超聲造影技術在糖尿病患者肝膿腫介入治療中的應用價值

蘇淇琛++孫禎

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.05.034

[摘要] 目的 探討超聲造影技術在診斷和治療糖尿病并發肝膿腫患者中的應用價值。 方法 選擇20例于該院確診為糖尿病合并肝膿腫的患者為研究對象，對患者先行二維彩超及彩色多普勒檢查，以獲得膿腫相關情況。再經靜脈團注射聲諾維2.4 mL，行超聲造影，觀察膿腫數目、結構特征、血流灌注狀態等，判斷能否進行穿刺抽吸，根據造影結果進行超聲下穿刺活檢和介入治療。結果 20例患者經超聲檢查及穿刺抽液均確診為肝膿腫，細菌培養結果顯示，大腸埃希氏菌8例，金黃色葡萄球菌4例，肺炎克雷伯菌4例。經皮穿刺治療后，痊愈12例（60%），有效8例（40%），有效率100%。平均治療3.2次，未發生腹腔擴散感染及出血等癥狀。 結論 超聲造影能快速明確膿腫膿腔情況，使肝膿腫穿刺抽吸更具準確性，方法簡單、安全、有效，具有重要的臨床應用價值。

[關鍵詞] 超聲造影技術；糖尿病；肝膿腫；介入治療；經皮穿刺；價值

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）03（a）-0034-02

近些年我國糖尿病發病率顯著增高，糖尿病患者抵抗力較差，容易繼發各種感染，其中并發肝膿腫是一種原來越常見的嚴重的感染性疾病，肝膿腫大多是化膿性細菌感染引起的肝臟內的膿腫[1]，由于糖尿病患者抵抗力較弱，長期糖代謝紊亂，一旦發生，感染不易控制，如未及時診斷和治療，可能會導致全身性感染，引發敗血癥、肺膿腫、多器官衰竭、感染性休克，嚴重者可導致死亡[2]。診斷明確后，早期可以行膿腫穿刺引流，輔以抗生素抗感染治療可以縮短病程并且提高預后效果[3]。所以，及時的診斷和有效的治療對該病具有重要的意義。而肝膿腫的常規超聲影像受多種因素的影響缺乏典型的特異性，超聲造影能夠相對準確的反應出肝臟病灶特征及血流灌注等情況。該院經檢查確診后，對20例患者在超聲實時顯示下進行了經皮穿刺、抽膿，注藥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2016年1月—2017年1月間該院診斷為糖尿病合并細菌性肝膿腫的患者共20例，其中女6例，男14例，年齡42～74歲，平均年齡（55±8）歲，膿腫直徑5.9～16.2 cm，其中2例出現高熱，12例自述右上腹疼痛，4例初始癥狀為間斷發熱。1例曾有急性胰腺炎病史。3例曾有膽囊炎病史。超聲顯示10例患者膿腫位于肝左葉，6例患者膿腫位于肝右葉，4例患者肝左右葉并發，共發現并治療膿腫28個。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 對患者先行普通二維超聲檢查，觀察并記錄肝部膿腫的大小、位置、邊界、形態等常規數據，再利用彩色多普勒顯示病灶的血流情況，然后對病灶仔細觀察后選擇最佳切面，切換成造影模式。為患者經肘部靜脈注射聲諾維2.4 mL，然后馬上注入5 mL生理鹽水進行沖管。吩咐患者屏住呼吸，在超聲造影下實時觀察病灶的血流動態灌注情況，觀察時間應不少于5 min。將觀察圖像資料全部存盤待分析。

1.2.2 診療方法 組織兩名資深醫師深入分析二維彩超影像和超聲造影圖像，明確診斷并判斷能否抽吸，判斷穿刺路徑及深度。組織患者做術前準備（包括化驗檢查、藥物過敏試驗、應用止血藥物等），并告知患者本人及家屬該項治療的重要性和危險性，簽署知情書。

對患者進行超聲引導下的經皮穿刺的膿腔引流，根據患者膿腔位置選擇合適的體位；選擇合適的穿刺路徑和進針深度，實時超聲顯示下快速穿刺進針，確保準確進入膿腔，先吸取少量膿液進行細菌培養和藥敏試驗，然后對膿腔進行反復沖洗，術后進行常規檢查，復查B超，根據藥敏結果使用敏感抗生素進行治療。同時給予全身支持療法，控制血糖。

1.2.3 療效評價 ①痊愈：臨床癥狀消失，經超聲檢查后膿腔消失。常規檢查正常。②有效：體征好轉、膿腔縮小③無效：肝內膿腫縮小小于25%甚至擴大，患者臨床癥狀無好轉，甚至死亡。

2 結果

20例患者經超聲檢查及穿刺抽液均確診為肝膿腫，在實時超聲顯示下均一次性穿刺成功，細菌培養大腸埃希氏菌8例，金黃色葡萄球菌4例，肺炎克雷伯菌4例。藥敏結果對抗生素敏感“+ + +”10例，“+ +”5例，“+”5例。按照療效評價方法，痊愈12例（60%），有效8例（40%），有效率100%。平均治療3.2次，未發生腹腔擴散感染及出血等癥狀。

3 討論

糖尿病屬于一種內分泌異常的疾病，患者的免疫功能下降，易并發各種感染，近年來，隨著糖尿病發病率的不斷上升，以及對肝膿腫臨床認識的不斷提高，發現糖尿病伴肝膿腫趕著似有增多的趨勢，尤其是老年人感染幾率更大[4]。由于糖尿病患者本身的抵抗力弱，一旦出現癥狀，病情發展迅速，常會發展為重癥感染，嚴重者危及患者生命。此時單純使用抗生素療效不佳，預后效果不好，死亡率高。因此，該研究認為，首先要提高對本病的臨床認識，以便能夠及早確診，盡快確定治療對策。

通過總結臨床經驗及對相關文獻資料的整理發現，糖尿病合并肝膿腫的患者具有以下一些特點[5-7]：①患者中男性居多，該組研究對象中男性患者占70%。②患者中表現為高熱的占多數，可以達到甚至超過39°。③發病隱匿，很多患者不具有典型的患病癥狀，容易造成漏診甚至誤診。④如果患者年齡較大，很少出現右上腹疼痛。⑤該病的病情發展很快，癥狀重，產生的膿腔較大，不易控制。經研究發現，肝膿腫的致病菌有細菌和阿米巴性兩類，前者居多，致病原因通常是大腸埃希氏菌、葡萄球菌、肺炎伯氏伯士桿菌等致病菌侵入肝臟所致，而入肝的途徑常常是膽道系統居多，也有經肝動脈或者臨近的組織直接侵入而引起炎癥進而引發膿腫。在細菌感染者中，以肝右葉感染作為常見，約占86.7%。而合并糖尿病史者約占30%[7]。肝膿腫早期可行全身抗生素治療，效果尚可，一旦膿腔形成，單純使用抗生素療效不佳，傳統方法是開腹將膿腫切開引流，這種手段導致患者創傷大，住院時間長，不僅增加患者的痛苦，也加重了患者的經濟負擔。超聲造影的開展應用有效地減少了患者的痛苦，治療也安全有效。目前，超聲介入治療肝膿腫的方法有兩種：①在實時超聲顯示下穿刺抽膿、沖洗注藥；②超聲引導下穿刺后于膿腔置管引流，前者可適用于肝膿腫的不同時期，后者主要適 用于肝膿腫的后期并且膿腔較大者。在進行穿刺引流時應注意以下幾個問題[8-10]：①要明確診斷，如果二維超聲及彩色多普勒難以確診，必要時要進行診斷性穿刺活檢。②如果經檢查確定能夠進行經皮穿刺，要對患者進行凝血功能檢查及必要的藥敏試驗。③穿刺路徑要盡量選擇短而安全的，盡量不要通過胸腔，以免造成氣胸。④進行細菌培養及藥敏試驗的膿液一定要選擇首先吸出的未被認為污染的。⑤每次治療及超聲復查時間間隔2～3 d為宜。另外，在進行肝膿腫診斷和治療的過程中，發現有患者肝膿腫伴有肝細胞性肝癌，而超聲造影技術可以對肝內局灶性病變進行鑒別診斷。肝惡性腫瘤的血管呈樹枝狀分叉，主要是動脈供血，超聲造影的特點是快進快出，肝血管瘤的造影表現為快進慢出，而肝膿腫在病變過程中并不會出現新生血管，只存在血管的炎性反應或者病灶壞死時對血管構成的破壞[11-12]。

綜上所述，利用超聲造影診斷和治療肝膿腫較外科開腹手術要安全有效，有效減輕患者的痛苦及經濟負擔，患者樂于接受，能夠明顯縮短病程和住院時間，值得推廣應用。

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（收稿日期：2017-02-05）