益氣振心湯對慢性心力衰竭陽虛氣弱、瘀結水停證患者RAAS及SNS的影響

陳 琳 李 飛 澤

益氣振心湯對慢性心力衰竭陽虛氣弱、瘀結水停證患者RAAS及SNS的影響

陳 琳 李 飛 澤

目的觀察益氣振心湯對慢性心力衰竭陽虛氣弱、瘀結水停型患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）及交感神經系統（SNS）的影響。方法慢性心力衰竭陽虛氣弱、瘀結水停型患者90例，隨機分為對照組43例給予常規西藥治療，治療組47例在對照組治療基礎上加用益氣振心湯治療，兩組療程均12周。檢測兩組患者血漿腎素活性（PRA），血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）、去甲腎上腺素（NE）水平，觀察中醫證候積分改善情況。結果與對照組比較，治療組患者AngⅡ、ALD、NE下降明顯[AngⅡ：（124.85±29.82）ng/L比（139.56±37.82）ng/L，P＜0.05；ALD：（177.92±18.81）ng/L比（186.42±21.36）ng/L，P＜0.05；NE：（2.13±0.18）nmol/L比（2.21±0.19）nmol/L，P＜0.05]。治療組中醫證候總有效率明顯優于對照組[95.74%比81.40%，P＜0.05]。與對照組比較，治療組PRA改善差異無統計學意義[（3.27±1.86）μg/L/h比（3.36±2.23）μg/L/h，P＞0.05]。結論常規治療聯合應用益氣振心湯能有效抑制陽虛氣弱、瘀結水停型慢性心力衰竭患者的RAAS和SNS，癥狀改善優于單用西藥治療。

慢性心力衰竭；益氣振心湯；RAAS；SNS

心力衰竭是由于心臟結構和/或功能異常引起的一種臨床綜合征，其發病的最主要機制是由于交感神經系統（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的激活[1]。因此，阻斷SNS和RAAS的激活成為治療心衰、改善預后的主要治療手段。中醫藥治療慢性心衰的取得不錯的成績，特別是在西醫基礎治療上的聯合治療，對心衰患者癥狀、心功能、生活質量的改善、降低再次入院率和死亡率獲得較佳的效果[2]。關于益氣振心湯在治療慢性心力衰竭中的確切療效，我們在前期的臨床觀察中已經得到了證實[3]。本研究在西醫指南[4]的治療基礎上加用益氣振心湯，觀察益氣振心湯對慢性心力衰竭患者SNS與RAAS的影響，現報道如下。

表1 兩組慢性心力衰竭患者治療前后神經激素指標比較（x±s）

1 臨床資料

1.1 一般資料2014年8月—2015月12月在我院治療的慢性心力衰竭患者90例，采用隨機對照的方法分為治療組47例，男25例，女22例，平均年齡（60.5±12.8）歲，平均病程（5.4±1.7）年；心功能Ⅱ級12例，心功能Ⅲ級25例，心功能Ⅳ級10例[4]；擴張性心肌病4例，高血壓性心臟病16例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病27例。對照組43例，男23例，女20例，平均年齡（59.7±13.2）；平均病程（5.6±1.3）年；心功能Ⅱ級11例，心功能Ⅲ級24例，心功能Ⅳ級8例；擴張性心臟病3例，高血壓性心臟病15例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病25例。兩組患者性別、年齡、病程、NYHA心功能分級及原發心血管疾病等方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準慢性心力衰竭的西醫診斷以《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]為標準。中醫證候診斷以《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[5]中“陽氣虧虛，血瘀夾痰飲證”為參照。年齡45～80歲、NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級患且左心室射血分數≤50%，且自愿簽署知情同意書。排除急性心衰，或近3個月發生急性冠脈事件；存在惡性心律失常、心源性休克，或大動脈瘤、主動脈夾層；存在嚴重的肝腎功能不全及妊娠、哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法對照組采用常規西藥治療：酒石酸美托洛爾片25mg，1天2次口服；螺內酯片20mg，1天1次口服；鹽酸貝那普利片10mg，1天1次口服或氯沙坦鉀片50mg，1天1次口服；布美他尼片1mg，1天1次口服；用或不用地高辛片0.125mg，1天1次口服。治療組在對照組治療基礎上加用益氣振心湯[組成：黃芪、車前子（包）、益母草各30g，附子（先煎）、麥冬、仙靈脾、葶藶子（包）各10g，黨參、丹參、豬苓、茯苓各15g，五味子5g]，1天1劑水煎成130mL，分早晚2次溫服。治療周期為3個月（共計12周）。

2.2 檢測指標及方法治療前后檢測患者血漿腎素活性（PRA）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）、去甲腎上腺素（NE）水平；登記陽虛氣弱、瘀結水停型慢性心力衰竭的中醫證候積分表[6]。PRA、AngII與ALD指標采用化學發光法，試劑由博奧塞斯生產，檢測儀器為化學發光免疫分析儀（型號：PETECK96-1）。NE采用高效液相法，試劑由SIGMA公司生產，檢測儀器為荷蘭Antec電化學檢測器。

2.3 統計學方法應用SPSS18.0軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗比較，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 療效標準中醫證候療效判定[7]：顯效：積分減少≥70%；有效：減少幅度在69%～30%之間；無效：積分減少幅度不足30%；加重：超過治療前的積分。

3.2 兩組患者治療前后神經激素指標比較12周后，治療組與對照組血漿PRA、AngⅡ、ALD及NE均有明顯下降（P均＜0.05），治療組AngⅡ、ALD及NE下降幅度較對照組更為顯著（P＜0.05）。見表1。

3.3 兩組患者療效比較治療組顯效率63.83%，總有效率95.74%，明顯高于對照組的41.86%和81.40%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組慢性心力衰竭患者療效比較（例）

4 討論

RAAS的激活其基礎在于腎素分泌的增加，主要與以下兩方面有關[8]：（1）神經體液調節：交感神經興奮及血液中的腎上腺素、去甲腎上腺素，均可刺激腎素分泌的增加；（2）腎內機制：腎動脈灌注壓降低，亦可引起腎素釋放的增加。腎素進一步可生成AngⅡ及ALD，后兩者可導致心肌肥厚、凋亡、缺血等系列的變化。SNS激活可致去甲腎上腺素分泌增多，同樣可引起上述心肌病理變化，逐步出現心室重構、心衰漸進性加重。近年研究發現，慢性心衰的發生及病程進展與RAAS的激活水平呈現直接的正相關性，特別是在心肌細胞及組織的重構過程中起著至關重要的作用[9]。神經激素與病情輕重及死亡率密切相關，去甲腎上腺素更是心衰患者生存率的獨立預測因子。而且RAAS、SNS的持續過度激活與慢性心衰的病程進展互為因果[10]，因此阻斷RAAS及SNS是目前治療慢性心衰的最重要的基石[11]。2014版的中國心衰指南明確指出心衰最重要的治療目標是防止并延緩心肌重構的發展，同時提出了血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）、β受體阻滯劑（β-Blocker）、醛固酮拮抗劑（MRA）等神經內分泌抑制劑組成的“金三角”，作為慢性心衰的基本治療方案。今年ESC發布的心衰指南中指出上訴藥物在射血分數下降的心衰（HFrEF）治療中的的證據水平為A、推薦類別為I類，進一步肯定了阻斷RAAS與SNS在慢性心衰治療環節中的重要作用[12]。

根據慢性心力衰竭的臨床特征表現，現代中醫以“心衰病”立論。基于其本虛標實的特性，虛多由氣虛、陽虛，實多為瘀血、水飲，常交錯并存。故病機多為心陽氣虛、瘀結水停。治療上多主扶正兼祛邪，采用益氣振心湯以補心氣、溫心陽、祛瘀血、瀉水飲。方中黃芪與附子為君藥，起補元氣、振元陽之效。黨參與仙靈脾相伍，助君藥補氣溫陽；豬苓、茯苓及車前子、葶藶子均能利水消腫，是為臣藥。丹參、益母草作為佐藥，起到化瘀血、通心脈之功。麥冬與五味子養陰生津安神，以消長期應用利尿劑所致的陰津暗耗之弊，亦合“既病防變”的治未病思想。藥理研究顯示，小劑量附子能明顯改善心衰大鼠AngⅡ與ALD，抑制心室重構[13]。益氣振心湯中小劑量附子的運用，正應“少火生氣”之義。黃芪對慢性心衰患者神經內分泌激素中血漿神經肽Y（NPY）、C型利鈉肽（CNP）、心房鈉尿肽（ANP）及降鈣素基因相關肽（CGRP）指標有明確的抑制作用[14]，而且對心室重構及腦鈉肽的過度激活有明顯的改善作用[15]。麥冬與五味子作為養陰藥，類似于β受體阻滯劑，對心臟有負性肌力的作用[16]。

本研究通過對慢性心衰竭患者PRA、AngⅡ、ALD、NE神經激素指標及中醫證候積分的觀察，發現益氣振心湯具有多靶點、多途徑、全方位的治療效果，能有效阻斷RAAS及SNS，緩解癥狀、改善預后。研究證實，補氣溫陽類中藥使用時間長短與對心衰大鼠的RAAS阻斷程度呈現正比關系[17]。因此，益氣振心湯可以作為慢心衰患者長期使用的有確切療效的藥物。其作用機制可能為該方組成的中藥本身具備拮抗神經內分泌激素的成分存在而起作用，亦可能通過改善癥狀和心功能，間接降低RAAS和SNS的過度激活所致。

［1］Zucker IH，Xiao L，Haack KK.The central reninan-giotensin system and sympathetic nerve activity in chronic heart failure［J］.Clin Sci（Lond），2014，126（10）：695-706.

［2］中國中西醫結合學會心血管疾病號業委員會，中國醫師協會中西醫結合醫師分會心血管病學專家委員會.慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14（3）：225-232.

［3］邵海斌，李飛澤，陳琳.益氣振心湯治療老年慢性心功能不全療效觀察［J］.浙江中西醫結合雜志，2014，24（2）：125-126.

［4］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］.中華心血管病雜志，2014，2（2）：98-122.

［5］冠心病中醫臨床研究聯盟，中國中西醫結合學會心血管疾病專業委員會，中華中醫藥學會心病分會等.慢性心力衰竭中醫診療專家共識［J］.中醫雜志，2014，7（14）：1258-1269.

［6］劉旭光.芪藶強心膠囊治療慢性心力衰竭臨床療效觀察［D］.武漢：湖北中醫藥大學，2013：33.

［7］國家中醫藥管理局.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：77-85.

［8］王建枝，殷建華.病理生理學［M］.第8版.北京：人民衛生出版社，2013：202-203.

［9］陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學［M］.第14版.北京：人民衛生出版社，2013：1312.

［10］孫靜，劉克鋒，譚勇文，等.慢性心衰患者辨證分型與神經內分泌激活關系研究［J］.遼寧中醫藥大學學報，2015，17（2）：106-108.

［11］馬依彤，霍勇.心臟標志物應用進展［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2013：318-319.

［12］鄭文輝.益安寧丸對難治性心力衰竭患者LVEF、BNP的影響［D］.福建：福建中醫藥大學，2013：13-14.

［13］吳美平，董耀榮，熊旭東，等.不同劑量附子對心衰大鼠心室重構作用的研究［J］.中國實驗方劑學雜志，2012，18（16）：187-190.

［14］王晶，高海旺，李月萍.中藥黃芪水煎劑對慢性心衰患者內分泌激素及心功能影響研究［J］.中國生化藥物雜志，2015，5（35）：101-104.

［15］黃健瑩，梁健健，陳振宇.黃芪皂苷對慢性心衰大鼠心室重塑及血漿腦鈉肽水平的影響［J］.廣東藥學院學報，2014，30（4）：479-481.

［16］顧晴.治療冠心病中藥的研究進展［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19（2）:240-242.

［17］韓麗華，王振濤，柴松，等.溫陽、益氣方藥長期應用對心梗后心衰大鼠腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮時相性變化的研究［C］.2014年中華中醫藥學會心病分會學術年會論文匯編，2014:37-42.

（收稿：2016-11-05修回：2017-02-10）

Effect of Yiqizhenxin Decoction on RAAS and SNS in Patients with Chronic Heart Failure of Type Yang Deficiency and Binding of Static Blood and Water

CHEN Lin,LI Feize.
Department of Internal Medicine, Zhoushan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhoushan(316000),China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of Yiqizhenxin decoction on renin-angiotensin-aldostrone system（RAAS）and supplemental nursing system（SNS）in patients with chronic heart failure of type yang deficiency and binding of static blood and water.MethodsA total of 90 patients with chronic heart failure of type yang deficiency and binding of static blood and water were randomly assigned to control group（n=43,treated with conventional western medicine）and treatment group（n=47,treated with combination of Yiqizhenxin decoction and conventional western medicine.The treatment course lasted for 12 weeks,then the plasma renin activity（PRA）,angiotensinⅡ（AngⅡ）,aldosterone（ALD）,and noradrenalin（NE）were measured and TCM symptom score was observed in two groups.ResultsCompared with control group,the treatment group had lower levels of AngⅡ, ALD,and NE（AngⅡ:124.85±29.82ng/L vs 139.56±37.82ng/L;ALD:177.92±18.81ng/L vs 186.42±21.36ng/L;NE: 2.13±0.18nmol/L vs 2.21±0.19nmol/L,all P＜0.05）and higher total effective rate according to the TCM symptom score（95.74%vs 81.40%,P＜0.05）.No significant difference in PRA improvement was noted in two groups（3.27± 1.86μg/L/h vs 3.36±2.23μg/L/h,P＞0.05）.ConclusionCombination of routine western medicine and Yiqizhenxin decoction could effectively inhibit the RAAS and SNS symptoms,the effect was superior to single western medicine treatment.

chronic heart failure;Yiqizhenxin decoction;RAAS;SNS

浙江省中醫藥科技計劃舟山專項（No.2014ZSZX01）

浙江省舟山市中醫院中醫內科（316000）

李飛澤，Tel：13587055511；E-mail：lfze5858@163.com