抽查臨床輸血病歷持續改進反饋分析

王燕

(新疆庫車縣人民醫院輸血科，新疆庫車842000)

·輸血與檢驗·

抽查臨床輸血病歷持續改進反饋分析

王燕

(新疆庫車縣人民醫院輸血科，新疆庫車842000)

目的通過對輸血病歷質量進行抽查評估分析，提高臨床輸血病歷質量。方法對本院2014年、2015年、2016年輸血患者出院病歷的抽查結果進行回顧性分析及比較。結果抽查的1541份輸血病歷中，合格率分別為（62.5）%、（78.2）%及（91.6）%，2015年與2014年、2016年與2015年相比較均有顯著性差異（P＜0.05）。結論定期抽查臨床輸血病歷合理規范，結果納入臨床科室及醫師的考核，通過持續改進提高輸血病歷質量。

臨床輸血；輸血病歷；對比分析

輸血病歷是臨床治療疾病與搶救患者實施輸血的原始的客觀證據，具有法律效力。臨床醫師應將患者輸血前適應癥評估、輸血過程的監測和輸血后療效評價情況客觀真實記入病歷，并將輸血治療同意書、輸血申請單、記錄單等隨病歷保存[1]，確保病歷完整可追溯。輸血病歷中核心部分：病程記錄，必須及時準確無誤記錄，才能避免醫療糾紛，提高醫療輸血質量與臨床輸血治療水平。通過抽查本院2014年至2016年共1631份輸血病歷情況，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源2014年1月-2016年10月本院輸血患者病歷1541份，主要有ICU科、婦產科、脊柱創傷科、四肢關節科、泌尿外科、消化感染科、呼吸血液科等共15個科室。

1.2 方法以衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》（85號令）《臨床輸血技術規范》、《病歷書寫規范》、《衛生部三級綜合醫院評審標準（2011）》版為依據，建立本院輸血病歷評價標準，對本院輸血病歷進行抽查分析。

1.3 評價標準每份病歷滿分100分，95～100分為合格病歷，95分以下為不合格病歷。

1.3.1 輸血知情同意書輸血前向患者或近親屬告知輸血目的和風險，并簽署輸血知情同意書，輸血治療同意書的填寫質量直接關系到知情同意書的法律依據的完整性、有效性[2]。如果出現醫療意外，醫院可能會陷入舉證不能的不利境地。設置內容包括輸注的血液品種、輸注的次數，輸血前檢查：對準備輸血的患者進行血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、感染性指標檢測（肝功能，乙肝二對半，HIV， HCV，梅毒抗體）、報告單齊全，標本采集時間需在輸血前（緊急、突發情況除外），不合格每項扣0.5分。

1.3.2 輸血申請必須填寫用血申請單，包括病人信息，血液品種，輸血適應癥，輸血目的，申請醫師簽字，審核醫師簽字，輸血前相關檢查結果，申請時間等內容填寫規范完整，輸血申請缺項、未執行輸血審批制度每項扣2分，內容填寫不合格或不完整每項扣1分。

1.3.3 輸血病程記錄病程記錄應詳細完整，包括輸血目的，輸注成分、血型和數量單位，輸注過程觀察情況，有無輸血反應等內容，輸血治療后進行輸血效果評價。手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血和輸血量應完整一致，輸血量與發血量一致，不合格每項扣0.5分。

1.3.4 護理記錄輸血前進行雙人核對，有輸血開始15min、結束時病人情況及輸血不良反應記錄，不合格每項扣0.5分。

1.3.5 輸血不良反應回報輸血不良反應需及時回報到輸血科（嚴重時尚需上報醫務科），查輸血不良反應是否及時處理及記錄。不合格每項扣0.5分。

1.3.6 病歷首頁病歷首頁應有病人血型記錄，未記錄每項扣0.5分。

1.4 統計學分析數據采用SPSS 16.0軟件進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2014年至2016年檢查結果見表1及表2。

3 討論

現代臨床輸血醫學水平迅速發展，輸血是搶救危重患者必不可少的手段，但同時也存在著一定的風險。輸血醫學作為一門新興學科，近年來得到了較快的發展[3，4]，在當今血液資源緊缺的情況下，科學合理的用血，既能保證患者治療效果，又能最大限度的減少患者因輸血帶來的風險，同時可以節約血液資源。科學、安全、合理輸血追求的目標是一個不斷持續發展的學科，不僅反映醫務人員的技術水平，也能衡量醫院的醫療管理水平，只有提高了用血合理性，才能提高輸血療效，降低輸血治療風險[5]。表1、表2數據分析：2014年至2016年我院輸血病歷質量合格率逐年明顯提高，輸血病程記錄療效評估改進效果明顯，其次是輸血申請單、輸血治療同意書，在未建立輸血醫療質量檢查制度前，大部分臨床醫生不重視輸血前輸血病程記錄及輸血后的療效指標變化；輸血治療同意書填寫不認真不嚴謹；輸血申請單輸血指癥掌握不嚴格、遺漏上級審核醫師簽名；部分年輕醫師用血法律意識和風險意識淡薄，欠缺工作責任心、輸血理論專業知識等情況。本院根據《臨床輸血技術規范》等各項制度，規范了輸血病歷書寫模式，切實落實日常對臨床醫師輸血申請單、輸血知情同意書、輸血病程記錄的監督檢查，對有缺陷的輸血申請單提出改正意見并退回進行針對性的培訓和指導，并通過定期考核與公示的方法，使各部門工作人員明確各自的職責，嚴格執行醫療文書管理制度[6]。采取方法：⑴輸血科從2014年開始，在輸血管理委員會的指導下每周按照標準抽查部分臨床輸血運行病歷、輸血申請單、建立表格化的臨床用血評估與評價體系，輸血護理記錄單及輸血后效果評價表，內容全面、填寫方便。采用輸血表單的形式不僅能使輸血前評估及輸血后效果評價規范化，還可以提高輸血病歷的質量和完整性[7]。每月隨機抽查分析評估輸血病歷，對結果進行統計分析上報醫務科進行排序全院內網公示，納入臨床科室及醫生的醫療質量考核。⑵在2015年1月，本院將輸血病程記錄模板嵌入電子病歷系統，該模板內容包括血液出入庫時間、適應癥、輸注目的、輸注量、輸血過程以及輸血后的效果，保證了記錄的完整性，同時也提高了輸血病歷的合格率。⑶自2016年1月起輸血科做到抽查每一份輸血運行病歷（除特殊情況之外），對存在問題者及時督促醫師或者護士限時整改，在臨床科室的理解配合下，本院的輸血病程記錄合格率已達90.6%。從2014年到2016年本院的輸血病歷質量提高較大，但還有進步空間。

表1 2014年至2016年輸血檢查指標合格情況[n（%）]

表2 2014年至2016年輸血病歷合格率

為提高輸血病歷的質量，我院采取了以下措施：⑴使用臨床用血信息管理系統軟件，對整個輸血過程進行實時動態監控，系統全程條碼管理，條理清晰、權限明確，具有全面性、安全性、準確性及高效性等特點；可進一步提高輸血記錄的質量，并保證輸血病歷的完整性[8]。⑵輸血管理委員會定期組織臨床醫生進行相關法律法規及病案書寫規范的培訓，并選取一些因書寫有誤引發醫患糾紛的典型病歷展開分析討論，使醫務人員對病案書寫重要性有更加理性深入的認識[9]。⑶醫院加強監管力度，輸血科建立健全完整的質量管理體系，將全院輸血工作納入一體化管理[10]，不斷提高臨床輸血管理和合理用血水平[11，12]，同時與臨床科加強溝通協作，共同持續改進提高輸血病歷質量，防范輸血醫療糾紛。

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R457.1

A

1674-1129(2017)03-0442-03

2016-12-06；

2017-04-19)

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.03.052