老年股骨轉子間骨折術中擴髓對圍手術期失血量的影響

胡中興 費 駿 胡勝平 賴震

老年股骨轉子間骨折術中擴髓對圍手術期失血量的影響

胡中興1費 駿2胡勝平2賴震2

股骨轉子間骨折；髓內固定；圍手術期；出血量

股骨轉子間骨折是常見老年骨質疏松性骨折，占髖部骨折的50%以上，隨著老齡化的加劇，發生率逐漸增加[1]，因保守治療并發癥高，手術治療有助于早期功能鍛煉，降低骨折臥床并發癥，一般首選手術治療[2-3]。但老年患者基礎疾病多，術后恢復慢，特別是低營養狀況患者，如何減少出血，降低手術創傷更值得關注。對股骨轉子間骨折出血量的觀察，臨床已作了一定的研究，但多數股骨轉子間骨折術中植入髓內釘過程中，需對股骨近端髓腔采用鉆頭擴大髓腔，方便髓內釘植入，而對于術中擴髓對圍手術期出血的影響目前仍無準確的數據支持。筆者選擇股骨轉子間骨折行股骨近端髓內固定系統手術治療患者76例，回顧性分析股骨擴髓與否對圍手術期出血量的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2012年1月—2016年10月浙江省桐廬縣中醫院住院股骨粗隆間骨折住院手術患者76例76髖，男31例，女45例，年齡61～89歲，平均（78.7+4.7）歲。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）新鮮閉合性、骨質疏松性單側股骨粗隆間骨折；（2）無血液系統疾病及其他慢性失血性疾病；（3）術前相關凝血指標正常，無凝血時間延長；（4）行閉合復位內固定者；（5）行股骨近端髓內系統固定手術，包括：伽馬釘、PFNA。排除標準：（1）不符合排除標準者；（2）圍手術期有輸血史；（3）術后應用相關止血藥物；（4）年齡＜60周歲；（5）健側髖部雙能X線骨密度未提示骨質疏松。

2 治療方法

2．1手術方法76例均術前完善相關檢查，行髖關節正側位、CT檢查，及相關術前準備，排除手術禁忌癥。術前常規測量股骨髓腔大小，對術中是否擴髓進行預判斷，術前1天再次復查患者血常規、肝腎功能情況。

手術在腰麻或硬膜外麻醉下進行，術前常規行骨科牽引床牽引，消毒鋪巾前對骨折移位予閉合復位，C臂X線透視機透視確認骨折復位、對位對線滿意后固定于牽引床。在大粗隆頂端以上作長約3～5 cm的外側切口，大粗隆頂端開口后插入導針，透視確認導針在髓腔內，股骨近端使用開口器擴大，如術前測量髓腔較大，可嘗試直接插入股骨近端髓內釘（Gamma釘或PFNA），如術中插入困難，退出主釘進行股骨髓腔擴髓。擴髓采用帶頭軟鉆，在套筒保護下插入軟鉆，依次進行股骨髓腔的擴大，完成髓腔擴大后再插入股骨近端髓內固定釘。確定髓內釘深度后，依次植入支持螺釘或螺旋刀片及遠端鎖定釘，全部內固定植入過程在C形臂透視下進行。確認內固定植入完成后，放置負壓引流管，沖洗后逐層縫合切口。

2.2 術后處理術后12h內予夾閉負壓引流管，開啟引流瓶后，在引流量＜30ml/24h后予拔除引流管，分布于術后第1、第3及第7天復查血常規，記錄引流量。術后常規應用抗生素48h，術后24h內開始予低分子肝素4000iu靜脈滴注預防性抗凝治療。

2.3 隱性失血的計算根據Cross方程[4]，根據患者術前體質量、身高，及術前、術后紅細胞比容，計算患者圍手術期出血總量及隱性失血量。失血總量（totalred blood cell volume loss）=術前血容量（patient blood volume，PBV）X（術前紅細胞比容-術后紅細胞比容）。PBV=k1x身高（m）3+k2x體質量（kg）+k3，男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。隱性出血量（hidden blood loss,HBL）=失血總量-顯性失血量（術中顯性出血量+術后顯性失血量），術后1、3、7天血常規所測血紅蛋白最低值計算患者隱性出血量。

表1 兩組老年股骨轉子間骨折患者一般資料比較（x±s）

2.4 統計學方法應用SPSSl9．0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s） 表示。兩樣本均數采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

3 結果

全部患者均順利完成手術，術中擴髓治療46例，非擴髓治療30例，兩組性別、年齡、身高、體質量、術前血紅蛋白值及手術內固定材料報價差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。非擴髓組患者術中顯性出血量、術后引流量、圍手術期隱性出血量及總出血量均少于擴髓組（P＜0.05），見表2。術后隱性出血量占圍手術期出血量，非擴髓組為73.83%，擴髓組為79.54%。

表2 兩組老年股骨轉子間骨折患者圍手術期出血量比較（mL，x±s）

76例隨訪6～32個月，平均（21.1+8.9）個月；非擴髓組1例切口發生延遲愈合，予引流換藥后切口愈合。至末次隨訪，兩組患者骨折均愈合良好，無感染、及內固定松動、斷裂，再次骨折發生。

4 討論

老年股骨轉子間骨折屬于股骨近端的關節囊外骨折，老年骨髓腔較青壯年人寬大，為直接插入股骨近端髓內釘提供可能。老年股骨轉子間骨折患者術前常合并多種內科疾病，同時多伴有低營養狀態，且由于骨折疼痛刺激及應激反應常使合并癥加重[2]。

目前股骨轉子間骨折髓內固定比例越來越高，髓內固定克服了傳統髓外固定切口復位，一般可做到閉合復位、小切口暴露植入內固定，同時隨著切口的減小，術中顯性出血也越來越少。但隱性失血作為一種隱匿狀態、形式特殊的失血形式，通常被醫生忽視。特別是對于髓內固定骨折，因一般需對股骨髓腔進行擴髓，因此會大大增加潛在出血的可能[5]。既往研究表明，老年股骨轉子間骨折圍手術期出血，隱性出血量遠遠超過顯性出血量，甚至高達3～5倍[6-8]，特別是髓內固定患者，術后Hb下降較傳統髓外固定更為顯著[9]。

本研究結果顯示，對部分髓腔寬大老年骨質疏松性轉子間骨折，如能做到直接插入髓內釘，可有效降低患者術中出血量（術中顯性出血量）、術后引流量（術后顯性出血）及圍手術期隱性出血量。老年股骨轉子間骨折股骨近端髓腔擴髓將大大增加圍手術期出血量，特別增加患者圍手術期隱性出血量，對于術前判斷患者股骨近端髓腔較大，存在植入髓內釘可能者，應盡可能在非擴髓下植入股骨近端髓內釘，但過大的髓腔是否降低髓內釘穩定性及假體周圍骨折風險，尚需我們進一步大樣本隨訪研究。

［1］嚴廣斌，錢東陽，盧永輝，等.髓內固定治療老年股骨轉子間骨折的失血量分析［J］.中華關節外科雜志，2012，6（3）：50-52.

［2］Werner BC，Fashandi AH，Gwathmey FW，et al.Trends in themanagementof intertrochanteric femurfracturesin the U－nited States 2005-2011［J］．Hip Int，2015，25（3）：270-276．

［3］段祥林，段超，陶圣祥.兩種內固定方法治療老年人股骨轉子間骨折比較［J］.中華實驗外科雜志，2013，30（5）：1067-1068．

［4］Cross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution［J］.Anesthesiology，1983，58（3）：277-280．

［5］石波，王軍，楊衡，等.急診手術治療高齡患者股骨粗隆間骨折［J］.中國骨傷，2013，26（5）：408-411.

［6］Potter LJ，Doleman B，Moppett IK.A systematic review of pre-operative ana-emia and blood transfusion in patients with fracturedhips［J］.Anaesthesia，2015，70（4）：483-500.

［7］Li SD，Xu C，Tong PJ.Progress on peri-operative hidden blood loss after hip fracture［J］.Zhongguo Gu Shang，2014，27（10）：882-886.

［8］Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，et al.The hidden blood loss after hip fracture［J］.Injury，2011，42（2）：133-135.

［9］應霽翀，劉觀皴，張勇，等.三種不同內固定方式治療股骨轉子間骨折術后隱性失血及血栓形成的比較［J］.中華創傷骨科雜志，2016，18（5）：442-446.

（收稿：2017-02-14修回：2017-04-12）

1浙江省桐廬縣中醫院骨科（杭州311500）；2杭州市紅十字會醫院骨科（杭州310003）

費駿，Tel：15868482608；E-mail：hsp1121@126.com