淚小管斷裂40例臨床分析

張曉華+張淑華+臧晶

[摘要] 目的 探討淚小管置管方式及其義管選擇對淚小管吻合術療效的影響。方法 根據淚小管斷端情況選擇手術方法，分別采用輸尿管、硬膜外麻醉導管或硅膠管治療淚小管斷裂40例，隨訪3個月以上。結果 環形淚道置管法有效率為96.77%，U型淚道置管法有效率為88.89%。不同導管各組治愈率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 淚小管吻合術中采用U型淚道置管法或環形淚道置管法，在淚道內植入輸尿管導管、硬膜外麻醉導管或硅膠管的療效相當，均為治療淚小管斷裂的有效方法。

[關鍵詞] 淚小管斷裂；義管；植入；淚道沖洗

[中圖分類號] R777 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-241-03

[Abstract] Objective To explore effect of lacrimal canaliculus cathetering method and artificial tube on curative effect of anastomosis of broken lachrymal canaliculus. Methods 40 patients with canalicular laceration were respectively given ureter， segmental epidural catheter and silicone tube for treatment according to canalicular laceration status. And the follow up was more than 3 months. Results Effective rates of annular lacrimal passage intubation method and U-shaped lacrimal passage cathetering method were 96.77% and 88.89% respectively. Difference in cure rate of different catheters in every group was no significant（P>0.05）. Conclusion In anastomosis of broken lachrymal canaliculus， curative effects of U-shaped lacrimal passage cathetering method and annular lacrimal passage intubation method are equal to those of ureteral catheter， segmental epidural catheter and silicone tube implanted in lacrimal passage. They were all effective methods in treatment of canalicular laceration.

[Key words] Canalicular laceration； Artificial tube； Implant； Irrigation of lacrimal passage

淚小管是淚液的排泄管道，包括上、下淚小管和淚總管，連接淚點與淚囊。淚小管斷裂是臨床眼科常見的急癥之一，常見于中青年男性，多為外傷所致，約占淚道系統損傷的70%[1]，損傷后如處理不當或未及時手術修復接通，則可能產生瘢痕從而引起淚道狹窄或阻塞，導致患者出現終生溢淚的現象，給患者的正常生活帶來極大痛苦。淚小管吻合義管植入術是治療淚小管斷裂的唯一手段，而受傷后淚道支撐物的留置方式對淚小管斷裂手術效果有著重要影響[2]。本文通過臨床觀察淚小管斷裂傷后淚小管不同淚道支撐物及不同置管方法的療效，以期對淚小管斷裂上的臨床治療有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均來源于2010年6月～2016年12月我院門診及住院患者40例。病歷資料齊全，其中男28例，女12例。上淚小管斷裂5例，下淚小管斷裂35例。右眼23例，左眼17例。年齡6～70歲，平均30歲。其中農民21例，工人14例，學生4例，學前兒童1例。開展本研究前所有患者均簽署知情同意書，并經本院醫學倫理委員會批準。所有納入患者根據手術方法的不同分為2組，手術方法分別為環形淚道置管法和U型淚道置管法，每組手術方法中患者的臨床特征及年齡等一般資料均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方式

由于傷口局部組織浸潤麻醉可能導致傷口附近的組織腫脹，不利于淚小管斷端找尋，因此術前使用2%利多卡因行滑車下神經、眶下神經麻醉阻滯。如患者無法配合手術或存在其他開放性損傷、全身多處復合傷，則術前行全身麻醉。

環形淚道置管法：將支撐管在豬尾巴探針協助下，一端從淚小管鼻側斷端經淚囊后從上淚點引出，其另一端從經下淚點從顳側斷端拉出，隨后將支撐管兩端成環狀結扎后，固定于額部。或者，支撐管的兩端分別經由上下淚點插入，經淚囊和鼻淚管后到達鼻腔，隨后將之打結后置在鼻前庭。

U型淚道置管法：支撐管兩端分別從上、下淚點插入，經由淚囊和鼻淚管后到達鼻腔，但不從鼻腔引出固定。

分別使用2種淚道支撐物：硅膠管和硬膜外麻醉導管。

1.3 術后處理與隨訪

術后行常規消炎治療，抗生素眼藥水滴結膜囊，5～7d后出院。義管留置1～3個月后再行拔管。患者術后1周出院，于術后1、3、6、9個月進行復查。療效判斷以最后一次檢查結果為準。40例堅持術后隨訪者40例，隨訪超過3個月，時間最短者3個月，最長者9個月。

1.4 療效判斷標準

治愈標準：拔管3個月后沖洗淚道通暢，未出現溢淚癥狀。好轉標準：拔管后沖洗淚道通而不暢，出現輕度溢淚癥狀。無效標準：拔管后沖洗淚道不通，出現持續溢淚現象[3-5]。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件處理數據，并行χ2檢驗比較不同淚道義管插管方法及其種類對手術療效的影響，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 淚小管手術方式和淚道支撐物使用情況

淚小管的手術修復分別采用環形淚道置管法和U型淚道置管法，其中環形淚道置管法31例，U型淚道置管法9例，構成比分別為77.5%和22.5%。淚道義管主要為輸尿管導管、硬膜外麻醉導管和硅膠管，其中使用輸尿管導管3例，硬膜外麻醉導管21例，硅膠管16例，構成比分別為7.5%，52.5%和40.0%。

2.2 兩種淚小管置管方法不同拔管時間比較

40例均于術后超過3個月才行拔管，且不同拔管時間點的有效率差異無統計學意義，見表1。

2.3 兩種淚小管置管方法的治療效果

環形淚道置管法（31例）的治療通暢率為83.87%，有效率為96.77%；U型淚道置管法的治療通暢率為77.78%，有效率為88.89%。兩者比較，通暢率及有效率差異均無統計學意義，見表2。

2.4 不同支撐物使用情況

U型淚道置管分組中全部植入硬膜外麻醉導管，但有2例發生淚小點及遠端淚小管豁開，其中1例淚道沖洗雖通暢但仍有流淚現象，1例淚道沖洗不暢通。環形淚道置管法31例全部植入硅膠管，未發生淚小點豁開。其中硬膜外導管植入后治愈7例，好轉7例，無效1例，治愈率為77.8%。環形淚道置管法植入硅膠管組治愈24例，好轉6例，無效1例，治愈率77.4%。兩組治愈率比較，差異無統計學意義（χ2=0.0036，P=0.965）。

3 討論

近年來，眼瞼裂傷所致淚小管斷裂隨著外傷、交通事故的增多也有所增加。利器所致的淚小管斷裂可發生于任何部位。淚小管斷裂手術目的是恢復淚液引流系統正常的解剖結構和其生理功能，鑒于發生部位的特殊性，其同時還應使美容缺陷減少到最低限度以保證手術效果，保持患者面部美觀。淚小管吻合術中，為達到最佳手術效果，應根據實際情況采用恰當的淚道插管方法和合適的義管種類。

建立受損的淚道系統的開放是淚小管斷裂吻合的基本原則。淚小管斷裂部位的特殊性決定斷裂淚道需迅速準確的修復并伴有最低的醫源性損傷，這可以為其提供良好的術后功能恢復。治療淚小管斷裂的標準方法為直接顯微鏡下淚小管吻合[6-9]。在此方法之前即有直接吻合而不置管法[10]。Conlon等[11]的動物實驗表明，直接吻合未置管組的淚道沖洗均不開放，這表明直接吻合并不能治愈淚小管斷裂，淚道置管在淚小管吻合中具有十分重要的意義。目前分層縫合和留置支撐管已成為淚小管修復中普遍認可的原則[12]，貫徹落實該原則可預防淚小管吻合術后可能的淚道狹窄，保證手術效果。Conlon等[11]同樣認為單純縫合在復雜的淚小管斷裂中并不可行，特別是在合并淚囊和周圍組織的淚小管斷裂手術中，硅膠管植入更為有效。本研究中采用有效率和通暢率這兩個指標對患者手術治療效果進行評價，從有效率來看，采用環形淚道置管法及U型淚道置管法的有效率分別為96.77%及88.89%，其差異無統計學意義。從術后淚道通暢率來看，環形淚道置管法和U型淚道置管法的術后通暢率分別為83.87%和77.78%，兩者差異無統計學意義。但環形淚道置管法較為穩定，發生脫管的可能性極小。

淚小管管壁內層覆蓋有復層鱗狀上皮細胞，上皮下有著豐富的彈性纖維。淚小管管壁較薄，直徑僅0.3～0.5mm，但其可在原有直徑上擴大3倍，具有極好的延展性，因此能植入1mm外徑的硬膜外麻醉導管或硅膠管。本研究中，我們在術中選擇這2種淚道義管分別植入，術后留置時間均超過3個月，隨訪療效較為滿意。淚小管吻合處管壁容易內卷粘連，術后長期留置淚道義管即可較大程度避免管壁出現內卷粘連，以便于斷端進行對位連接。目前臨床上常用的淚道義管主要為硬膜外導管[13-14]和硅膠管[15]。硬膜外導管由聚乙烯制成，硬度適中、柔韌性好，因此能適應淚道的生理彎曲，且其管徑恰當、管身上標有刻度，因此能把握插入的深度；頭端圓鈍、側方開口，因此能直接插入淚道中。硬膜外導管缺點在于，需固定縫合在眼瞼外，影響患者面容美觀，同時被淚液浸泡后容易變硬，導致淚小點豁開進而刺激淚道黏膜引發炎癥，影響手術。硅膠管則質地軟、彈性好，具有較好的組織相容性，黏膜刺激小，對淚小點影響小；硅膠管優點在于顏色與皮膚接近，不影響患者面容美觀，患者相對更為容易接受。但其缺點是過于柔軟，頭部無圓鈍盲端，因此無法直接插入淚道中。

硬膜外麻醉導管組中，有2例發生淚小點及遠端淚小管豁開，其中1例淚道沖洗雖通暢但仍有流淚現象，1例淚道沖洗不暢通。硅膠管組未發生淚小點豁開。因此，硬膜外麻醉導管及硅膠管臨床治療淚小管斷裂的療效相似，各有優缺點，可結合淚小點鼻側斷端尋找情況選擇使用。

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（收稿日期：2017-02-01）