呼吸訓練器對重癥肌無力患者胸腺切除術后肺功能及心理變化的影響

張 進 楊鯤鵬 侯向生 蘇彥河 葛曉晴 侯 露 姜禮慶

鄭州大學第二附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450014

呼吸訓練器對重癥肌無力患者胸腺切除術后肺功能及心理變化的影響

張 進 楊鯤鵬△侯向生 蘇彥河 葛曉晴 侯 露 姜禮慶

鄭州大學第二附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450014

目的 本研究通過對重癥肌無力患者進行圍術期呼吸器訓練，觀察其圍術期肺功能及心理變化情況。方法 選取我院胸外科自2015-01—2016-10收入院經(jīng)篩選的重癥肌無力患者54例，隨機分為治療組與對照組各27例。對照組從術前5 d開始給予常規(guī)呼吸訓練治療，治療組在上述常規(guī)治療基礎上輔以呼吸訓練器訓練。2組手術均采取胸腔鏡下胸腺、胸腺瘤切除術，術后2組患者均給予相同治療措施。記錄并分析比較術前術后肺功能、血氣分析、心理功能評分各指標變化，并比較2組術后肺部并發(fā)癥。結(jié)果 術后第5天2組MVV、FEV1、FVC均較術前顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后第5天時治療組MVV、FEV1、FVC較對照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后第1、3、5天與術前比較2組PaO2、PaCO2均明顯變差(P<0.05)，治療組PaO2在術后第1、3、5天時均較對照組顯著增加，PaCO2在術后第1、3、5天時均較對照組顯著減少，組間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后第5天發(fā)現(xiàn)2組HADS評分較術前均顯著增加，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后第5天時治療組HADS評分均顯著優(yōu)于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 呼吸器訓練對重癥肌無力患者圍術期具有良好應用價值，能有效改善患者術后肺功能，減輕患者焦慮、抑郁情緒，加快術后恢復。

呼吸訓練器；重癥肌無力；胸腺切除術；肺功能；心理

重癥肌無力(mysthenia gravis，MG)是一種較為常見的神經(jīng)肌肉疾病，是乙酰膽堿受體抗體介導的、細胞免疫依賴性和補體參與的神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。手術治療是治療MG的重要方法，也是引起MG危象的重要因素，因此圍術期肺功能尤為重要。同時MG患者隨著病程的延長，存在不同程度的心理疾病，如抑郁、焦慮、躁狂等。本研究通過對MG患者進行圍術期呼吸器訓練，觀察其圍術期肺功能及心理變化情況。

1 材料與方法

1．1 研究對象 均為我院胸外科自2015-01—2016-10收入院的MG患者。入組標準：(1)符合重癥肌無力診斷和治療中國專家共識[1]：臨床表現(xiàn)為隨意肌易疲勞，呈波動性，晨輕暮重，抗膽堿酯酶治療有效；(2)按改良Osserman分型：Ⅰ型(單純眼肌型)，Ⅱa型(輕度全身型)，Ⅱb型(中度全身型)；(3)入院后經(jīng)藥物調(diào)整癥狀穩(wěn)定，處于我科重癥肌無力分期的穩(wěn)定期[2]。排除標準：既往有COPD、哮喘等呼吸疾患病史；肌無力危象病史，Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型MG。經(jīng)篩選共選取54例患者，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組與對照組，每組27例。2組患者性別、年齡、BMI、文化程度、病程、手術時間、麻醉時間比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 治療方法 對照組患者從術前5 d開始給予常規(guī)治療，包括術前健康教育，指導患者正確使用腹式呼吸、縮唇呼吸，每日訓練6～8次，每次持續(xù)10 min，并訓練有效咳嗽、咳痰技巧；治療組在上述常規(guī)治療基礎上輔以呼吸訓練器訓練：將呼吸訓練器與吸氣軟管相連，患者一手托住呼吸訓練器，待平靜呼氣后，指導患者用口含吸管緩慢吸氣，使一個圓球緩慢上升直至頂部，繼續(xù)深吸氣盡可能使3個圓球都上升至目標刻度，保持吸氣狀態(tài)停頓5～10 s后平靜呼氣，待3個圓球都下降至底部水平后再重復上述動作，如此反復練習，并指導患者記錄深吸氣時呼吸訓練器讀數(shù)，直至患者完全掌握，此時患者深吸氣量數(shù)值通常較開始訓練時數(shù)值提高10%～40%。上述呼吸器訓練共持續(xù)10 d(包括術前5 d、術后5 d)，每天訓練3次，每次持續(xù)15 min。手術均采取胸腔鏡下胸腺、胸腺瘤切除術。術后2組患者均給予相同治療措施，如深呼吸與咳嗽、咳痰訓練、鼓勵早期活動等。

1．3 療效評估標準 于入院時、術后第1天、第3天及第5天進行相應療效評定。同時記錄2組患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、肺不張、胸腔積液。具體療效評定指標包括以下方面。

1．3．1 肺功能檢測：采用意大利COSMED公司產(chǎn)PFT型肺功能檢測儀，肺功能檢測指標包括用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(first second forced expiratory volume，F(xiàn)EV1)及最大通氣量(maximal ventilation volume，MVV)，于入院時及術后第5天進行測定。

1．3．2 血氣分析：采用日本產(chǎn)JP202M143214型血氣分析儀檢測患者PaO2和PaCO2。于入院時、術后第1天、第3天及第5天進行測定。

1．3．3 心理評估：使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)對2組患者評估心理功能。HADS包括焦慮和抑郁情緒兩個亞量表，共14個項目，每個項目評分為0～3分，評分越高表明受試者情緒障礙程度越嚴重，焦慮評分≥9分為焦慮狀態(tài)，抑郁評分≥9為抑郁狀態(tài)。于入院時及術后第5天進行測定。

2 結(jié)果

2．1 手術前后2組患者肺功能變化情況分析 術前2組患者FVC、FEV1、MVV組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第5天發(fā)現(xiàn)2組FVC、FEV1、MVV均較術前顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；進一步比較發(fā)現(xiàn)，術后第5天時治療組MVV、FEV1、FVC較對照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2．2 手術前后2組患者動脈血氣分析變化分析 術前2組患者PaO2、PaCO2組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術前比較，術后第1天2組患者PaO2、PaCO2均明顯變差(P<0.05)，術后第3天、第5天上述指標開始逐漸好轉(zhuǎn)，但與術前差異仍具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步分析發(fā)現(xiàn)，治療組患者PaO2，在術后第1、3、5天時均較對照組顯著增加，PaCO2在術后第1、3、5天時均較對照組顯著減少，組間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2．3 手術前后2組HADS評分改變情況分析 術前2組患者心理功能術前HADS評分組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第5天發(fā)現(xiàn)2組患者HADS評分較術前均顯著增加，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步比較發(fā)現(xiàn)，術后第5天時治療組HADS量表總分、焦慮、抑郁評分均顯著優(yōu)于對照組水平，組間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 手術前、后肺功能改變±s)

注：a指2組間術前各指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，b指2組內(nèi)術前與術后第5天各指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，c指2組間術前與術后第5天MVV 、FEV1、FVC比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

表3 手術前、后動脈血氣分析改變±s)

注，a指2組間術前各指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，b指2組內(nèi)術前與術后第1、3、5天各指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，c指2組間術后第1、3、5天各指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

表4 手術前后HADS評分改變

注：a指2組間術前各指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，b指2組內(nèi)術前與術后各指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，c指2組間術后各指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

2．4 術后2組患者肺部并發(fā)癥情況比較 對照組術后發(fā)生肺部感染3例，肺不張2例，胸腔積液4例；治療組術后發(fā)生肺部感染2例，肺不張1例，胸腔積液2例，2組患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

3．1 圍術期肺功能改善情況 隨著近年來康復醫(yī)學的快速發(fā)展，呼吸功能訓練在圍術期的應用逐年增多[3-4]，而呼吸訓練器在MG患者中應用目前較少[5]。MG患者術后患者肺功能的減弱，表現(xiàn)為肺泡有效通氣量及有效彌散面積減少或通氣/血流比例失調(diào)，從而出現(xiàn)肺部感染、肺不張、缺氧、心律失常等術后并發(fā)癥，嚴重者甚至出現(xiàn)重癥肌無力危象，危及生命[6]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術后第1天PaO2、PaCO2均較術前明顯加重(P<0.05)，術后第3、5天逐漸好轉(zhuǎn)，但仍不如術前水平。上述現(xiàn)象的原因可能是由于手術創(chuàng)傷、麻醉藥物、胸壁肌群損傷、疼痛等因素導致肺功能的減退，而機體為了緩解癥狀，過度動用輔助呼吸肌群，形成不正確呼吸方式，加重呼吸肌疲勞，從而通過心肺壓力反射影響機體交感與副交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，增加外周血管阻力，減少四肢循環(huán)血量，導致機體功能減退，進一步加重心肺系統(tǒng)并發(fā)癥[7]。大量臨床研究報道[7-11]，采用呼吸訓練器主動對患者進行圍術期呼吸功能鍛煉，可有效調(diào)動呼吸肌群主動參與收縮，增強呼吸肌疲勞耐受性，充分擴張胸廓，改善膈肌功能，增大胸膜腔負壓，降低呼吸頻率，減少呼吸時能量消耗，有利于術后肺復張，提高肺泡有效通氣量，改善通氣/血流比，預防和降低肺部并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術后第5天時治療組患者FVC、FEV1、MVV，PaO2、PCO2均較對照組明顯改善(P<0.05)，進一步證明呼吸訓練器訓練可顯著改善患者術后肺功能。而由于影響術后肺部并發(fā)癥的因素眾多且較復雜，加之樣本量偏少，本研究中治療組患者術后肺部并發(fā)癥雖較對照組有所減少，但組間差異仍無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，還有待后續(xù)研究進一步深入探討。

3．2 圍術期心理狀態(tài)改善情況 現(xiàn)代醫(yī)學模式已逐漸向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，患者心理狀態(tài)評定在疾病防治中越來越受到重視。HADS量表對評定心理狀況敏感性高，信度與效度較好，廣泛應用于生活質(zhì)量研究[12]。MG患者隨著病程的延長，癥狀的反復波動，都不同程度存在心理障礙，另外由于對手術及預后的不確定性，術后更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，這種異常心理狀態(tài)不利于患者術后恢復。而適當?shù)暮粑\動訓練可通過調(diào)控內(nèi)啡肽、單胺類物質(zhì)、下丘腦-垂體-腎上腺軸及神經(jīng)傳導通路等多種途徑改善負面心理狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術后均出現(xiàn)不同程度焦慮及抑郁表現(xiàn)，治療組患者其術后焦慮、抑郁情緒評分均較對照組有不同程度降低(P<0.05)，負性心理狀態(tài)得到明顯改善。而良好的心理狀態(tài)有利于患者配合圍術期的治療與訓練，提高訓練依從性，更好的促進術后恢復。

綜上所述，本研究表明呼吸器訓練對MG患者圍術期具有良好應用價值，能有效提高肺泡有效通氣量及肺泡攝氧能力，改善患者術后肺功能，減輕患者焦慮、抑郁情緒，加快術后恢復。

本研究也有如下不足之處：(1)由于對疾病、手術及呼吸器訓練缺乏了解及認同，部分患者對訓練依從性較差；(2)部分入選患者為初中以下文化程度，對HADS量表的理解可能會出現(xiàn)偏差，在一定程度上影響結(jié)果準確性；(3)本研究樣本量相對偏少，且僅為Ⅰ、Ⅱ型MG患者，可能無法反映整個MG患者的情況。上述不足希望在后續(xù)研究中進一步完善，以獲得更準確的結(jié)果。

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(收稿2016-12-14)

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1673-5110(2017)05-0044-04

△通訊作者：楊鯤鵬，E-mail：Kpy7015@126.com