神經內鏡輔助經蝶顯微手術對分泌生長激素的腦垂體腺瘤患者生長激素及預后的影響

何潤之,王振海,孔世奇，王 浩

神經內鏡輔助經蝶顯微手術對分泌生長激素的腦垂體腺瘤患者生長激素及預后的影響

何潤之,王振海,孔世奇，王 浩

目的 分析神經內鏡輔助經蝶顯微手術對分泌生長激素(growth hormone， GH)的腦垂體腺瘤患者GH及預后的影響。方法 選擇2008年2月—2015年7月邢臺市人民醫院收治的采用神經內鏡輔助經蝶顯微手術治療的分泌GH的腦垂體腺瘤33例作為研究組，另選擇該院同期資料匹配采用經蝶顯微手術治療的分泌GH的腦垂體腺瘤33例作為對照組。統計比較兩組手術情況、腫瘤切除率、手術前后GH水平、并發癥發生率及疾病復發率。結果 研究組手術時間長于對照組，術后臥床時間及住院時間均短于對照組，腫瘤完全切除率高于對照組，總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。手術前兩組GH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；手術后兩組GH水平均較手術前顯著改善，且研究組明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后1年隨訪，兩組疾病復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 神經內鏡輔助經蝶顯微手術治療分泌GH的腦垂體腺瘤效果顯著，可縮短術后臥床及住院時間，改善GH水平，提高腫瘤完全切除率，且總并發癥發生率較低。

分泌生長激素的腦垂體腺瘤；神經內鏡；經蝶顯微手術；生長激素；預后

垂體腺瘤為顱內常見良性腫瘤，發病率約占顱內腫瘤總發病率的10.0%左右，僅次于腦膜瘤與膠質瘤，且近年發病率不斷增高[1-2]。垂體腺瘤好發部位為垂體前葉腺垂體，發病后可增加腺垂體相關激素分泌量，并引發一系列臨床癥狀。外科手術為該病首選治療措施，主要入路方式包括經顱入路和經蝶入路[3-5]。但經蝶入路應用初期由于深部照明設備和手術器械較為落后，術后易發生腦脊液鼻漏及顱內感染等并發癥，病死率較高。隨著顯微鏡技術的廣泛應用，顯微手術器械不斷改進，大大提高了經蝶顯微手術的安全性和有效性，不僅可確保垂體腺瘤切除率，且能保留垂體功能，提高臨床治療效果[6-9]。近些年，神經內鏡技術逐漸發展成熟，在多種手術中得到應用，并取得了顯著治療效果，但其輔助實施經蝶顯微手術的效果尚缺乏臨床研究。為此，本文選取近年邢臺市人民醫院收治的分泌生長激素(growth hormone， GH)的腦垂體腺瘤 66例進行分組研究，探討神經內鏡輔助經蝶顯微手術對分泌GH的腦垂體腺瘤患者GH及預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月—2015年7月邢臺市人民醫院收治的符合本研究納入及排除標準采用神經內鏡輔助經蝶顯微手術治療的分泌 GH的腦垂體腺瘤33例作為研究組，另選擇該院同期資料匹配采用經蝶顯微手術治療的分泌GH的腦垂體腺瘤33例作為對照組。研究組男23例，女10例；年齡26～58歲，平均47.25歲；病程(2.71±1.08)年；腫瘤直徑(20.48±7.69)mm。對照組男21例，女12例；年齡28～60歲，平均47.31歲；病程(2.67±1.11)年；腫瘤直徑(20.52±7.71)mm。兩組性別、年齡、病程及腫瘤直徑等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：符合中華醫學會制定的垂體腺瘤相關臨床診斷標準[10]；經影像學檢查結合臨床表現、實驗室GH≥0.476 nmol/L，確診為分泌GH的腦垂體腺瘤；無經蝶入路垂體腺瘤切除術禁忌證。②排除標準：影像學檢查證實腫瘤侵襲海綿竇者；合并心、肝及腎等重要臟器器質性病變者；合并重大免疫系統及血液系統疾病者；合并全身性感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:對照組采用經蝶顯微手術，過程如下：取仰臥位，頭后仰15～30°，選取右側鼻腔操作，于鼻前庭與鼻中隔黏膜交界黏膜處作半環形切口(長度為1.5 cm左右)，沿鼻中隔分離黏膜至蝶竇前壁，置入Hardy窺器，離斷骨性鼻中隔，打開牽引器，分離蝶竇前壁黏膜，充分顯露蝶竇前壁與犁骨隆突，于中線雙側2.0～5.0 mm處探查蝶竇開口，以高速磨鉆或咬骨鉗磨開或咬開蝶竇前壁，進入蝶竇腔，對蝶竇內黏膜予以電灼后剪除術野部分，避免過分牽拉及撕裂黏膜，防止出血過多，將蝶竇前壁骨窗擴大至1.0 cm×2.0 cm～2.0 cm×2.0 cm，于蝶竇中辨別鞍底、斜坡凹陷，打開鞍底骨質暴露鞍底硬腦膜，對硬膜表面雙極電凝止血，硬膜呈“+”字形切開，暴露腫瘤，吸引器配合不同角度刮圈吸刮腫瘤，見鞍隔塌陷后于鞍內填充吸收性明膠海綿進行壓迫止血，人工硬膜顱底重建，術畢雙側鼻腔填塞膨脹海綿。

1.3.2 研究組:研究組采用神經內鏡輔助經蝶顯微手術，過程如下：患者取仰臥位，頭部后仰，進入蝶竇腔方法同對照組手術步驟，在鼻腔內和進入蝶竇腔后可置入30°神經內鏡觀察鼻甲黏膜、蝶竇開口，蝶竇腔內鞍底、蝶骨平臺、斜坡凹陷，雙側視神經、雙側頸動脈海綿竇段和斜坡段隆起，雙側視神經頸動脈隱窩結構，確定鞍底位置后高速磨鉆和咬骨鉗在確保安全情況下最大范圍打開鞍底骨質，切除腫瘤時首先通過刮匙刮除雙側腫瘤，隨后刮除術野中央處腫瘤，避免鞍隔過早塌陷導致無法看到兩側腫瘤；于切除鞍內腫瘤鞍隔塌陷后再次置入30°神經內鏡，觀察顯微鏡視野盲區，主要包括垂體形態、瘤腔周邊結構及腫瘤切除程度，若發現有殘留腫瘤組織，則于神經內鏡下進一步切除；內鏡觀察鞍隔完整情況；有效止血后取脂肪組織與股闊筋膜修補鞍底，術畢膨脹海綿對鼻腔進行加壓填充。

1.4 觀察指標 統計比較兩組手術情況、腫瘤切除率、手術前后GH水平、并發癥發生率及疾病復發率。術后1年隨訪，復查垂體MRI平掃加強化及GH水平,發現腫瘤生長或GH≥0.476 nmol/L，為疾病復發。

1.5 腫瘤切除率評定標準[11]術后3～7 d行垂體MRI平掃加強化檢查顯示腫瘤完全切除，GH水平恢復至正常范圍(GH<0.476 nmol/L)，評定為完全切除；行垂體MRI平掃加強化檢查顯示未見明顯殘余腫瘤，但GH未恢復至正常范圍，評定為近全切除；行垂體MRI平掃加強化檢查顯示腫瘤切除75.0%～95.0%，評定為次全切除；行垂體MRI平掃加強化檢查顯示腫瘤切除不足75.0%，評定為部分切除。

2 結果

2.1 手術情況比較 研究組手術時間長于對照組，術后臥床時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 腫瘤切除率比較 腫瘤完全切除率研究組為90.91%明顯高于對照組69.70%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 采用不同手術方式治療的分泌生長激素的腦垂體腺瘤兩組手術情況比較±s)

注：研究組為采用神經內鏡輔助經蝶顯微手術者，對照組為采用經蝶顯微手術者

表2 采用不同手術方式治療的分泌生長激素的 腦垂體腺瘤兩組腫瘤切除率比較[例(%)]

注：研究組為采用神經內鏡輔助經蝶顯微手術者，對照組為采用經蝶顯微手術者

2.3 手術前后GH水平比較 手術前兩組GH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；手術后兩組GH水平均較手術前顯著改善，且研究組明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 并發癥發生率比較 總并發癥發生率研究組15.15%明顯低于對照組36.36%，差異有統計學意義(χ2=3.882,P=0.049)，見表4。

表3 采用不同手術方式治療的分泌生長激素的 腦垂體腺瘤兩組手術前后生長激素水平比較±s，nmol/L)

注：研究組為采用神經內鏡輔助經蝶顯微手術者，對照組為采用經蝶顯微手術者

表4 采用不同手術方式治療的分泌生長激素的腦垂體腺瘤兩組并發癥發生率比較[例(%)]

注：研究組為采用神經內鏡輔助經蝶顯微手術者，對照組為采用經蝶顯微手術者

2.5 疾病復發率比較 術后1年隨訪，研究組復發1例，疾病復發率為3.03%(1/33)，對照組復發3例，疾病復發率為9.09%(3/33)，兩組疾病復發率比較差異無統計學意義(χ2=0.266，P=0.606)。

3 討論

垂體腺瘤為中樞神經系統常見良性腫瘤，該病可發生于任何年齡階段，尤其多發于30～50歲，發病率高達69.8%[12-14]。目前，臨床關于垂體腺瘤的發病機制主要包括兩種假說：①垂體細胞自身缺陷學說：該學說認為局部垂體細胞功能亢進是誘發腫瘤的主要原因；②下丘腦調控失常學說：該學說認為垂體腺瘤主要是下丘腦沖動誘發的垂體功能亢進引發增生，并形成腫瘤[15-16]。垂體腺瘤患者多表現為占位效應與內分泌功能障礙，前者可引發頭痛，并壓迫視神經導致視野、視力改變；后者主要表現為激素分泌異常，其中分泌GH的腦垂體腺瘤可導致兒童巨人癥和成人肢端肥大，患者長期暴露于過量GH還可導致關節病、周圍神經病、心血管疾病及呼吸系統疾病等嚴重并發癥，對患者生活質量及身心健康均造成了巨大困擾。

垂體腺瘤主要治療措施包括放射治療、藥物治療及手術治療[17]。垂體腺瘤藥物治療基本原則是減少激素分泌量、拮抗激素作用。分泌GH的腦垂體腺瘤患者可采用長效奧曲肽及蘭瑞肽等藥物治療，可改善其臨床癥狀，但此類藥物價格較為昂貴，給患者帶來了沉重的經濟負擔[18]。臨床常用垂體腺瘤放射治療設備包括χ刀與γ刀，但采用其治療激素水平恢復效果較差，且易導致放射性神經損害[19-20]。因此，外科手術成為垂體腺瘤首選的治療措施。目前，經蝶顯微手術在垂體腺瘤臨床治療中應用較為廣泛，取得了一定療效，但該術式實際操作過程中易偏離中線，且鼻窺器撐開范圍有限，手術操作空間較小，而術后蝶竇和鼻腔直接相通，對患者解剖結構影響較大[21-22]。

神經內鏡輔助經蝶顯微手術是近些年開始普及應用的手術類型，通過神經內鏡可近距離查看術區重要解剖結構及腫瘤與周邊組織關系，多角度、全方位徹底切除腫瘤，有效彌補了經蝶顯微手術直線管狀視野盲區。本研究手術經驗總結發現神經內鏡輔助經蝶顯微手術具備如下優點：①術野更加開闊、清晰，神經內鏡有助于將光源直接引入鼻腔，使術者能多角度觀察術區解剖結構特點，良好顯示鼻腔結構，最大限度減少不必要鼻腔結構損傷。②定位準確，于神經內鏡輔助下實施手術可清晰辨認蝶竇隱窩口、鞍底、鞍旁骨性標志及蝶竇分隔，有利于臨床醫師全面查看鞍底全貌，辨別雙側視神經頸動脈隱窩、頸動脈海綿竇段隆起，可精確定位鞍底，同時最大程度、安全開放鞍底骨質，充分暴露鞍底硬膜，為全切腫瘤提供條件，避免術中頸動脈損傷大出血的致命危險。③擴大手術視野，神經內鏡具備廣角成像特性，隨深入深度增加視野不斷擴大，可避免顯微鏡管狀視野導致的視野盲區，進而可觀察到顯微鏡直視下難以看到的鞍旁及鞍上等重要結構。④確保腫瘤切除效果，于瘤腔中置入30°神經內鏡可清楚查看腫瘤切除程度和瘤腔周邊結構、鞍隔是否完整、殘留垂體形態，并進一步將殘余腫瘤切除，避免正常垂體組織損傷，減少術后尿崩、水電解質紊亂、腦脊液漏等并發癥。⑤若術中發生腦脊液漏，通過神經內鏡可有效確定漏口位置，針對性脂肪填塞、筋膜修補、顱底重建，減少術后腦脊液漏和顱內感染發生。本研究結果顯示，總并發癥發生率研究組15.15%明顯低于對照組36.36%，其中對照組1例因術中鞍底結構辨別不清，出現頸動脈損傷，手術被迫中止，腫瘤僅部分切除。另外，由于術后并發癥減少，本研究中術后臥床和住院時間研究組明顯短于對照組。

本研究結果顯示，術前兩組GH水平比較差異無統計學意義；術后兩組GH水平均較術前顯著改善，且研究組明顯優于對照組，差異均有統計學意義。腺垂體為機體重要的內分泌臟器，可經下丘腦促激素釋放激素對GH、促甲狀腺激素及促腎上腺皮質激素產生調節作用，以此發揮不同生理學效果。垂體腺瘤發病后，可導致病變累及范圍內激素分泌水平增加，且累及位置不同，激素變化程度存在一定差異性。此類疾病手術切除的主要目的是清除腫瘤組織，恢復激素水平。分泌GH的腦垂體腺瘤患者采用經蝶顯微手術，受操作空間及手術視野等因素限制，難以徹底清除腫瘤組織，殘余腺瘤組織可導致術后GH水平維持于較高水平，未能達到生物學治愈；而采用神經內鏡輔助經蝶顯微手術，術野開闊、清晰，在鞍內腫瘤被大部清除后在內鏡輔助下仍能很好觀察鞍內和鞍隔死角，便于徹底切除鞍內殘留腫瘤組織，故術后GH水平恢復理想。由本研究結果可知，對照組術后近全切除6例，雖然術后MRI檢查顯示腫瘤全切，但GH水平未能恢復正常，未能達到生物學治愈。本研究中腫瘤完全切除率研究組為90.91%明顯高于對照組69.70%，證實神經內鏡輔助經蝶顯微手術臨床治療分泌GH的腦垂體腺瘤具有明顯優勢，可提高腫瘤完全切除率，促使患者術后康復。

另外，本研究結果顯示研究組手術時間明顯長于對照組。其主要原因是神經內鏡操作較為復雜，神經內鏡技術對神經外科醫師要求較高，需經過嚴格培訓才能熟練掌握，需要術者和助手及內鏡和操作器械很好的配合才能順利完成手術，且需多次切換使用顯微鏡與神經內鏡，因而增加了手術時間。本研究結果還顯示，術后1年隨訪疾病復發率研究組為3.03%雖低于對照組9.09%，但兩組比較差異無統計學意義，故仍需密切隨訪，要每6～12個月復查垂體MRI平掃加強化及GH水平。

綜上所述，神經內鏡輔助經蝶顯微手術治療分泌GH的腦垂體腺瘤效果顯著，可縮短術后臥床和住院時間，改善GH水平，提高腫瘤完全切除率，且總并發癥發生率較低，對改善患者預后具有重要意義。但神經內鏡技術要求高，不能在基層醫院普及，因而臨床對如何選擇顯微鏡和神經內鏡技術治療腦垂體腺瘤，需取長補短，充分發揮互補優勢，為患者造福。

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Effects of Neuroendoscopy Assisted Transsphenoidal Microsurgery on Growth Hormone Level and Prognosis of Patients with Growth Hormone-secreting Pituitary Adenoma

HE Run-zhi1， WANG Zhen-hai1， KONG Shi-qi1， WANG Hao2

(1.The Third Department of Neurosurgery, Xingtai People's Hospital, Xingtai, Hebei 054001, China； 2.The Department of Neurosurgery, Shenzhen People's Hospital, The Second Clinical Medical College of Jinan University, Shenzhen 518020, China)

Objective To analyze effects of neuroendoscopy assisted transsphenoidal microsurgery on growth hormone (GH) level and prognosis of patients with growth hormone-secreting pituitary adenoma. Methods A total of 33 patients with growth hormone-secreting pituitary adenoma treated by neuroendoscopy assisted transsphenoidal microsurgery during February 2008 and July 2015 were collected as study group, and 33 patients with growth hormone-secreting pituitary adenoma treated by transsphenoidal microsurgery at the same period were selected as control group. The operative condition, tumor resection rate, GH levels before and after operation, incidence rate of complications and disease recurrence rate were compared between the two groups. Results In study group, operative time was significantly longer; postoperative time of lying in bed and hospitalization time were significantly shorter; total resection rate was significantly higher, and the total incidence rate complications was significantly lower than those in control group (P<0.05). The difference of GH levels before operation between the two groups was not statistically significant (P>0.05); postoperative GH levels were significantly improved compared with those before operation in two groups, and the changes in study group were more superior to that in control group (P<0.05). There was no significant difference in recurrence rates between the two groups by follow-up 1 year later (P>0.05). Conclusion Neuroendoscopy assisted transsphenoidal microsurgery is effective in treatment of patients with growth hormone-secreting pituitary adenoma, and it can shorten postoperative time of lying in bed and hospitalization time, improve GH level, increase tumor total resection rate and decrease total incidence rate of complications.

Growth hormone-secreting pituitary adenoma； Neuroendoscopy; Transsphenoidal microsurgery; Growth hormone; Prognosis

054001 河北 邢臺，邢臺市人民醫院神經外三科(何潤之、王振海、孔世奇);518020 廣東 深圳，深圳市人民醫院 暨南大學第二臨床醫學院神經外科(王浩)

王浩，電話：13510727887；E-mail：hwmai@sina.com

R730.261；R736.4

A

1002-3429(2017)05-0101-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.031

2017-01-22 修回時間：2017-02-21)