執(zhí)迷解剖成妙方
——王清任與血府逐瘀湯的故事

文/劉理想 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院 副研究員

執(zhí)迷解剖成妙方
——王清任與血府逐瘀湯的故事

文/劉理想 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院 副研究員

解剖學(xué)的西方發(fā)展史

1543年，維薩留斯的《人體構(gòu)造》確立了科學(xué)的解剖學(xué)，為近代西醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。對(duì)西醫(yī)來(lái)說(shuō)，解剖學(xué)是推動(dòng)其發(fā)展的一門(mén)基礎(chǔ)學(xué)科，西醫(yī)學(xué)理論體系的建立是以解剖學(xué)為基礎(chǔ)，從這個(gè)角度人們將西醫(yī)學(xué)稱(chēng)為“形態(tài)醫(yī)學(xué)”。

不少人認(rèn)為，中醫(yī)沒(méi)有解剖學(xué)，其實(shí)不然。只要回顧一下中醫(yī)早期的發(fā)展歷史，便不難發(fā)現(xiàn)中醫(yī)原來(lái)有自己的解剖學(xué)，只是由于后來(lái)社會(huì)歷史環(huán)境的變化，使得中醫(yī)的解剖學(xué)得不到應(yīng)有發(fā)展，以至于萎縮不顯，竟被后世認(rèn)為中醫(yī)無(wú)解剖學(xué)了。

在中醫(yī)著名方劑中，血府逐瘀湯就是來(lái)自于清代醫(yī)家王清任與解剖的不解之緣。這里先與您談?wù)勚嗅t(yī)與解剖學(xué)的那些往事。

中醫(yī)學(xué)與解剖學(xué)的緣起緣落

其實(shí)早在先秦時(shí)期，解剖應(yīng)用為醫(yī)學(xué)臨床治療手段是比較常見(jiàn)的，如《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中記述了“割皮解肌，決脈解筋，搦髓腦，揲荒爪幕，湔浣腸胃，漱滌五藏，練精易形”的情景。《漢書(shū)·王莽傳》也曾記載王莽使太醫(yī)尚方與巧屠共同活體解剖。由此，則可進(jìn)一步推想漢代醫(yī)師以前已有解剖尸體的實(shí)驗(yàn)，否則恐不能一步便跳躍到活人解剖的階段。這說(shuō)明那個(gè)時(shí)代的醫(yī)學(xué)家確實(shí)一直在認(rèn)真地追求關(guān)于人體內(nèi)部構(gòu)造的知識(shí)，他們當(dāng)時(shí)并非毫無(wú)根據(jù)地把陰陽(yáng)、五行、六氣之類(lèi)的觀(guān)念和人身的經(jīng)脈加以比附。

英國(guó)學(xué)者李約瑟說(shuō)：“中國(guó)古代的解剖學(xué)出現(xiàn)較早，從扁鵲就開(kāi)始了，到王莽時(shí)代廣泛采用，并持續(xù)到稍晚的三國(guó)時(shí)期，從此以后，也像歐洲一樣，解剖學(xué)便絕跡了，直到中世紀(jì)晚期才再度出現(xiàn)。”

為什么在三國(guó)時(shí)期之后，中國(guó)的解剖學(xué)便不再彰顯了呢？

醫(yī)學(xué)受到社會(huì)人文因素的影響要比其他學(xué)科大得多。在其發(fā)展過(guò)程中，它有時(shí)被社會(huì)倫理、文化價(jià)值取向等人文因素所左右。影響中醫(yī)解剖發(fā)展的因素很多，其中最大的因素莫過(guò)于儒家的倫理思想了。儒家“仁”的思想深入人心，醫(yī)學(xué)解剖與人們的觀(guān)念發(fā)生了矛盾，于是不得不作出讓步，科學(xué)技術(shù)服從于倫理的需要了。

在古代，正常情況下，解剖尸體是非法的。除非是處決犯人以示警世的情況下，偶有解剖發(fā)生，醫(yī)家也往往只是旁觀(guān)，而不能親試。如北宋仁宗慶歷年間（1041年～1048年）吳簡(jiǎn)將宋廷處決的歐希范等56具尸體解剖，經(jīng)由繪工宋景繪成《五臟圖》；北宋宋徽宗崇寧年間（1102年～1106年），楊介根據(jù)泗州處死者的尸體解剖整理而成《存真圖》。這樣的事例是很少的，而能發(fā)生在宋代，這又與宋代統(tǒng)治者對(duì)醫(yī)學(xué)的相對(duì)重視有關(guān)。然而，這兩份相對(duì)寶貴的資料，也難傳后世。

王清任的“膈膜”探索之路

王清任是中國(guó)醫(yī)學(xué)史上一位具有革新精神的醫(yī)家，也是古代少有的對(duì)解剖十分重視的醫(yī)家。他為人剛直磊落，凡事主持正義，不屑于官場(chǎng)左右逢源之術(shù)，曾反對(duì)官紳以“官橋官渡”為名勒索鄉(xiāng)里，因提出“善橋善渡”而入訟；后又因譏諷縣衙而受到迫害，最后只好流落他鄉(xiāng)行醫(yī)。

因有如此秉性品格，使其在醫(yī)學(xué)上敢于沖破傳統(tǒng)觀(guān)念，在封建禮教束縛極為嚴(yán)重的時(shí)代，大膽前往墳地刑場(chǎng)觀(guān)驗(yàn)人體臟器，為他日后著《醫(yī)林改錯(cuò)》打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

《醫(yī)林改錯(cuò)》上卷中有王清任所繪的解剖圖譜。

王清任從事醫(yī)學(xué)實(shí)踐初期，就非常重視解剖知識(shí)。“夫業(yè)醫(yī)治病，當(dāng)先明臟腑”，指出對(duì)臟腑的認(rèn)識(shí)“本源一錯(cuò)”，在臨床上就會(huì)“萬(wàn)慮皆失”。他在研究古代醫(yī)著中，發(fā)現(xiàn)有許多矛盾而懷疑有錯(cuò)，但苦無(wú)依據(jù)，于是他決心要做解剖的嘗試。

為了弄清楚膈膜結(jié)構(gòu)，王清任花了幾十年的時(shí)間，治學(xué)精神令人尤為佩服。

清嘉慶二年(公元1797年)，王清任30歲，行醫(yī)到灤州稻地鎮(zhèn)(今河北省唐山市東南)，發(fā)現(xiàn)一處義冢中有許多因傳染病而死的小兒尸體，他求知心切，不避污穢，每日清晨騎馬到義冢，“就群兒之露臟者細(xì)視之”。這樣觀(guān)察了十天，看到完整的臟腑不下三十余具，雖遺憾沒(méi)有看清膈膜，但仍發(fā)現(xiàn)古書(shū)中的許多錯(cuò)誤。

清嘉慶四年(公元1799年)，王清任在奉天府(今沈陽(yáng))時(shí)，遼陽(yáng)有一婦女，因瘋疾打死其丈夫與公爹，押解省府行剮刑。他得知后即跟至西關(guān)刑場(chǎng)，細(xì)看了心、肝、肺等內(nèi)臟，卻仍沒(méi)有看到膈膜。

后來(lái)王清任在北京行醫(yī)，開(kāi)設(shè)一藥鋪，此時(shí)他已50歲，是名噪京師的醫(yī)家。他仍然找機(jī)會(huì)留心觀(guān)察人體結(jié)構(gòu)。嘉慶二十五年(公元1820年)有個(gè)打死其母的人受剮刑，行刑于崇文門(mén)外吊橋之南。可惜雖見(jiàn)臟腑，膈膜已破，還是沒(méi)有完整地看見(jiàn)膈膜。

直到道光九年(公元1829年)十二月的一天夜里，王清任出診于安定門(mén)大街板廠(chǎng)胡同恒宅，看病之余，談及膈膜一事，感嘆自己留心40年，竟未能審驗(yàn)明確。恰巧江寧布政司恒敬在場(chǎng)，說(shuō)他曾鎮(zhèn)守新疆哈密，領(lǐng)兵于喀什葛爾，見(jiàn)到誅戮逆尸最多，對(duì)膈膜了解很詳細(xì)。王清任喜出望外，于是拜叩而問(wèn)之，終于弄清了膈膜的形態(tài)。

王清任為了弄清臟腑，還曾做過(guò)動(dòng)物解剖比較，對(duì)人體臟腑，苦心“訪(fǎng)驗(yàn)四十二年，方得的確，繪成全圖”。進(jìn)而綜合平素積累的治療氣虛、血瘀的理論和經(jīng)驗(yàn)，于道光十年(公元1830年)冬，著成《醫(yī)林改錯(cuò)》刊行于世。書(shū)中不僅對(duì)前人的錯(cuò)誤論斷提出糾正意見(jiàn)，同時(shí)創(chuàng)活血化瘀理論并擬出許多新方，于臨床上頗有奇效。

創(chuàng)制于中醫(yī)解剖的活血妙方

“血府逐瘀湯”即出自于《醫(yī)林改錯(cuò)》，是王清任用治于“胸中血府血瘀之證”的，是他所創(chuàng)活血祛瘀方劑中應(yīng)用最為廣泛的一劑。

“血府”，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·脈要精微論》：“夫脈者，血之府也。”但王清任所謂的血府，卻與此不同。他說(shuō)：“血府即人胸下膈膜一片，其薄如紙，最為堅(jiān)實(shí)，前長(zhǎng)與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長(zhǎng)如坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。”又曰：“膈膜以上，滿(mǎn)腔皆血，故名曰血府”。

由于王清任受當(dāng)時(shí)客觀(guān)條件的限制，觀(guān)察到的都是被殺豬羊的無(wú)血心臟和尸體的胸腔積血，因此便錯(cuò)誤的認(rèn)為“血府(膈膜以上)存血”“心無(wú)血”，這在理論上為自己設(shè)置了障礙，使血府逐瘀湯的應(yīng)用受到了一定的局限。

雖然王清任把胸腔當(dāng)作生理性的“存血”之所，這與實(shí)際解剖是不相一致的，但不能依此否定王清任“血府”的概念是錯(cuò)誤的。王氏所謂的“血府”不是專(zhuān)指某一特定的生理性器官，而是泛指包括胸腔在內(nèi)的心、肺、血脈的功能。這樣，他根據(jù)瘀血部位的不同，予以不同治法，取得了很好的臨床效果。

后人在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“心主血脈”和“脈者，血之府也”的指導(dǎo)下，拓寬了視野，擴(kuò)大了其應(yīng)用范圍，使之在理、法、脈、癥上更臻完備。

瘀血阻滯，變生諸證，法當(dāng)活血化瘀，恢復(fù)血運(yùn)正常。“血府逐瘀湯”中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀，配合當(dāng)歸、生地活血養(yǎng)血，使瘀去而不傷血；柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣行則血行；牛膝破瘀通經(jīng)，引瘀血下行；桔梗入肺經(jīng)，載藥上行，使藥力發(fā)揮于胸中血府；甘草緩急，通百脈以調(diào)和諸藥。本方制方之妙，妙在血藥與氣藥的恰當(dāng)配伍，升藥與降藥的有機(jī)結(jié)合。名為“逐瘀”而血藥中無(wú)一峻品，祛邪之中而扶正存焉。

由于此方寓行氣于活血之中，寓補(bǔ)血于活血之內(nèi)，加之解痙與活血并用，注意到了氣與血、血與脈、升與降、補(bǔ)與瀉等諸多關(guān)系，如此一個(gè)結(jié)構(gòu)較好的方劑，可以想象它的創(chuàng)制，除了依賴(lài)王氏豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，也與他觀(guān)察人體解剖結(jié)構(gòu)的經(jīng)歷頗有關(guān)系。