腦動脈夾層致缺血性腦卒中臨床分析

肖遠流 祝 凱 鄭民纓 馮慧宇

1)廣東廉江市人民醫院神經內科 廉江 524400 2)中山大學附屬第一醫院神經內科 廣州 510080

腦動脈夾層致缺血性腦卒中臨床分析

肖遠流1)祝 凱2)鄭民纓2)馮慧宇2)

1)廣東廉江市人民醫院神經內科 廉江 524400 2)中山大學附屬第一醫院神經內科 廣州 510080

目的 探討腦動脈夾層致缺血性腦卒中的臨床特點。方法 回顧分析中山大學第一附屬醫院神經科2013-12—2015-12確診為腦動脈夾層的缺血性腦卒中住院患者48例的臨床資料，并與同期住院的非腦動脈夾層青年缺血性腦卒中患者的臨床特點、影像學特點及治療預后的情況進行對比分析。結果 腦動脈夾層組與非腦動脈夾層組間性別無顯著差異(P=0.896)；腦卒中常見危險因素中夾層組與非腦動脈夾層中高血壓、糖尿病、高血脂、房顫，2組比較差異有統計學意義(P=0.026，P=0.001，P=0.003，P=0.007)；2組間的起病誘因(動態靜態)，伴隨頭、面或頸部的疼痛，多處腦血管病變比較差異有統計學意義(P=0.000，P=0.014，P=0.000)；2組入院時與出院3個月后NIHSS評分比較均有下降(P=0.000，P=0.000)，2組出院3個月后mRS評分差異有統計學意義(P=0.000)。結論 傳統高危因素少、起病時有劇烈運動/外傷史、伴有頭面或頸部的疼痛癥狀、腦血管病變較少的青年缺血性腦卒中患者要高度懷疑腦動脈夾層引起。腦動脈夾層引起的缺血性腦卒中大部分病人可予抗血小板治療，且預后較好，復發率低。

腦動脈夾層；缺血性腦卒中；青年；臨床特點

腦動脈夾層(cerebral artery dissection，CAD)是指動脈內膜撕脫導致血液流入血管壁內形成壁內血腫，當血腫累及內膜與中膜之間，可致血管狹窄或閉塞[1]，是青年腦卒中的常見病因，約占45歲以下缺血性腦卒中的20%[2]。CAD引起的腦梗死以青年人多發，其防治不同于常見的動脈粥樣硬化或其他原因引起的缺血性卒中，常出現誤診誤治。為了探討其臨床特點，現對中山大學第一附屬醫院確診的48例CAD致缺血性腦卒中患者的資料進行回顧性分析，并與71例非CAD青年缺血性腦卒中的臨床資料進行對比，現介紹如下。

1 對象及方法

1．1 研究對象 病例組：48例CAD缺血性腦卒中患者來源于2013-12—2015-12在中山大學第一附屬醫院神經內科經確診的住院病人。納入標準：年齡20～45歲；經DSA確診為CAD；頭部影像學檢查證實梗死病灶的責任血管與動脈夾層病變直接相關；并排除高凝狀態、血液病或血管炎等原因。對照組71例為有明確病因的青年缺血性腦卒中患者。納入標準：年齡20～45歲；首次發病者；經影像學、生化檢查、心臟彩超等證實有明確危險因素者。

1．2 研究方法 收集患者年齡、性別等一般資料，高血壓、糖尿病、心臟病，高血脂、吸煙史等危險因素，發病前誘因，臨床表現，影像學特點，治療及預后等資料。各種危險因素的定義如下[3]：(1)原發性高血壓診斷標準：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。(2)糖尿病診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。(3)高脂血癥：膽固醇≥5.70 mmol/L和(或)三酰甘油≥2.04 mmol/L。(4)吸煙史，10支/d，>6個月。

2 結果

2．1 2組臨床資料比較 所有患者的臨床資料見表1。其中CAD組發病年齡(35.5±6.9)歲，非CAD組發病年齡(39.2±5.3)歲，P=0.001；2組性別、梗死部位比較差異無統計學意義(P=0.896，P=0.701)，而發病時誘因、伴隨癥狀、影像學特點比較差異有統計學意義(P=0.000，P=0.014，P=0.000)；相關危險因素中，2組合并高血壓、糖尿病、高血脂、房顫比較差異有統計學意義(P=0.026，P=0.001，P=0.001，P=0.007)，而冠心病、卵圓孔未閉、吸煙史比較差異無統計學意義(P=0.148，P=0.603，P=0.099)。

2．2 治療及預后 腦動脈夾層組、非腦動脈夾層組入院時與出院后3個月NIHSS評分比較差異有統計學意義(P=0.000，P=0.000)，而CAD組比非CAD組下降更明顯。CAD組出院后3個月mRS評分與非CAD組比較差異有統計學意義(P=0.000)(見表2)。

表1 2組臨床資料比較 [n(%)]

表2 CAD組入院時及出院后3個月NIHSS、mRS 評分比較

3 討論

CAD既往認為是相對少見的一種腦血管病，但近年隨著影像學發展，尤其是 DSA 及HRMRI的廣泛使用，發現其是青年人腦卒中的重要原因，約占中青年人缺血性腦卒中的20%。本組研究資料中，CAD發病年齡(35.5±6.9)歲，與同期青年非CAD患者比較，CAD發病年齡更年輕。119例患者中，男性發病多于女性，原因可能與男性不良生活習慣(如吸煙)、激素水平及工作壓力大有關，與相關文獻報道相符[4]。但CAD組與非CAD組之間性別組成無明顯差別。

CAD的發生可能與多種因素相關。根據是否有誘發因素可以為分為自發性及繼發性，大多數CAD發病機制不明。有關報道[5]，外源性創傷因素是引起CAD的病因中最直接、最快速的一個原因。它通常有以下原因[5]：(1)頸部長期處于壓迫狀態或頸部旋轉過；(2)突然的、劇烈的頸部運動及輕微創傷等突發原因；(3)頸部手術、頸脊治療等醫源性原因；(4)車禍、扼殺等直接創傷性因素。而無明顯誘發因素中出現的CAD，可能與高血壓、高同型半胱氨酸血癥、纖維發育不良或近期感染等有關[6]。本組48例患者中，3例因高空墜落或重物撞擊上頜部等外傷引起，24例因打羽毛球、練車、游泳或拉窗簾等轉頸活動后引起，4例因頸部按摩后引起，所以本組患者中發病前大部分有劇烈活動或頸部外傷史，而非夾層組一般無明顯誘因，即使活動起病，活動劇烈程度較小。而2組患者傳統常見腦卒中危險因素比較，夾層組常見危險因素較非夾層組腦卒中少。

CAD患者在臨床上多數以缺血性腦卒中為表現[7]，頸內動脈顱外段夾層CAD最常見的類型，典型的三聯征是：一側頭、面或頸部疼痛；部分Homer綜合征；數小時或數天后的腦或視網膜缺血。本組研究中，夾層組患者起病時多伴頭、面或頸部疼痛；2組患者梗死部位比較無明顯差別。

近年隨著神經影像學的發展，尤其是DSA及CTA的廣泛使用提高了對CAD的診斷水平。目前認為DSA仍為診斷CAD的金標準[8]。但DSA有一定的創傷性及危險性，所以限制了在臨床的廣泛應用。有關研究顯示HRMRI診斷CAD與DSA有較高符合[9]，可以作為CAD診斷方法。本組患者中，大部分病例仍以DSA檢查確診，而有10例為MRA輔以HRMRI檢查確診的。本組夾層組患者與非夾層組影像學比較有一個明顯特點為：夾層組中顱內多血管病變患者較非夾層組少。這一特點對有些無DSA或HRMRI等影像診斷技術的基層醫院，有很好的提示意義。

目前，有多種方法治療CAD，如抗栓藥、血管內介入治療、外科手術等，其防治策略不同于其他腦血管病，且CAD的影像學表現是治療決策的重要參考指標，因此正確診斷CAD非常重要。無癥狀性CAD并不需要任何治療。如影像學顯示：狹窄、閉塞、“雙腔征”及顯示血管壁內血腫信號的癥狀性CAD的治療主要是內科治療，CAD的內科治療原則是避免受損內膜表面的血栓形成及動脈至動脈的栓塞。大多數文獻報道[10]，發病早期使用抗凝治療。但近期研究表明[11]，未發現抗凝治療與抗血小板治療的差異，但抗凝引起出血的風險大于抗血小板。本組病例內科治療中絕大部分使用抗血小板治療，經回訪，患者入院時NIHSS評分比3個月后NIHSS評分明顯下降，考慮CAD引起腦卒中，使用抗血小析治療效果較好。2組mRS評分比較提示，CAD引起腦卒中預后較好，復發率低。

總之，在我們臨床工作中，如果遇到傳統高危因素少、起病時有劇烈運動/外傷史、伴有頭面或頸部的疼痛癥狀、腦血管病變較少的青年缺血性腦卒中患者，就要高度懷疑CAD引起；CAD引起的缺血性腦卒中大部分病人可予抗血小板治療，且預后較好，復發率低。

[1] 陳紅兵，洪華，李玲，等．特發性腦動脈夾層28例致缺血性卒中機制分析[J]．中國卒中雜志，2010，5(12)：967-973．

[2] 姜明，樊東升．CAD基礎與臨床研究進展[J]．中國實用內科雜志，2008，10(27)：874-876．

[3] Adams HP，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al．Classification of subtype of acute ischemic stroke．Definitions for use in a multicenter clinical trial．TOAST．Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J]．Stroke，1993， 24(24)：35-41．

[4] Schievink WI．Spontaneous dissection of the carotid and vertebral ateries[J]．N Eng J Med，2001，345(6)：724-730．

[5] 張宜瀾，吳錦，朱星紅．頸動脈夾層病因學研究進展[J]．醫學綜述，2009，15(23)：3 594-3 596．

[6] 胡薇薇，葉靜，楊巧蓮，等．頸內動脈系統TIA腦組織損害相關因素分析[J]．中風與神經疾病雜志，2013， 30(21)：1 089-1 092．

[7] 石際俊，肖國棟，章春園，等．腦動脈夾層的臨床特點研究[J]．臨床神經病學雜志，2014，27(3)：186-188．

[8] Fisher CM，Ojemann RG，Roberson GH．Spontaneous dissection of cervico-cerebral arterics[J]．Can J Neurol Sc，1978，5(1)：9-19．

[9] 吳立恒，李天曉，馮廣森，等．高分辨磁共振斑塊成像與DSA評估癥狀性大腦中動脈狹窄的比較[J]．中國神經精神疾病雜志，2012，38(5)：280-283．

[10] Selim M，Caplan LR．Carotid artery dissection[J]．Curr Treat Options Cardiovasc Med，2004，6(6)：249-253．

[11] Muller BT，Luther B，Hort W，et al．Surgical treatment of 50 carotid dissectioons：indications and results[J]．J Vasc Surg，2000，31(5)：980-988．

(收稿2016-12-10)

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