連硬外+氣管內(nèi)全麻應用于髖關節(jié)置換手術麻醉的臨床觀察

侯恒聲+劉月玫+彭少璇

[摘要] 目的 探討連硬外+氣管內(nèi)全麻應用于髖關節(jié)置換手術麻醉的臨床療效。方法 79例患者均為2013年10月～2016年12月期間在本院行髖關節(jié)置換術的病例，按照回顧性方法，根據(jù)患者麻醉方法不同分為兩組。對照組34例患者行連硬外麻醉，觀察組45例患者行連硬外+氣管內(nèi)全麻。記錄觀察兩組患者麻醉前后心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）的變化情況，同時，觀察兩組患者手術后清醒（能對答）的時間。結果 兩組患者麻醉前HR、SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組麻醉后各項指標與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組患者麻醉優(yōu)秀率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 針對髖關節(jié)置換術患者可行連硬外+氣管內(nèi)全麻，其麻醉效果好，且較少影響患者的心率和血壓等指標，管理方便，值得推廣。

[關鍵詞] 硬膜外阻滯麻醉；氣管內(nèi)全麻；髖關節(jié)置換術

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-112-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of continuous epidural anesthesia combined with endotracheal anesthesia in application of anesthesia in hip-joint replacement surgery. Methods 79 patients who received hip-joint replacement surgery in our hospital from October 2013 to December 2016 were retrospectively divided into two groups according to different anesthesia methods. 34 patients in the control group were given continuous epidural anesthesia while 45 patients in the observation group were given continuous epidural anesthesia combined with endotracheal anesthesia. Heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP） and diastolic blood pressure （DBP） before and after anesthesia of patients in two groups were recorded and observed. At the same time， postoperative recovery （can answer） time of patients in two groups were observed. Results HR， SBP and DBP before anesthesia of patients in two groups had no significant difference（P>0.05）. Differences in every index after anesthesia of the observation group and the control group had statistical significance（P<0.05）. Excellent rate of anesthesia patients in the observation group was significantly higher than that of the control group and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Application of continuous epidural anesthesia combined with endotracheal anesthesia in hip-joint replacement surgery has a good anesthesia effect and fewer effect on heart rate， blood pressure and other indexes. In addition， it is convenient to manage， worth of promotion.

[Key words] Epidural block anesthesia； Endotracheal anesthesia； Hip-joint replacement surgery

髖關節(jié)置換術是臨床上治療骨關節(jié)疾病的一種有效手段，經(jīng)過多年的臨床實踐，髖關節(jié)置換術已經(jīng)得到了廣大患者的充分肯定。盡管髖關節(jié)置換術的技術已經(jīng)得到肯定，但手術涉及到的麻醉、護理、預后等環(huán)節(jié)還受到人們的廣泛關注[1]。不同的麻醉方法效果有所差異，也可能引起患者不同的反應，本研究以本院收集的79例髖關節(jié)置換術患者為例，探討連硬外+氣管內(nèi)全麻應用于髖關節(jié)置換手術麻醉的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

79例患者均為本院2013年10月～2016年12月期間收治行髖關節(jié)置換術的病例，其中20例骨關節(jié)炎、23例髖關節(jié)發(fā)育不良、36例髖臼骨折。按照回顧性分析方法以麻醉方式不同分隨機為兩組。納入標準：（1）患者年齡在75歲以下；（2）自愿接受手術；（3）無絕對手術禁忌。排除標準：（1）髖關節(jié)化膿性感染或身體其他部位存在活動性感染；（2）身體條件差，不能手術者；（3）病前患肢無法獨立行走者；（4）意識障礙者。本次研究由我院倫理委員會批準并經(jīng)患者及其家屬簽署同意書，兩組患者一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 方法

所有患者均行髖關節(jié)置換術，入室后開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測患者的呼吸、心率、創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度等指標情況。術前，所有患者均給予魯米那0.1g，阿托品0.5mg，對照組行L3～4旁側(cè)硬膜外穿刺，向頭端置管3～5cm。硬膜外給予0.7%的甲磺酸羅哌卡因5mL實驗量，5min后測試麻醉結果，有麻醉平面和排除全脊髓麻醉以后，給予0.7%的甲磺酸羅哌卡因10～12mL。術中靜脈注射杜冷丁1.5～2mg/kg。酌情硬膜外腔追加1～2次0.7%的甲磺酸羅哌卡因，每次7～10mL。微量泵持續(xù)輸注丙泊酚每小時2～3mg/kg，術畢停止輸注丙泊酚。觀察組在行L3～4旁側(cè)硬膜外穿刺后，硬膜外給予0.45%的甲磺酸羅哌卡因5mL實驗量，5min后測試麻醉結果，有麻醉平面和排除全脊髓麻醉以后，給予0.45%的甲磺酸羅哌卡因3～5mL。靜脈誘導給予丙泊酚2～5mg/kg，維庫溴銨0.08～0.1mg/kg，7.0號或7.5號的氣管導管行氣管插管接麻醉機。術中控制呼吸，30～45min追加維庫溴銨0.04～0.05mg/kg，吸入1%～1.5%異氟烷，術畢前5min停止吸入異氟烷。術中兩組患者均酌情輸膠體液、晶體液、血液。嚴密監(jiān)測患者生命體征，如發(fā)現(xiàn)基礎血壓下降>30%或血壓低于90/60mm Hg則應用如多巴胺類的血管活性藥。若心率<60次/min，要及時給予0.5mg阿托品。手術結束患者能喚醒后，兩組患者均進行硬膜外術后鎮(zhèn)痛。術后鎮(zhèn)痛：硬膜外首量：嗎啡1mg+氟哌利多1mg+0.9%鹽水3mL。機械鎮(zhèn)痛泵：甲磺酸羅哌卡因89.4mg/支×2+氟哌利多3mg+0.9%鹽水100mL。輸注速度：2mL/h，持續(xù)輸注。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者麻醉前后心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）的變化情況，同時，觀察兩組手術麻醉后清醒（能對答）的時間。麻醉效果評價分為優(yōu)秀、良好、較差進行評價[2]，優(yōu)秀：患者血壓下降小于10%，心率波動小于15%，良好：患者血壓下降10%～20%，心率波動于15%～30%。較差：患者血壓下降大于30%，心率波動大于30%。

1.4 統(tǒng)計學處理

選取版本為SPSS19.0的統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以χ2檢驗，計量資料以t檢驗，經(jīng)正態(tài)檢驗后以（）表示，當P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉前后各指標比較

兩組患者麻醉前HR、SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組麻醉后各項指標與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表2～4。

2.2 兩組患者麻醉清醒（能對答）時間比較

觀察組患者麻醉清醒時間為（7.3±0.8）min，顯著低于對照組的（12.5±6.1）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.6659，P<0.05）。

2.3 兩組患者麻醉效果比較

觀察組患者麻醉優(yōu)秀率91.11%顯著高于對照組73.53%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表5。

3 討論

髖關節(jié)置換術作為臨床上常見的手術方式之一，主要用于治療髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關節(jié)炎、血友病性關節(jié)、股骨頭缺血性壞死等疾病。髖關節(jié)置換術的目的是解除患者關節(jié)疼痛，改善髖關節(jié)的穩(wěn)定性和活動度，促進患者髖關節(jié)功能的恢復[3]。髖關節(jié)置換術要考慮患者的全身健康狀況、年齡、職業(yè)及要求，髖部骨質(zhì)質(zhì)量等，這也增大了髖關節(jié)置換術麻醉環(huán)節(jié)的工作。人均年齡的增長，老年患者增多，髖關節(jié)置換術患者多為年齡較大的患者，因患者耐受性較差，多數(shù)患者還伴有呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等基礎性疾病疾病，這也大大增加了麻醉的風險系數(shù)[4]。

針對髖關節(jié)置換術，臨床上常見的是硬膜外麻醉、氣管插管全麻等麻醉方式。有研究認為，髖關節(jié)手術應用硬膜外麻醉列首選[5]。硬膜外麻醉的確具有阻滯鎮(zhèn)痛完全、肌松好等優(yōu)點，但是要達到良好的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛以滿足手術的需要，卻要求局麻藥有較高的濃度（如利多卡因不低于1.7%）和較高的容量（不低于15mL）[6-7]。而達到手術中肌肉松弛要求的硬膜外麻醉用藥，往往因為交感神經(jīng)的阻滯而導致血壓降低、心率增快，特別是高齡患者生命征的變化更大，再加患者手術中的特殊體位，又會影響正常的呼吸增加手術的風險，如果單純應用氣管插管全麻，可能導致患者（特別是高齡患者）術中發(fā)生心動過速、血壓高低變化頻繁的情況，不利于手術[8]。單獨的應用以上兩種麻醉方法中的任何一種，管理都比較困難。因此，聯(lián)合硬膜外麻醉和氣管內(nèi)全麻可較好的滿足手術麻醉要求，持續(xù)時間適當，不會造成患者術后并發(fā)癥和呼吸抑制等情況[9]。同時，因為兩種麻醉方法聯(lián)合應用，可減少用藥量[10]。硬膜外麻醉局麻藥的用量可以減少1/2～2/3，只要滿足刀口的鎮(zhèn)痛需要即可，把硬膜外麻醉對病人的負面影響降到最低，大大的減少了藥物對患者特別是老年患者心血管造成不良影響[11]。氣管內(nèi)全麻可在手術中保證病人的呼吸不受影響，應用較少的靜脈肌肉松弛藥連同硬膜外麻醉局麻藥的一定的肌肉松弛作用，可以達到滿足手術需要的目的。且椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛能在術后起到較好的鎮(zhèn)痛作用，同時患者恢復較快[12]。因此，氣管內(nèi)全麻和硬膜外麻醉聯(lián)合應用，可以發(fā)揮各自優(yōu)勢。它能在減少全麻藥用量和藥物不良反應的同時，彌補硬膜外麻醉效果不完善有很強的實用性，已經(jīng)逐漸成為臨床麻醉的主要方向之一[13-14]。

本研究結果顯示，兩組患者麻醉前HR、SBP、DBP比較無明顯差異，觀察組麻醉后各項指標與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。觀察組患者麻醉優(yōu)秀率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。這說明，聯(lián)合使用硬膜外麻醉和氣管內(nèi)全麻用于患者，能起到良好的麻醉鎮(zhèn)痛作用，且有影響患者心率小、血壓下降幅度低，不良反應較少，安全性更高等優(yōu)勢[15]。

綜上所述，針對髖關節(jié)置換術的患者可行連硬外+氣管內(nèi)全麻，麻醉作用好，且較少影響患者的心率和血壓等指標，手術后可應用硬膜外鎮(zhèn)痛而達到良好的鎮(zhèn)痛效果。值得推廣。

[參考文獻]

[1] 曾令全，石宗莉，劉艷，等.兩種麻醉方式用于髖關節(jié)置換術的臨床比較[J].重慶醫(yī)學，2011，40（35）：3607-3609.

[2] 浦鵬飛，閻位明，桑達，等.連續(xù)腰麻與腰-硬聯(lián)合麻醉用于下肢手術的臨床對比研究[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（36）：106-108.

[3] 于子紅.高齡髖關節(jié)置換者實施不同密度腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉效果的評價[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（22）：4134-4136.

[4] Martelli S，Taddei F，Schileo E， et al.Biomechanical robustness of a new proximal epiphyseal hip replacement to patient variability and surgical uncertainties： A FE study[J].Medical Engineering and Physics，2012，34（2）：161-171.

[5] 夏昌興.腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡高危患者髖關節(jié)置換術中的應用[J].實用醫(yī)學雜志，2009，25（10）：1657-1659.

[6] 彭珠峰，王婷婷，周程輝，等.髖關節(jié)置換術后硬膜外和靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的系統(tǒng)評價[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（3）：9-15.

[7] 鄧略初，羅紹金，朱懷郡，等.老年髖關節(jié)置換過程中硬膜外麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉：血液動力學差異[J].中國組織工程研究，2015，19（13）：1984-1989.

[8] Panagiotidou A，Meswania J，Hua J，et al.Enhanced wear and corrosion in modular tapers in total hip replacement is associated with the contact area and surface topography[J].Journal of Orthopaedic Research，2013，31（12）：2032-2039.

[9] 孫婷輝，段思源.不同麻醉方式對老年性髖關節(jié)置換術中血流動力學的影響[J].廣東醫(yī)學，2012，33（24）：3772-3775.

[10] 王煥彬，陳枝.兩種麻醉方法對老年髖關節(jié)置換術患者血液流變學的影響[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2014，36（3）：329-331.

[11] 劉興榮.腰-硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉在髖關節(jié)置換術中的應用效果對比研究[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（6）：185-186.

[12] Zeng P，Rainforth WM，Inkson BJ，et al.Transmission electron microscopy analysis of worn alumina hip replacement prostheses[J].Acta materialia，2012，60（5）：2061-2072.

[13] 佟丹梅，呂濤.腰-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年髖關節(jié)置換手術中的應用效果[J].中國老年保健醫(yī)學，2015，13（6）：32-33，34.

[14] 岳永猛，陳力，熊陳，等.全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關節(jié)置換術的麻醉效果比較[J].中國老年學雜志，2013，33（12）：2781-2782.

[15] 朱池鈞，肖彥燕.髖關節(jié)置換術三種麻醉的利弊分析[J].中國醫(yī)藥科學，2015，33（6）：98-100，137.

（收稿日期：2017-02-06）