結直腸高級別上皮內瘤變腸鏡活檢與術后病理的差異性及其癌變危險因素分析

高玉海 張貴陽 鄭照正 魏 強

結直腸高級別上皮內瘤變腸鏡活檢與術后病理的差異性及其癌變危險因素分析

高玉海 張貴陽 鄭照正 魏 強

結直腸腫瘤；高級別上皮內瘤變；癌變；危險因素

上皮內瘤變的定義來自于2000年WHO腫瘤新分類[1]，包括低級別上皮內瘤變和高級別上皮內瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。上皮內瘤變指上皮浸潤前的腫瘤性改變,上皮的上半部甚至全層有異常屬于HGIN，與重度異常增生及原位癌相當。結直腸的惡性上皮腫瘤通過黏膜肌層穿透到了黏膜下層稱為結直腸癌。HGIN這一概念的提出及應用是為了避免過度診治，但同時強調其診斷不排除存在癌的可能，所以給醫學工作者帶來了困擾。本研究旨在研究結直腸HGIN癌變的危險因素，進而指導臨床診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年1月—2015年12月本院收治的腸鏡活檢為結直腸HGIN患者63例，男39例，女24例；年齡34～81歲，平均（58.7±12.4）歲；臨床表現腹痛6例，大便帶血41例，大便習慣或性狀改變16例；腫瘤位于結腸8例，直腸55例；消化內鏡治療9例，經肛門局部切除7例，腸段切除4例，經腹根治31例，腹會陰聯合根治12例。

1.2 入選標準（1）腫瘤位于結直腸；（2）術前腸鏡活檢病理為HGIN；（3）無惡性腫瘤相關病史；（4）進行了手術治療；（5）臨床資料完整。

1.3 方法對63例患者的術前腸鏡活檢結果與術后常規病理結果進行差異性分析，進而通過單因素及多因素分析性別（男/女）、年齡、大便潛血（陽性/陰性）、貧血（有/無）、腸腔狹窄（有/無）、血清CEA（陽性/陰性）、腫瘤大小（＜3cm/≥3cm）和位置（結腸/直腸）在結直腸HGIN和癌變中的差異，得出其最終癌變的危險因素。

1.4 統計學方法應用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料用（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸，P＜0.05示差異有統計學意義。

2 結果

本組腸鏡活檢為結直腸HGIN的63例患者中，術后常規病理確診腺癌45例，術前活檢結果與術后結果差異有統計學意義（P＜0.01），癌變率71.4%（45/ 63），其中高分化腺癌3例，中分化腺癌40例，低分化腺癌2例。63例中發生周圍淋巴結轉移7例，約占11.1%（7/63），無遠處轉移患者。

單因素分析結果顯示，結直腸活檢為HGIN最終癌變與性別（P=0.935）、年齡（P=0.910）、合并貧血（P=0.139）、腸腔狹窄（P=0.136）、CEA（P=0.510）和腫瘤位置（P=0.858）無關，而與大便潛血（P＜0.01）、腫瘤大小（P＜0.01）相關，見表1。多因素分析結果顯示，腫瘤大小（P＜0.01）是腸鏡活檢為結直腸HGIN最終癌變的獨立危險因素，見表2。

表1 結直腸活檢為HGIN最終癌變的單因素分析（例）

表2 結直腸活檢為HGIN最終癌變的多因素分析

3 討論

我國結直腸癌的發病率及死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3位和第5位[2]，發病率高，預后差。研究證實，結直腸腫瘤的演變遵循腺瘤-癌序列[3]，從正常上皮到低級別上皮內瘤變再到HGIN最后到浸潤癌的演變過程中不難看出，HGIN與浸潤癌最為密切。

術前腸鏡活檢HGIN的診斷很大一部分已癌變，未能反映患者真實病情。造成診斷差異的原因有多種，如內鏡活檢取材大小、數量、部位、深淺及患者配合程度[4]；病理切片深淺、包埋程度及病理醫生診斷水平高低[5]；臨床醫生病史問詢詳細程度及診斷經驗等。Tominaga等[6]報道西方國家及日本對結直腸上皮腫瘤病變活檢病理與術后病理有很大的差異。國內高仁里等[7]、衛旭彪等[8]、師英強等[9]及高友福等[10]報道，術前腸鏡病理診斷為結直腸HGIN的患者分別有約75.5%、80.3%、95%、96.1%已為浸潤性癌；師英強[9]報道部分病例甚至已有腫瘤周圍淋巴結轉移，而高友福[10]報道部分病例已有遠處轉移。本組63例術前腸鏡活檢病理為HGIN患者，術后常規病理證實僅有18例仍為HGIN（28.6%），7例已經有周圍淋巴結轉移（11.1%），說明結直腸HGIN術前腸鏡活檢病理與術后常規病理符合一致率只有28.6%，與以上報道有很大相似性。

目前，國內有關結直腸活檢為HGIN最終癌變的預測因素研究較少。鐘曉剛等[11]及鄭衛華等[12]的研究提出結直腸單純活檢合并癌變的高危因素，但是并無具體分析，尚需進一步擴大病例準確分析合并癌變的高危因素以指導臨床。本研究納入客觀性相對比較強的性別、年齡、大便潛血、貧血、腸腔狹窄、血清CEA、大小和位置等多量臨床資料，采用單因素及多因素分析揭示結直腸HGIN癌變的危險因素。單因素分析發現，大便隱血和腫瘤大小與結直腸HGIN癌變密切相關（P＜0.01）。多因素分析發現腫瘤≥3cm是腸鏡活檢結直腸HGIN最終癌變的獨立危險因素（P＜0.01）。

腫瘤大小與癌變有密切的關系。高友福等[10]通過對77例術前診斷為結直腸HGIN的患者進行統計研究，得出HGIN和癌的腫瘤大小差異有統計學意義。師英強等[9]通過對83例術前診斷為結直腸HGIN的患者進行研究，認為HGIN癌變與其大小有很大的相關性，＞3cm的HGIN癌變可能性更大。本研究證實腫瘤≥3cm是結直腸HGIN癌變的危險因素。血便是結直腸癌的常見癥狀之一，大便潛血試驗是目前應用最為廣泛的結直腸癌篩查方法，不僅可以發現早期的結直腸癌，而且還可以發現一些腺瘤等癌前病變，因此大便潛血篩查還可以降低結直腸癌的發病率[13]。本研究證實大便潛血陽性是結直腸HGIN癌變的危險因素。

綜上所述，術前腸鏡結直腸HGIN的診斷很大一部分已癌變，未能反映患者真實病情。大便潛血陽性，尤其是腫瘤≥3cm可早期預測結直腸HGIN最終是否癌變，具有較高的臨床預測價值。對于結直腸單純活檢中應用HGIN這一診斷術語,如果具有上述危險因素者，提倡積極處理,避免治療不當。

［1］Hamilton SR，Aaltonen LA，World Health Organization，et al. World Health Organization classification of tumours［M］. Lyon：IARC Press，2000：105-118.

［2］Zhao P，Chen WQ，Kong LZ.Incidence and mortality of cancer in China（2003-2007）［M］.Beijing：Military Medical Science Press，2012：25-36.

［3］Kuramitsu Y，Nakamura K.Proteomic analysis of cancer tissues：shedding light on carcinogenesis and possible biomarkers［J］.Proteomics，2006，6（20）：5650-5661．

［4］Hurlstone DP，McAlindon ME，Sanders DS，et al.Further validation of high-magnification chromoscopic-colonoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis［J］.Gastroenterology，2004，126（1）：376-378.

［5］肖幼華，蔡聯明，李榮，等.結直腸上皮內瘤變18例臨床分析［J］.實用癌癥雜志，2012，27（6）：622-623.

［6］Tominaga K，Fujinuma J，Endo T，et al.Efficacy of the revised Vienna Classification for diagnosing colorectal epithelial neoplasias［J］.Word J Gastroenterol，2009，15（19）：2351-2356.

［7］高仁里，葉慧英，張丹，等.結直腸活檢診斷高級別上皮內瘤變與術后診斷差異的臨床病理分析［J］.現代腫瘤醫學，2012，2（7）：1405-1407.

［8］衛旭彪，高顯華，王顥，等.腸鏡活檢診斷的結直腸高級別上皮內瘤變治療對策［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（1）：51-54.

［9］師英強，宗祥云，王亞農，等.結直腸高級別上皮內瘤變的臨床意義及外科治療（附83例報告）［J］.中國癌腫雜志，2004，14（5）：406-409.

［10］高友福，孫顥，陳佳棟，等.結直腸高級別上皮內瘤變臨床病理特征及外科處理［J］.西部醫學，2013，25（9）：1320-1322.

［11］鐘曉剛，黃順榮，殷舞，等.結直腸高級別上皮內瘤變的臨床分析38例［J］.世界華人消化雜志，2007，15（17）：1968-1971.

［12］鄭衛華，鄭佳冰，徐啟順.結直腸高級別上皮內瘤變的臨床意義探討［J］.浙江醫學，2011，33（7）：1077-1078.

［13］倪曉光，王貴齊.結直腸癌篩查方法的研究進展［J］.中國腫瘤，2005，14（12）：802-805.

（收稿：2016-11-26修回：2017-01-18）

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