輸尿管上段結石患者的微創手術效果研究

夏小韜+尹建福

【摘要】 目的：比較后腹腔鏡輸尿管切開取石術（LUL）和微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）治療輸尿管上段結石的臨床效果。方法：選取筆者所在醫院2013年11月-2015年9月收治的90例輸尿管上段結石患者為研究對象，按照患者手術方式分為LUL組與MPCNL組，每組45例。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術中輸血比例、術后一期結石清除率、術后肉眼血尿持續時間、術后并發癥發生率、住院時間、患者滿意度。結果：LUL組手術時間長于MPCNL組，差異有統計學意義（P<0.05）；MPCLN組患者術中出血量、術中輸血比例均多于LUL組，差異有統計學意義（P<0.05）；LUL組患者一期結石清除率顯著高于MPCLN組，但術后并發癥發生率顯著低于MPCLN組，差異有統計學意義（P<0.05）；LUL組患者術后肉眼血尿持續時間、住院時間均短于MPCLN組，差異有統計學意義（P<0.05），LUL組患者滿意度顯著高于MPCLN組，差異有統計學意義（字2=8.780，P<0.05）。結論：LUL治療輸尿管上段結石的術中出血少、結石清除率高、并發癥少、術后恢復快，臨床療效及安全性高于MPCNL，且患者滿意度高。

【關鍵詞】 輸尿管上段結石； 微創； 經皮腎鏡取石術； 后腹腔鏡輸尿管切開取石術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.011 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）11-0022-03

輸尿管上段結石是泌尿外科的常見疾病之一，手術是其主要治療方法。隨著微創技術的迅速發展，輸尿管上段結石的治療方式由傳統的開放手術向微創方向轉變，并且獲得較好的臨床效果。后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術（laparoscopic surgery ureterlithotomy，LUL）、微創經皮腎鏡取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）已成為國內外部分醫院首先術式[1-4]。本研究比較LUL與MPCNL的臨床療效，為輸尿管上段結石的治療方式提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2013年11月-2015年9月收治的90例輸尿管上段結石患者，其中男50例，女40例；年齡21～80歲，平均（41.8±8.9）歲；按照患者手術方式分為LUL組與MPCNL組，每組45例。LUL組患者男26例，女19例；年齡21～80歲，平均（40.3±9.8）歲；結石直徑平均（25.4±6.4）mm；輕度積水

9例，中度積水23例，重度積水8例；MPCNL組患者男24例，女21例；年齡21～80歲，平均（42.5±7.8）歲；結石直徑平均（24.9±6.0）mm；輕度積水8例，中度積水22例，重度積水

10例。兩組患者在性別、年齡、結石直徑、積水嚴重程度等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。所有患者均經B超、腹部平片、靜脈腎盂造影、CT等檢查確診為輸尿管上段結石。排除標準：（1）有手術禁忌證者；（2）輸尿管遠端狹窄患者；（3）合并腎臟腫瘤、結核等患者者；（4）合并嚴重腎功能損害者。所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 LUL組 患者行氣管插管全麻，取健側臥位，于患側腋中線髂嵴上3.5 cm做一長約3.5 cm切口，鈍性分離肌肉至腹膜后腔，置入水囊，注入500 ml水，并留置5 min后排水，通過穿刺器建立單通道。經過腹膜后間隙，以腰大肌為標志找到輸尿管及結石，切開輸尿管并完整取出結石，留置雙J尿管后縫合，腹膜后留置引流管。

1.2.2 MPCNL組 患者行硬膜外麻醉，取截石位，患側置入輸尿管導管，改為俯臥位，在B超引導和監視下建立經皮腎通道，經皮腎鏡直視下找到輸尿管上段結石，利用氣壓彈道碎石將結石粉碎，較大結石用取石鉗取出，小塊結石以水流直接沖出，留置雙J管及造瘺管。

1.3 術后處理

LUL組患者術后48～72 h拔出引流管，并復查B超及腹部平片。MPCNL組患者72 h復查B超及腹部平片，無結石殘留者可于5～6 d后拔出造瘺管，有結石殘留依據結石大小型體外沖擊波碎石或二期MPCNL。兩組患者出院5～8周后依據恢復情況可拔出雙J尿管。3個月后進行復查，必要時可行靜脈腎盂造影。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后一期結石清除率、術后并發癥發生率、住院時間、患者滿意度。LUL組手術時間為從建立后腹膜腔至手術結束；MPCNL組手術時間為開始穿刺至手術結束。術后復查B超和腹部平片發現≥4 mm結石為結石清除干凈。術后并發癥包括感染、大出血、腎盂撕裂、附近臟器損傷等。患者滿意度：采用自制的滿意度調查表，包括手術療效、術后并發癥接受程度、手術傷口美容程度、術后疼痛接受程度共5個條目，每個條目1～10分，滿分50分，≥40分為非常滿意，30～39分為滿意，21～29分為不滿意，≤20分為非常不滿意，滿意數=非常滿意+滿意，滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/患者例數×100%。

1.5 統計學處理

所有數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效觀察指標比較

LUL組手術時間長于MPCNL組手術時間，差異有統計學意義（P<0.05）；MPCLN組患者術中出血量、術中輸血比例均多于LUL組，差異有統計學意義（P<0.05）；LUL組患者一期結石清除率顯著高于MPCLN組，術后并發癥發生率（LUL組輕度感染1例，MPCLN組術后大出血2例，感染5例）顯著低于MPCLN組，差異有統計學意義（P<0.05）；LUL組患者術后肉眼血尿持續時間、住院時間均短于MPCLN組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者滿意度比較

LUL組患者滿意度顯著高于MPCLN組，差異有統計學意義（字2=8.780，P<0.05），見表2。

3 討論

目前治療輸尿管上段結石的微創方法包括體外沖擊波碎石（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）、MPCNL、LUL、逆行輸尿管鏡碎石取石術以及近年來流行的后腹腔鏡輸尿管切開取石術。研究表明，ESWL、URSL在治療直徑較大的輸尿管上段結石的并發癥發生率和結石殘留率高于RLUL和MPCNL，因此，RLUL和MPCNL是用來治療輸尿管上段結石的首選方式[5-7]。2008年Rane等首次報道了LUL治療輸尿管結石的方法，該手術是在傳統RLUL的基礎上改進的，手術原則、方法、臨床療效及安全性等比較無差異，唯一的區別是將多通道簡化為僅僅使用一個通道，更為微創[8-9]。

筆者通過臨床實踐，充分探討這兩種手術方式的優缺點，主要表現為：（1）MPCNL能夠同時處理輸尿管內的多發結石，無需改變患者組織結構，盡可能減少對腎臟及周圍組織的損害，但輸尿管是否通暢在一定程度上影響手術的效果，如患者輸尿管嚴重狹窄或扭曲，則無法進行手術，而LUL在處理類似患者時有明顯的優勢[10]。（2）MPCNL是在碎石后方可取出結石，而碎石碎片可能會嵌在輸尿管管壁上，在通過水流將結石沖出的過程中，在渦流的作用下少量的結石可能會反流進入腎臟，導致結石殘留，部分患者需行二次手術；LUL是在直視下取石，保證了結石的清除率，且很少損傷腎臟周圍組織或器官。研究表明，LUL可一次性將結石清除干凈，而MPCNL的結石清除率為80%～100%[11]。本研究結果中LUL組的結石清除率顯著高于MPCNL。（3）MPCNL建立的經皮腎通道可能損害腎組織，造成術中或術后出血，LUL建立腹膜后通道，不經過腹腔內的血管較為豐富的地方，很少導致出血。（4）MPCNL碎石后需行快速沖洗，腎內壓升高，導致結石或尿液內的部分細菌進入血液，進而造成菌血癥，嚴重可導致膿毒血癥，研究表明，術前及術中適合預防性使用抗生素可降低感染的發生率，但無法從根本上遏制感染的發生。LUL無需沖洗，并且在切開輸尿管后，腎臟壓降低，也可減輕腎積水，預防菌血癥的發生。本研究中LUL組僅1例患者術后出現輕度感染，MPCLN組術后大出血2例，5例患者出現感染，均給予對癥治療后好轉，表明LUL并發癥的發生率明顯低于MPCNL。但與MPCNL相比，LUL也有一些不足之處：LUL手術時間明顯長于MPCNL；患者需行氣管插管全麻，對麻醉醫生的要求較高；醫生的學習曲線較長，手術費用也較為昂貴；這些在很大程度上限制了LUL的廣泛應用。此外，LUL需切開輸尿管，無疑破壞了輸尿管的連續性、完整性，術后易出現漏尿等，部分患者輸尿管切口處可能形成瘢痕導致狹窄[12]。有研究表明，從輸尿管長軸方向于結石中上部切開、留置雙J管、精細縫合等可有效預防漏尿及輸尿管狹窄[13-14]。本研究結果也表明LUL在手術療效、安全性及患者滿意度方面均優于MPCNL。

綜上所述，LUL治療輸尿管上段結石的術中出血少、結石清除率高、并發癥少、術后恢復快，臨床療效及安全性高于MPCNL，且患者滿意度高，可作為治療輸尿管上段結石的首先方法。

參考文獻

[1] Hruza M，Schulze M，Teber D，et al.Laparoscopic techniques for removal of renal and ureteral calculi[J].J Endourol，2009，23（10）：1713-1718.

[2]葛成國，江軍，王洛夫，等.腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石[J].四川醫學，2011，32（5）：667-669.

[3]劉光偉，張旭，雷光輝，等.不同術式治療復雜輸尿管上段結石的療效比較[J].河北醫學，2014，20（2）：256-259.

[4]林立國，吳國忠，孫忠凱，等.微創經皮腎鏡取石術和單孔后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的對比研究[J].中國全科醫學，2015，18（17）：2050-2053.

[5]閉克明，吳定濤，陸劍君，等.3種方法治療復雜性腎結石的療效比較[J].廣西醫學，2015，44（6）：797-800.

[6] Faroog Qadri S J，Khan N，Khan M.Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy a single centre 10 year experience[J].Int J Surg，2011，9（2）：160-164.

[7]王光，陳美鳳，黃承智，等.三種不同治療方案治療輸尿管上段結石的實效性對照探究[J].國際泌尿系統雜志，2015，35（6）：820-823.

[8] Tugcu V，Simsek A，Kargi T，et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site ureterolithotomy versus conventional laparoscopic ureterolithotomy[J].Urology，2013，81（3）：567-572.

[9] Rane.Single-site retroperitoneal ureterolithotomy and other laparoscopic urologic procedures using a novel laparoscopic port[J].Urology，2008，72（2）：260.

[10]韓利平.后腹腔鏡與微創經皮腎鏡治療輸尿管上段結石的效果觀察[J].河南外科學雜志，2015，22（5）：53-54.

[11] Qiao P，Zhang J，Wang J，et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single -site ureterolithotomy versus conventional laparoscopic ureterolithotomy[J].Chin Med J（Engl），2014，127（5）：865-868.

[12] Lopes Neto A C，Korkes F，Silva J L，et al.Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones：extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy[J].J Urol，2012，187（1）：164-168.

[13]周杰，毛登久，李揚，等.后腹腔鏡下和微創經皮腎鏡術治療輸尿管上段特殊性結石的比較[J].臨床醫學研究，2011，28（5）：992-993.

[14] Cavalli A C，Tambara Filho R，Slongo L E，et al.The use of double-J catheter decreases complications of retroperitoneoscopic ureterolithotomy[J].Rev Col Bras Cir，2012，39（2）：112-118.

（收稿日期：2016-12-28）