皮瓣修復在手部組織缺損治療中的應用

胡明龍+易秀珍+葉潤軒

[摘要] 目的 分析皮瓣修復在手部組織缺損治療中的應用。 方法 將2010年1月～2016年1月60例手部組織缺損患者，隨機分為對照組與實驗組，對照組行前臂或胸腹部皮瓣修復，實驗組行局部皮瓣修復。觀察兩組臨床療效。 結果 實驗組手術治療總有效率為93.3%，明顯高于對照組的80.0%，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后1、2周時的VAS評分，明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 應用皮瓣修復治療手部組織缺損效果確切，有利于緩解術后患者疼痛，傷情康復較快，值得推廣應用。

[關鍵詞] 手部組織缺損；皮瓣修復；療效；疼痛

[中圖分類號] R658.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-216-03

[Abstract] Objective To analyze the application of skin flap repair in treatment of hand tissue defect. Methods 60 patients with hand tissue defect from January 2010 to January 2016 were divided into the control group and the experimental group. The control group was treated with skin flap repair of forearm or chest and abdomen. The experimental group was treated with local skin flap repair. Clinical curative effects of two groups were observed. Results The total effective rate of surgical treatment of the experimental group was 93.3%， higher than that of the control group 80%. The difference was statistically significant （P<0.05）. VAS scores of 1 week and 2 weeks after operation of the experimental group were significantly higher than that of the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Skin flap repair in the treatment of hand tissue defect has acute effect and it is helpful to relieve the postoperative pain patients. Injuries have a rapid rehabilitation， worthy of promotion and application.

[Key words] Hand tissue defect； Skin flap repair； Curative effect； Pain

手部組織缺損多合并骨骼和肌腱外露，患者皮膚組織受創后有較大幾率出現感染問題，早期行皮瓣修復處理有利于及時清創，降低創面感染率[1]。隨著近年來臨床對上肢皮神經和營養血管解剖研究的不斷深入，皮瓣修復術開始廣泛應用于手部組織缺損臨床治療中并取得了理想效果，術后皮瓣成活率、修復成功率較高，且患者術后并發癥發生率低。本研究主要以局部皮瓣修復術為例，選取了2010年1月～2016年1月期間收治的60例手部組織缺損患者為研究對象，探討皮瓣修復在手部組織缺損治療中的應用，希望為臨床治療工作提供一定參考?，F作如下具體報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2016年1月期間收治的60例手部組織缺損患者為本次研究對象，入組病例均為同側手部拇指軟組織缺損。按照隨機數字表法將其分為對照組與實驗組，每組30例。對照組中男14例，女16例；年齡最小19歲，最大43歲，平均（31.4±2.4）歲；受傷原因：機器絞軋致傷15例，交通事故致傷7例，切割傷6例，燒燙傷2例。實驗組中男性患者13例，女17例；年齡最小21歲，最大47歲，平均（32.7±2.0）歲；受傷原因：機器絞軋致傷16例，交通事故致傷6例，切割傷7例，燒燙傷1例。兩組病例的年齡、性別、致傷原因等基線資料分布均衡，差異無統計學意義（P>0.05），兩組間具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，參與本次研究的患者及家屬均知情并自愿同意。

1.2 治療方法

兩組患者徹底清創并將壞死組織予以清除，合并肌腱損傷病例應修復伸、屈肌腱，合并指骨骨折病例行內固定處理。對照組：將上肢置于屈肘90°及腕關節中立位。將皮瓣轉移至手部創面后，創面緣和皮瓣邊緣直接縫合。觀察皮瓣末端血運，縫合皮緣時應避免張力，以及兩側皮瓣蒂部是否受壓、扭曲和有張力； 如有張力則根據原因進行相關處理， 直至皮瓣血運、 位置恢復正常為止。修復結束后，用石膏或繃帶進行固定，防止患肢移動影響皮瓣血運。

實驗組行局部皮瓣修復術，操作如下：取拇指指間關節背側中點和掌指關節背側中點的連線作為拇指尺背側動脈皮瓣軸線，結合組織缺損面積合理設計皮瓣。圍繞拇指掌指關節橈側，將橈骨莖突作為皮瓣近端，拇指掌指關節為遠端，其中橈側和尺側分別抵達大魚際肌邊緣以及第一掌骨尺側緣。以缺損區域形狀切取皮瓣，于近端做一切口探查橈神經淺支手背橈側支，游離至近端，于深筋膜下降整個皮瓣切除，大魚際肌表面則選擇于肌膜下切取。皮瓣面積與創面相比稍大，其中保留有皮神經，皮瓣和皮蒂筋膜寬度一致，手術操作過程中不必分離血管蒂[2]。將皮膚缺損和旋轉點之間的皮膚切開，真皮下向兩側分離1cm左右，旋轉切取的皮瓣至180°，使之移位到受區，縫合處理即可。對照組采用前臂或胸腹部皮瓣修復，操作同實驗組。

1.3 觀察指標與評價標準[3]

采用疼痛視覺模擬量表（VAS）對術前、術后1、2周時患者疼痛情況進行評估，療效評價標準：痊愈：經手術修復后，患者手部成活皮瓣外觀、質地以及彈性近似于正常皮膚，或完全無差異，手指活動總伸度不低于90%，患者掌面測兩點辨別覺（2PD）低于6cm；良好：術后手部成活皮瓣的外觀、質地以及彈性基本無異常，2PD不超過7～10cm，手指活動總伸度不超過71%～89%；差：術后成活皮瓣外觀、質地以及彈性尚可，2PD不超過11～15cm，手指活動總深度低于50%。治療總有效率為痊愈率與良好率之和。

1.4 統計學方法

本研究的數據應用SPSS19.0統計學軟件進行分析處理，計量資料以（）的形式表示，組間比較行t檢驗；計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，當P<0.05時判定為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后不同時點的VAS評分對比

實驗組患者術后1周、2周時的VAS評分為（7.10±0.29）分及（4.33±0.14）分，明顯優于對照組（8.14±0.32）分和（7.64±0.21）分，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組療效評估結果比較

實驗組患者手術治療總有效率為93.3%，明顯高于對照組的80.0%，組間差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

手部創傷除皮膚缺損外，還包括手指、肌腱以及骨關節等組織缺損表現。手部創傷修復要求恢復原有結構以及正常形態，更重要的是應盡量確?；颊呤止δ艿玫阶畲笙薅鹊幕謴汀?，臨床對于手外傷皮膚組織缺損患者多采取早期皮瓣修復治療，以促進患者手功能康復[4]。文獻報道[5-6]認為早期皮瓣移植修復處理修復手部組織缺損有利于更徹底地開展清創手術，避免了術者擔心組織切除過多而導致創面無法閉合的問題，防止姑息處理給患者預后帶來的不良影響。與此同時，徹底清創改善了創面污染嚴重程度，使之更為清潔，組織康復速度加快。更重要的是，受傷組織解剖關系在創傷早期較為清晰，術者可精確修復神經、肌肉以及骨骼受損部分，創面愈合后皮瓣不收縮，有效降低了攣縮引起的繼發性畸形以及瘢痕形成問題[7-8]。

與其他部位皮瓣相比，局部皮瓣與人體手部皮膚質地更為貼近，同時拇指指腹具有較高的耐磨性以及觸覺要求，以便于滿足基本的皮膚屏障功能[9-10]。孫翰林[11]研究中，對皮瓣轉移修復的手部組織缺損患者的臨床診治及護理情況進行回顧性分析，研究42例患者的修復方式選擇包括腹部真皮血管網皮瓣修復（全手皮膚大面積撕脫傷或者熱壓傷）、足背復合皮瓣移植修復（手指軟組織缺損伴多條伸肌腱缺損）、股前外側皮瓣修復（手背部皮膚缺損伴血管神經、骨關節等深部組織裸露）、前臂以橈動脈為蒂的逆行島狀皮瓣修復（手掌背部皮膚軟組織缺損）、骨間后動脈逆行島狀皮瓣修復（手外傷皮膚軟組織缺損面積較小者），經統計，皮瓣轉移修復成活率高達97.6%，皮瓣轉移修復成功率高達90.5%（38/42），3例患者存在小部分壞死經創口換藥后基本痊愈，有1例患者為中指脫套傷斷蒂后壞死，所有患者均無臨床感染及缺血壞死等并發癥。經分析認為，選擇手部組織缺損的修復方式時，應該綜合考慮患者創面覆蓋以及手部功能與外觀的恢復程度，科學客觀的評價各種皮瓣的優缺點，掌握其“最佳適應證”，有助于提高各種皮瓣修復手術在手部組織缺損治療中應用的效果。

本次研究中，實驗組患者手部組織缺損所用皮瓣取自相鄰食指背側，皮膚質地以及色澤近似于拇指，該處皮瓣不臃腫，耐磨性較好，質地柔軟，術后無需再次采取整形修復手術，有利于損傷部位整復的美觀度。此類手術可一次性完成，操作較為簡單，術中無需行神經與血管吻合術，主要動脈以及神經無損失，且皮膚供區損傷程度較低[12]。此外，食指近節背側皮瓣具有良好的血運效果，用于手部外傷組織修復成活率較高，其中帶有豐富的血管神經，術后皮瓣有感覺，對于修復手部精細功能較為適用[13]。局部皮瓣修復重建創傷部位感覺功能，患者重新獲取局部保護性感覺，且神經營養狀態良好，局部皮膚恢復情況滿意，皮膚潰瘍發生率降低。有觀點認為局部皮瓣修復是皮瓣近距離轉移，創傷較小[14]。對照組中所取皮瓣是遠距離轉移，同時要麻醉皮膚供區后再取皮瓣，導致術創進一步加重。但是局部皮瓣修復操作時應注意保護血管蒂，切忌過度追求外形整復的美觀度而采用皮下隧道穿越血管蒂，進而壓迫血管蒂部，情況嚴重者或引起皮瓣壞死[15-16]。本次研究結果表明，實驗組手術治療總有效率為93.3%，遠高于對照組的80.0%，差異具有統計學意義（P<0.05）；與劉銘波等[17]研究相符，表明皮瓣修復治療手部組織缺損效果確切。此外，實驗組術后1、2周時的VAS評分，明顯比對照組更佳，差異具有統計學意義（P<0.05），說明皮瓣修復有利于緩解術后患者疼痛，傷情康復較快。

綜上所述，應用皮瓣修復治療手部組織缺損效果確切，有利于緩解術后患者疼痛，傷情康復較快，值得推廣使用。

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（收稿日期：2017-03-13）