提高新生兒血培養準確性的方法探討

陳江艷，劉春霞

(南通瑞慈醫院檢驗科，江蘇南通226010)

提高新生兒血培養準確性的方法探討

陳江艷，劉春霞

(南通瑞慈醫院檢驗科，江蘇南通226010)

目的通過新生兒血培養全過程的質量控制，提高血培養的準確性，更好的合理應用抗菌藥物。方法收集2015年至2016年的NICU164例血培養結果，對血培養陽性菌株進行分離和藥物敏感性分析，結合臨床病情確認病原菌株和污染菌株。結果164例血培養中檢測出54例陽性菌株（32.9%），革蘭陽性菌50例（92.5%），凝固酶陰性的皮膚常居菌32例與臨床資料綜合分析后確認有13例污染菌，占血漿凝固酶陰性葡萄球菌的40%（13/32）。結論新生兒血培養應重視分析前標本留取、分析中規范性操作和分析后結果報告的全過程質量控制，從而提高血培養的準確性和真陽性率。

新生兒；血培養；污染菌；準確性

近年來，隨著侵入性檢查、治療和內置中央靜脈導管的普遍開展，新生兒菌血癥的發病率明顯增加[1]，然而血培養存在著一定的污染率，如何判斷分離菌是病原菌還是污染菌顯得尤為重要。有關血培養污染率國內外文獻報道存在著較大差異[2-5]。不少學者試圖通過根據陽性報警時間和雙側雙瓶的方法排除假陽性率，但新生兒體重小，血量少，增加培養瓶和培養次數容易造成新生兒醫源性貧血，故如何提高新生兒血培養的準確性成為人們關注的焦點。我們收集了我院2015年1月至2016年11月的NICU血培養結果并對培養的陽性菌株進行了分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 標本來源我院2015年1月至2016年11月的血培養標本164例。

1.2 儀器與試劑法國梅里埃Bact/Alert 60全自動血培養儀，使用配套的血培養兒童瓶；細菌鑒定及藥敏試驗使用梅里埃ATB細菌鑒定儀及其配套試劑。

1.3 檢測方法

1.3.1 標本的采集患兒高熱或寒戰時無菌操作采靜脈血，一般兒童1～3ml/瓶[6]，注入中和抗生素兒童瓶置梅里埃Bact/Alert 60全自動血培養儀培養。

1.3.2 當儀器陽性報警后涂片革蘭染色鏡檢，作為一級報告及時初報臨床醫生，并轉種血平板、麥康康平板、沙保羅平板等進行分離培養與鑒定。藥敏質控菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）均購自江蘇省臨床檢驗中心。

1.4 判斷標準

1.4.1 菌血癥的臨床標準菌血癥臨床標準應當符合以下至少1項條件：具有感染體征，初次血培養陽性標本采集的當日體溫≥38℃，發熱不能用其他原因解釋；膿毒血癥性休克，白細胞升高或核左移，具有彌漫性血管內凝血病變；具有由皮膚菌群引起的危險因素，如長期靜脈插管或異體移植物；用敏感的抗菌藥物治療有效，或拔出導管或異物后感染得到控制；多次血培養為同一種細菌或1次血培養但從其他感染部位或導管尖端分離到相同的病原菌，且耐藥性也相同[3-5]。

1.4.2 污染菌的臨床標準無明顯發熱及危險因素（如免疫功能低下或侵入性操作），發熱可由其他腫瘤免疫等原因解釋，且無明顯的感染體征，雖有上述危險因素但多次培養證明為其他致病菌，使用抗菌藥物治療無效，僅一次培養陽性且為皮膚正常菌群，或一次培養出2種以上的皮膚正常菌群[3-5]。

1.4.3 綜合分析結合病史、臨床癥狀、實驗室數據（包括陽性報警時間、多瓶培養結果、其他部位培養結果、白細胞計數、中毒顆粒等）和其他數據（包括放射影像結果、病理學結果、抗菌藥物治療后的效果、患者疾病的發展變化）等綜合分析，最后確定菌株的臨床意義

2 結果

2.1 病原菌的種類和構成2015年至2016年的164例血培養陽性54例，陽性率為32.9%，金葡菌6例（3.7%），凝固酶陰性葡萄球菌32例（19.5%），其他（腸球菌、鏈球菌、不動桿菌、大腸埃希菌）16例（9.8%）。凝固酶陰性葡萄球菌占血培養陽性的59.2%（32/54）。見表1。

表1 164例血培養陽性病原菌的種類和構成比

2.2 可能污染菌與臨床資料的符合情況按照評估標準，我們將凝固酶陰性的皮膚常居菌32例與臨床資料綜合分析后確認有13例為污染菌，占血漿凝固酶陰性葡萄球菌的40%（13/32），只有8例溶血葡萄球菌、6例表皮葡萄球菌和5例人葡萄球菌不在污染之列，其他革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌均與臨床資料相符合。

2.3 革蘭陽性球菌的藥物敏感試驗結果見表2。

3 討論

血培養出現陽性結果時，對于微生物室和臨床醫生來說最難判定的問題就是確認在血培養瓶生長的細菌是導致血流感染的真正病原體還是污染菌。如果是污染菌，那么患者可能會接受不必要的抗菌藥物治療，這將導致藥物的濫用和耐藥性的發生。如何提高血培養的準確性，減少污染和“假陽性”的發生率，是目前要解決的問題。由于新生兒體重小，總血量少，不適合多次多瓶血培養，控制好檢驗全過程的質量問題顯得尤其重要[7]，規范分析前采血和加強分析后與臨床的溝通是關鍵，我們從選擇血培養的時機、采集血培養時間、采血量、嚴格采血步驟以及陽性結果的綜合分析幾方面進行闡述。

首先選擇血培養時機，嚴格掌握血培養指證，合理應用血培養。其次是選擇采集血培養的時間，一般在寒戰或體溫高峰到來之前（通常在下午）采血或使用抗菌藥物之前采血。如果患者已經開始應用抗菌藥物進行治療，則應該在下一次用藥前采血培養。再就是血標本采集量，細菌的檢出率依賴于足夠的血量，嬰幼兒以患兒的體重為根據，一般為1～3ml。還有采集步驟的無菌操作，一份正確采集而不被污染的標本是提供準確、可靠結果的關鍵。污染物的來源有多種：患者的皮膚、采樣的器材、工作人員的手或是環境等。本實驗培養出的陽性菌株，凝固酶陰性的葡萄球菌中13例污染菌均皮膚常居菌，占血漿凝固酶陰性葡萄球菌的40%，與徐雅萍報道的血培養中凝固酶陰性葡萄球菌的污染率為44.76%一致[8]，但明顯低于李天嬌等報道的新生兒血培養中凝固酶陰性的葡萄球菌污染率為78.8%[4]，還有待于增加標本量以進一步觀察。在某種特定的條件下皮膚常居菌也可能引起嚴重的感染，文獻報道血培養中有20%凝固酶陰性的葡萄球菌造成導管相關性感染[9，10]，本實驗檢測出的54例陽性菌中，19例為患者的病原菌，占凝固酶陰性葡萄球菌的60%。

表2 革蘭陽性球菌的藥物敏感試驗結果

本實驗中還發現164例血培養的54例陽性標本50例為革蘭陽性球菌，占陽性菌株的92.5%，金黃色葡萄球菌對青霉素和苯唑西林的耐藥達到100%，凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素和苯唑西林的耐藥達到100%和88%，與徐祖龍和朱芳的報道存在一定差異[11，12]，未出現耐萬古霉素葡萄球菌株。無乳鏈球菌藥物敏感性較好；糞腸球菌對萬古霉素和高濃度的慶大霉素和鏈霉素敏感，但對青霉素耐藥。

目前關于菌血癥的各種臨床研究已經為區別病原菌和污染菌提供了一些指導性方案[13]，但還沒有一個區別病原菌和污染菌的金標準。有研究認為，血清降鈣素原水平可以作為判斷血流感染的一項指標，并能在一定程度上預測感染的程度及結局[14，15]。根據培養出的細菌種類進行分析，結合病史、臨床癥狀、實驗室數據如白細胞計數、急性時相反應指標等進行綜合分析，最后確定陽性菌株的臨床意義。

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R446.5

A

1674-1129(2017)03-0356-03

2016-09-14；

2017-01-26)

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.03.019

南通市科技局資助項目（編號：qyz15084）

劉春霞。