探討血乳酸在兒童膿毒癥發病過程中的作用

余彥亮+鄒新英

[摘要] 目的 了解深圳地區兒童膿毒癥的流行病學規律，探討血乳酸對疾病嚴重程度的評估價值。方法 采用前瞻性資料搜集方法，收集2014年1月1日～2015年12月31日期間入住南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院PICU，并診斷為膿毒癥（包括嚴重膿毒癥及膿毒性休克）的患兒，共106例，分為普通組（單純膿毒癥）和嚴重組（入院診斷或病程中發展為嚴重膿毒癥、膿毒性休克），采用SPSS16.0軟件進行統計分析，比較不同階段血乳酸在兩組中的差異。結果 本研究共納入膿毒癥患者106例，同期PICU患者261例，占40.6%，其中以1～3月齡患兒發病率最高，約占43.4%。其中肺炎為最常見原發病，共42例（39.6%），其次為急性泌尿系感染共28例（26.4%）。統計分析顯示嚴重組的乳酸在疾病不同時期與普通組有明顯差異，有統計學意義（P<0.05）。結論 膿毒癥是PICU的常見病，進展快，如得不到重視和及時救治，可發展為嚴重膿毒癥、膿毒性休克、甚至是多器官功能衰竭、死亡，了解小兒膿毒癥的流行病學調查及動態監測乳酸等早期預警指標，積極選擇治療方案，有助于改善預后，減少死亡率。

[關鍵詞] 乳酸；膿毒癥；兒童

[中圖分類號] R729 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-67-03

[Abstract] Objective To understand the epidemiological characteristics of children with sepsis in Shenzhen， and to explore the value of blood lactic acid in evaluating the severity of disease. Methods Prospective data collection methods was used. 106 cases of sepsis children （including severe sepsis and septic shock） cured in PICU of Shenzhen maternal and child health care hospital affiliated to Southern Medical University were selected. They were divided into common group （sepsis） and severe group （severe sepsis or septic shock developed during the course of diagnosis or progression）. SPSS16.0 software was used for statistical analysis. The difference of blood lactic acid in two groups at different stages was compared. Results A total of 106 patients with sepsis were enrolled in this study， with PICU in the same period in 261 cases， accounting for 40.6%. Among them： 1-3 month old children with the highest incidence， accounting for about 43.4%. Pneumonia was the most common primary disease， with 42 cases （accounting for 39.6%）， followed by acute urinary tract infection in a total of 28 cases （accounting for 26.4%）. Statistical analysis showed that the severity of lactic acid in the different stages of the disease and the general group were significantly different， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Sepsis is a common disease of PICU， and it is developing rapidly. If it is not paid attention to and treated in time， it can develop into severe sepsis， septic shock， even multiple organ failure and death. Understanding the epidemiological investigation and dynamic monitoring of early warning indicators of lactic acid in children， and choosing the treatment plan can help to improve the prognosis and reduce mortality.

[Key words] Lactic acid； Sepsis； Children

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征，其病原包括所有微生物，如不能及時處理可以導致嚴重膿毒癥、膿毒性休克，甚至多器官功能衰竭，死亡率高，是PICU的主要死因之一。膿毒癥的發生，不僅與微生物的毒力及數量有關，更重要的是取決于人體的免疫機制。兒童尤其是嬰幼兒，抵抗力低下，尤其是屏障功能差，病原微生物進入體內后，可大量生長、繁殖，同時產生毒素入血，促發全身炎癥反應綜合征，進一步進展到嚴重膿毒癥、膿毒性休克。美國流行病學資料顯示，兒童嚴重膿毒癥死亡率為10.3%[1-3]，故防治兒童膿毒癥刻不容緩，了解膿毒癥的發病情況，早期發現，及早干預及治療，可以最大程度的減少膿毒癥死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月1日～2015年12月31日期間入住南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院PICU，并診斷為膿毒癥的患兒，共106例，其中男60例，女46例，年齡為出生1個月～12歲患兒，分為普通組（單純膿毒癥）和嚴重組（嚴重膿毒癥、膿毒性休克等），本研究通過南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院倫理委員會批準，均取得患兒家屬知情同意。

1.2 診斷標準

按照國際兒科膿毒癥聯席會議制定的小兒膿毒癥及嚴重膿毒癥標準進行診斷[4]。膿毒性休克的診斷標準根據中華兒科學分會急救組和中華急診分會兒科組確定的“兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案”確定[5]。診斷及分組也參考了中華醫學會兒科學分會急救學組、中華醫學會急診醫學分會兒科學組、中國醫師協會兒童重癥醫師分的最新版兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）[6]。

1.3 納入標準

1.3.1 普通組 （1）年齡：1個月～ 12歲患兒；（2）按膿毒癥診斷標準，診斷為膿毒癥但未發展為嚴重膿毒癥或膿毒性休克的患兒；（3）未合并其他先天疾病等。

1.3.2 嚴重組 （1）年齡：1月～ 12歲患兒；（2）按膿毒癥及膿毒性休克診斷標準，診斷為嚴重膿毒癥或膿毒性休克的患兒；（3）未合并其他先天疾病等。

1.4 排除標準

（1）合并先天性疾病，如先天性心臟病等；（2）合并慢性病患者：支氣管肺發育不良患兒；（3）入院前已在外院補堿糾酸等處理的患兒。

1.5 方法

采用描述性流行病學調查方法，對符合條件的病例進行個案前瞻性資料搜集，統計患兒年齡、性別、原發病、感染病原菌（血培養為主）、心率、呼吸、血壓、末端循環、毛細血管再充盈時間、各臟器功能障礙狀況、血氣分析（血乳酸）等，制成表格。記錄所有患者人院后第1、2、3天的動脈血氣分析中血乳酸的值。

觀察并比較普通組和嚴重組患者心率、呼吸、意識狀態改變、毛細血管再充盈時間、皮膚花紋或肢端發冷、尿量、以及疾病轉歸、預后等。

1.6 統計學方法

所有參數均應用SPSS 13.0統計軟件包進行數據分析。計量資料以（）表示；計數資料以率（%）表示；兩組均數的比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 流行病學調查

2014年1月1日～2015年12月31日期間入住南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院PICU的患者共261例，其中膿毒癥患者106例，占總收治患者的40.6%，男60例（56.6%），女46例（43.4%），其中1～3個月46例（43.4%），3～6個月20例（18.9%），6～12個月10例（9%），1歲以上30例（28.3%），以1～3個月齡患兒發病率最高，其中膿毒癥占為63.2%，現患率為25.7%；嚴重膿毒癥（包括膿毒性休克）占36.8%，現患率為14.9%，具體月齡分布見表1。統計顯示，肺炎為最常見原發病，共42例（39.6%），其次為急性泌尿系感染共28例（26.4%），急性泌尿系感染也是1～3個月年齡段患兒發生膿毒癥的最主要病因，約占該年齡組的60%，見表2。

2.2 血乳酸對膿毒癥嚴重程度的影響

結果顯示入院診斷膿毒癥的患兒血乳酸值，平均為1.9mmol/L，而嚴重膿毒癥或膿毒性休克的患兒血乳酸平均為4.3mmol/L，明顯偏低，差異有統計學意義。而且經過治療后，血乳酸值的進行性降低，但仍高于膿毒癥組，差異有統計學意義。見表3。

3 討論

本研究顯示膿毒癥和嚴重膿毒癥在PICU的現患率分別為25.7%和14.9%， Lecierc等[7]報道小兒膿毒癥和嚴重膿毒癥在PICU的發病率（17%，6%），這一差別與國家、城市發達程度，疾病早期發現及不同級別醫院收治患者有一定關系。本研究發現1～3個月的嬰兒發生膿毒癥的比例最高，這是因為4～6個月內的小嬰兒體內雖有母傳抗體，有一定的抵抗力，但自身血液、血腦屏障差，如并發感染，容易出現重癥病例。肺炎仍是小嬰兒及兒童重癥病例的主要原因，其次為急性泌尿系感染，急性泌尿系感染也是1～3個月年齡段患兒發生膿毒癥的最主要病因，約占該年齡組的60%。這與國內不同醫院報道的病原體有差別，可能與城市發展水平及人口知識水平及氣候都有關系。

嚴重膿毒癥和膿毒性休克的發生是導致死亡率增高的主要原因[8]，乳酸是體內葡萄糖無氧酵解的一種產物，當機體被感染，發生膿毒癥時循環血量減少，微循環灌注不足，就會出現組織氧供需失衡，就會啟動無氧代謝，產生乳酸，導致乳酸堆積及多器官功能損害[9-11]。血乳酸水平是重要的組織灌注和氧供不足的早期敏感生化指標，而血乳酸水平包含了乳酸生成、清除、轉化及利用等過程，因此不能單純測定某一時刻的血乳酸濃度，需要連續記錄后分析才能準確反映指標的異常[12-13]，膿毒癥是全身炎癥反應持續失控后導致的機體微循環障礙，引起的一系列組織損害。研究發現高乳酸血癥與膿毒癥的預后有顯著相關性[14-15]，當血乳酸>4mmol/L，是嚴重膿毒癥及膿毒性休克患兒不良預后的重要危險因素。根據實驗得出，普通膿毒癥患兒入院第1、2、3天，血乳酸平均值均小于2mmol/L，而嚴重膿毒癥、膿毒性休克患兒血乳酸水平入院第1天平均值高達4.3mmol/L，經治療以后明顯好轉，但仍高于2mmol/L，故血乳酸可作為一個相對敏感指標，可指導臨床診斷與用藥，以及評估預后。

膿毒癥/嚴重膿毒癥在PICU是一種多發病，也是PICU死亡率高居不下的原因之一。 該病進展快，如得不到重視和及時救治，可發展為多器官功能衰竭、死亡，本研究發現當血乳酸值>2mmol/L時需高度警惕，需積極有效的液體療法及抗感染治療，以防止發展為嚴重膿毒癥及膿毒性休克。

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（收稿日期：2017-01-27）