降鈣素原、C反應蛋白、全血乳酸三者聯合檢測對早期血流感染的診斷價值

林錦喜，肖云浪，許獻文，郭澤興，范應祥，孔燕南，吳雪梅，許婉敏，劉冬雪

(佛山市南海區第五人民醫院檢驗科，廣東佛山528231)

降鈣素原、C反應蛋白、全血乳酸三者聯合檢測對早期血流感染的診斷價值

林錦喜，肖云浪，許獻文，郭澤興，范應祥，孔燕南，吳雪梅，許婉敏，劉冬雪

(佛山市南海區第五人民醫院檢驗科，廣東佛山528231)

目的探討血清降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、全血乳酸（LAC）三者聯合檢測對早期血流感染的診斷價值。方法選取2016年1月至2017年1月佛山市南海區第五人民醫院急診科和門診科初診患者，通過病史、癥狀和體征擬診為疑似血流感染患者，再采用診斷金標準將疑似患者(研究對象)確診分為血流感染組(90例)和非血流感染組(150例)。采用免疫化學發光法檢測PCT，免疫比濁法檢測CRP，全血儀器法檢測LAC。采用循證檢驗醫學的方法統計各聯合指標的診斷價值性能指標。結果血流感染組PCT、CRP、LAC明顯高于非血流感染組[(34.70±18.09)ng/ml vs(7.11±3.36)ng/ml；(69.14±34.41)mg/L vs(38.77±15.96)mg/L；(2.53±1.26)mmol/L vs(1.96±0.89)mmol/L，[P＜0.05]。PCT、CRP和LAC具有最高診斷正確率的診斷界值分別為2.96ng/ml、29.9mg/L和2.3mmol/L，依據指標聯合診斷價值四格表獲得指標并聯和串聯的各診斷價值參數，三項指標并聯靈敏度98.9%(漏診率1.1%)為最高，三項指標串聯特異性96.0%(誤診率4.0%)為最高。結論PCT、CRP和LAC三者聯合檢測，能提高血流感染患者早期診斷的敏感性和特異性，具有重要的臨床價值。

血流感染；降鈣素原；C反應蛋白；全血乳酸；聯合診斷試驗

血流感染（BSI）通常是指細菌或真菌侵入血流而引起的一種嚴重的全身感染性疾病[1]，目前將敗血癥和菌血癥統稱為血流感染。國外統計數據表明，血流感染的死亡率為20%～50%，美國醫院血流感染的發病率為25萬例/年[2]；延長住院天數＞24天，治療1例患者需要支付醫療費用＞4萬美元[3]。據估計，每提前1h使用有效抗菌藥物可增加7%～10%的生存率[4]。因此，研究血流感染患者早期診斷的指標顯得尤為重要。血培養是診斷血流感染的“金標準”，但受到血培養本身條件的限制，培養時間較長，獲取陽性結果至少需要24h左右，同時影響結果準確性的因素較多如：采血時機、采血量、標本采集前使用抗菌藥物治療、采集后是否有及時送檢等。因檢出率較低，在臨床上往往容易延誤治療。隨著醫療事業的迅速發展，臨床更需要一種及時、準確、快速的感染性炎癥標記物。因此，血培養并不能更好滿足臨床對血流感染早期診斷的需要。近幾年來，發現的一種新型炎性因子-PCT，PCT的濃度與感染嚴重程度呈正相關，并隨著炎癥的控制和病情的緩解而降至到正常水平[5]。CRP作為急性炎癥和組織損傷的一種非特異性指標，可作為血流感染早期診斷的輔助指標，同時也可鑒別細菌和病毒感染的一個首選指標[5]。LAC可反映組織氧供和代謝狀態以及灌注量不足的敏感指標，可作為早期疾病診斷的指標之一[6]。通過本次研究探討單一指標和聯合指標對診斷血流感染的臨床價值，報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2016年1月至2017年1月佛山市南海區第五人民醫院急診科和門診科初診患者，因驟發寒戰，高熱，心動過速，呼吸急促，皮疹，肝脾腫大和精神，神志改變等一系列嚴重臨床癥狀到急診科和門診科就診，通過病史、癥狀和體查擬診為疑似血流感染患者，疑似患者入選為研究對象，擬診后3d內采用診斷金標準將疑似患者(研究對象)確診分為血流感染組(90例)，其中男50例，女40例，平均年齡（70.0±12.1）歲。和非血流感染組(150例)。其中男80例，女70例，平均年齡（68.5±11.7）歲。2組年齡結構、性別比例差異無統計學意義。血流感染診斷金標準參照《衛生部頒布血流感染診療標準（2001年版）》[3]。

1.2 儀器與試劑使用法國梅里埃VIDAS免疫熒光分析儀檢測PCT、全自動奧林巴斯AU-2700生化分析儀檢測CRP、美國GEM Premier 3000全自動血氣分析儀檢測LAC、ATB細菌鑒定儀對細菌培養結果進行鑒定、BACT3D全自動血培養儀檢測血培養，試劑為儀器配套試劑，所有操作嚴格按試劑盒說明書進行。血平板、巧克力平板由廣州迪景公司提供。

1.3 方法研究對象于第2d清晨空腹抽取靜脈血6ml，各放置3ml于分離膠管，輕輕顛倒混勻3次，標本2h內離心(3000r/min離心5min)并檢測，同時抽取動脈血采用全血儀器法檢測LAC濃度，正常值：0.5～2.2mmol/L，采用免疫化學發光法檢測患者血清中的PCT，正常值：＜0.05ng/ml，采用免疫比濁法檢測血清CRP濃度，正常值：(0.0-10.0)mg/L。

1.4 統計學處理采用SPSS 13.0對數據進行統計學處理，樣品均數采用配對t檢驗，結果以平均值±標準差（x±s）表示，對實驗結果用Kappa一致性檢驗，分析PCT、CRP、LAC和血培養結果的一致性，采用Logistic回歸分析的方法研究對血流感染患者早期的診斷及預后評估的價值。ROC曲線評價三種指標對臨床診斷血流感染的意義。采用指標聯合診斷價值四格表獲得指標并聯和串聯的各診斷價值參數指標，并分析血流感患者早期診斷的敏感性和特異性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流感染組和非血流感染組PCT、CRP及LAC結果的比較見表1。

表1 血流感染組和非血流感染組3個指標的比較

2.2 PCT、CRP及LAC在血流感染中的評價見表2。

表2 PCT、CRP及LAC在血流感染中的評價

2.3 ROC曲線下的面積(AUC)分別為PCT(0.860)＞CRP(0.712)＞LAC(0.711)，說明單一指標PCT對血流感染的診斷價值最高。見圖1。

圖1 PCT、CRP和LAC的ROC曲線圖

2.4 指標聯合用于診斷血流感染價值的評價依據Logstic二元或多元回歸方程，將聯合指標(并聯)中的各單一指標整合為1個新指標(新變量)，依據指標聯合診斷價值四格表(表3)獲得指標并聯和串聯的各診斷價值參數，分別見表4和表5。

表4表明，3指標的并聯比單一指標提高了診斷靈敏度，但診斷特異性下降。3指標并聯靈敏度最高，為98.9%，但陽性的確診價值只有35.3%。所以PCT、CRP和LAC三者并聯聯合檢測，可考慮為最佳的血流感染篩查聯合指標。

表5表明，3指標的串聯比單一指標提高了診斷特異性，但診斷靈敏度下降。3指標串聯特異性最高，為96.0%，但陰性的排除價值非常小(漏診率62.3%)，所以PCT、CRP和LAC三者串聯聯合檢測，可考慮為最佳的血流感染確診聯合指標。

3 討論

血清降鈣素原（PCT）是由116個氨基酸殘基組成的糖蛋白質，是感染性疾病中重要的炎癥因子之一，健康人血流中的PCT濃度非常低，＜0.05ng/mL。在炎癥刺激狀態下，機體各個組織、多種細胞類型均可產生PCT并釋放進入血流循環系統，在感染開始后的最初3h即可測得，6～12h后可達到最高峰值，半衰期接近24h，且幾乎不受腎功能狀態、激素治療的影響[7]。同時，PCT的濃度與感染的嚴重程度呈正相關[8，9]，動態監測PCT水平的變化可以判斷病情的發展程度，PCT持續升高提示感染加重或治療失敗，PCT降低可以視為感染好轉或治療成功，監測PCT濃度可評估抗生素治療的有效性及預后判斷[10-12]，從而減少抗生素不必要的使用，使耐藥性和不良反應的發生率大大降低。

全血乳酸（LAC）是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產物，其測定可反映組織氧供和代謝狀態以及灌注量不足的敏感指標。當機體發生嚴重感染時，往往存在組織低灌注和細胞缺氧，血乳酸水平已升高，從而出現高乳酸血癥。尤其是血流感染休克患者極易出現氧供與氧耗失衡、組織灌注異常。而血乳酸水平升高是組織灌注和氧輸送不足的早期敏感指標，因此全血乳酸可作為早期疾病診斷及評估嚴重程度的指標之一[6，13]。

表3 指標聯合的診斷價值四格表

表4 單一指標及并聯對血流感染的診斷價值的評價

表5 指標串聯對血流感染的診斷價值的評價

C反應蛋白（CRP）作為急性炎癥和組織損傷的一種非特異性指標，在發熱、各種炎癥狀態和感染時，血清CRP水平會明顯增高，一般在感染后8～12h升高，36～48h達到高峰[14]，可作為血流感染早期診斷的輔助指標，同時也可鑒別細菌和病毒感染的一個首選指標[5]。但CRP對診斷細菌感染的特異度不高，在某些病毒性感染、外科手術后、自身免疫性疾病（如風濕熱、系統性紅斑狼瘡等）、心血管系統疾病等，CRP也可明顯升高，因此容易造成誤診。

通過本次研究，從表1可以看出，血流感染患者PCT、CRP及LAC比非血流感染患者的PCT、CRP及LAC顯著升高，從附圖1ROC曲線顯示PCT在血流感染的早期臨床診斷價值高于CRP和 LAC，但表4的單一指標中，PCT特異性只有54.7%，尚不能作為單一的標志物。單一指標診斷血流感染靈敏度欠佳，準確性不高，為了提高診斷價值，宜采用聯合指標，并聯較單一指標提高了診斷靈敏度，三項指標并聯靈敏度最高，為98.9%，陰性的排除價值較大(漏診率1.1%)，但診斷特異性下降；串聯較單一指標提高了診斷特異性，三項指標串聯特異性最高，為96.0%，陽性的確診價值較大(誤診率4.0%)，但診斷靈敏度下降，診斷正確率不變或略有下降。在并聯指標的研究中（表4），通過四格表，三者并聯聯合檢測，可考慮為最佳的血流感染篩查聯合指標。在串聯指標的研究中（表5），通過四格表，三者串聯聯合檢測，可考慮為最佳的血流感染確診聯合指標。

綜上所述，PCT、CRP和LAC三者聯合檢測，能提高血流感染患者早期診斷的敏感性和特異性，指導抗生素的使用，有效降低細菌耐藥率和患者死亡率的發生具有重要的臨床價值。

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R446.62，R515.3

A

1674-1129(2017)03-0366-03

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2017-04-19)

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.03.022

廣東省佛山市衛生和計生局醫學科研課題（編號：20160 189）