，血府逐瘀湯就是來自于清代醫家王清任與解剖的不解之緣。這里先與您談談中醫與解剖學的那些往事。

中醫學與解剖學的緣起緣落

其實早在先秦時期，解剖應用為醫學臨床治療手段是比較常見的，如《史記·扁鵲倉公列傳》中記述了“割皮解肌，決脈解筋，搦髓腦，揲荒爪幕，湔浣腸胃，漱滌五藏，練精易形”的情景。《漢書·王莽傳》也曾記載王莽使太醫尚方與巧屠共同活體解剖。由此，則可進一步推想漢代醫師以前已有解剖尸體的實驗，否則恐不能一步便跳躍到活人解剖的階段。這說明那個時代的醫學家確實一直在認真地追求關于人體內部構造的知識，他們當時并非毫無根據地把陰陽、五行、六氣之類的觀念和人身的經脈加以比附。

英國學者李約瑟說：“中國古代的解剖學出現較早，從扁鵲就開始了，到王莽時代廣泛采用，并持續到稍晚的三國時期，從此以后，也像歐洲一樣，解剖學便絕跡了，直到中世紀晚期才再度出現。”

為什么在三國時期之后，中國的解剖學便不再彰顯了呢？

醫學受到社會人文因素的影響要比其他學科大得多。在其發展過程中，它有時被社會倫理、文化價值取向等人文因素所左右。影響中醫解剖發展的因素很多，其中最大的因素莫過于儒家的倫理思想了。儒家“仁”的思想深入人心，醫學解剖與人們的觀念發生了矛盾，于是不得不作出讓步，科學技術服從于倫理的需要了。

在古代，正常情況下，解剖尸體是非法的。除非是處決犯人以示警世的情況下，偶有解剖發生，醫家也往往只是旁觀，而不能親試。如北宋仁宗慶歷年間（1041年～1048年）吳簡將宋廷處決的歐希范等56具尸體解剖，經由繪工宋景繪成《五臟圖》；北宋宋徽宗崇寧年間（1102年～1106年），楊介根據泗州處死者的尸體解剖整理而成《存真圖》。這樣的事例是很少的，而能發生在宋代，這又與宋代統治者對醫學的相對重視有關。然而，這兩份相對寶貴的資料，也難傳后世。

王清任的“膈膜”探索之路

王清任是中國醫學史上一位具有革新精神的醫家，也是古代少有的對解剖十分重視的醫家。他為人剛直磊落，凡事主持正義，不屑于官場左右逢源之術，曾反對官紳以“官橋官渡”為名勒索鄉里，因提出“善橋善渡”而入訟；后又因譏諷縣衙而受到迫害，最后只好流落他鄉行醫。

因有如此秉性品格，使其在醫學上敢于沖破傳統觀念，在封建禮教束縛極為嚴重的時代，大膽前往墳地刑場觀驗人體臟器，為他日后著《醫林改錯》打下了堅實的基礎。

《醫林改錯》上卷中有王清任所繪的解剖圖譜。

王清任從事醫學實踐初期，就非常重視解剖知識。“夫業醫治病，當先明臟腑”，指出對臟腑的認識“本源一錯”，在臨床上就會“萬慮皆失”。他在研究古代醫著中，發現有許多矛盾而懷疑有錯，但苦無依據，于是他決心要做解剖的嘗試。

為了弄清楚膈膜結構，王清任花了幾十年的時間，治學精神令人尤為佩服。

清嘉慶二年(公元1797年)，王清任30歲，行醫到灤州稻地鎮(今河北省唐山市東南)，發現一處義冢中有許多因傳染病而死的小兒尸體，他求知心切，不避污穢，每日清晨騎馬到義冢，“就群兒之露臟者細視之”。這樣觀察了十天，看到完整的臟腑不下三十余具，雖遺憾沒有看清膈膜，但仍發現古書中的許多錯誤。

清嘉慶四年(公元1799年)，王清任在奉天府(今沈陽)時，遼陽有一婦女，因瘋疾打死其丈夫與公爹，押解省府行剮刑。他得知后即跟至西關刑場，細看了心、肝、肺等內臟，卻仍沒有看到膈膜。

后來王清任在北京行醫，開設一藥鋪，此時他已50歲，是名噪京師的醫家。他仍然找機會留心觀察人體結構。嘉慶二十五年(公元1820年)有個打死其母的人受剮刑，行刑于崇文門外吊橋之南。可惜雖見臟腑，膈膜已破，還是沒有完整地看見膈膜。

直到道光九年(公元1829年)十二月的一天夜里，王清任出診于安定門大街板廠胡同恒宅，看病之余，談及膈膜一事，感嘆自己留心40年，竟未能審驗明確。恰巧江寧布政司恒敬在場，說他曾鎮守新疆哈密，領兵于喀什葛爾，見到誅戮逆尸最多，對膈膜了解很詳細。王清任喜出望外，于是拜叩而問之，終于弄清了膈膜的形態。

王清任為了弄清臟腑，還曾做過動物解剖比較，對人體臟腑，苦心“訪驗四十二年，方得的確，繪成全圖”。進而綜合平素積累的治療氣虛、血瘀的理論和經驗，于道光十年(公元1830年)冬，著成《醫林改錯》刊行于世。書中不僅對前人的錯誤論斷提出糾正意見，同時創活血化瘀理論并擬出許多新方，于臨床上頗有奇效。

創制于中醫解剖的活血妙方

“血府逐瘀湯”即出自于《醫林改錯》，是王清任用治于“胸中血府血瘀之證”的，是他所創活血祛瘀方劑中應用最為廣泛的一劑。

“血府”，最早見于《黃帝內經》。《素問·脈要精微論》：“夫脈者，血之府也。”但王清任所謂的血府，卻與此不同。他說：“血府即人胸下膈膜一片，其薄如紙，最為堅實，前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長如坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。”又曰：“膈膜以上，滿腔皆血，故名曰血府”。

由于王清任受當時客觀條件的限制，觀察到的都是被殺豬羊的無血心臟和尸體的胸腔積血，因此便錯誤的認為“血府(膈膜以上)存血”“心無血”，這在理論上為自己設置了障礙，使血府逐瘀湯的應用受到了一定的局限。

雖然王清任把胸腔當作生理性的“存血”之所，這與實際解剖是不相一致的，但不能依此否定王清任“血府”的概念是錯誤的。王氏所謂的“血府”不是專指某一特定的生理性器官，而是泛指包括胸腔在內的心、肺、血脈的功能。這樣，他根據瘀血部位的不同，予以不同治法，取得了很好的臨床效果。

后人在《黃帝內經》“心主血脈”和“脈者，血之府也”的指導下，拓寬了視野，擴大了其應用范圍，使之在理、法、脈、癥上更臻完備。

瘀血阻滯，變生諸證，法當活血化瘀，恢復血運正常。“血府逐瘀湯”中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀，配合當歸、生地活血養血，使瘀去而不傷血；柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣行則血行；牛膝破瘀通經，引瘀血下行；桔梗入肺經，載藥上行，使藥力發揮于胸中血府；甘草緩急，通百脈以調和諸藥。本方制方之妙，妙在血藥與氣藥的恰當配伍，升藥與降藥的有機結合。名為“逐瘀”而血藥中無一峻品，祛邪之中而扶正存焉。

由于此方寓行氣于活血之中，寓補血于活血之內，加之解痙與活血并用，注意到了氣與血、血與脈、升與降、補與瀉等諸多關系，如此一個結構較好的方劑，可以想象它的創制，除了依賴王氏豐富的臨床經驗外，也與他觀察人體解剖結構的經歷頗有關系。