完善農村醫保制度的思考

郭京裕　杜宜凱

摘要：我國以“大病統籌”為主要內容的農村新型合作醫療制度（以下簡稱農村醫保），是從2003年開始實施的。目前，中央財政補助從2003年人均20元，增加到2016年的420元，15年間增加了20倍。隨著財政投入增加，配套措施不斷完善，農民看病的報銷比例有了較大提高，有效緩解了農民“看病難、看病貴”的問題。但也應看到，農村醫保還存在很大改進空間，需要突出重點，提高效率，避免因病致貧和無錢治病。本文針對目前農村醫保制度存在的問題，提出圍繞“大病統籌”規范資金籌措和支出管理等建議。

關鍵詞：農村醫保；簡化籌資；提高起付；取消封頂

我國以“大病統籌”為主要內容的農村新型合作醫療制度（以下簡稱農村醫保），是從2003年開始實施的，采取的主要方式是“財政補助+個人繳費”。目前，中央財政補助從2003年人均20元，增加到2016年420元，15年間增加了20倍。隨著財政投入增加，配套措施不斷完善，農民看病的報銷比例有了較大提高，有效緩解了農民“看病難、看病貴”的問題。同時也應看到，農村醫保還存在很大改進空間，需要突出重點，提高效率，避免因病致貧和無錢治病。

一、現行農村醫保的不足

現行農村醫保制度主要存在支出分散、限制較多、籌資不規范和成本較高等問題。

（一）支出分散。簡言之，就是用到小病的資金過多，削弱了分擔大病費用和救急的能力。建立醫保制度的初衷原本是大病統籌，然而在實際運行后卻偏離了這一核心目標，大量資金被耗費在“人人享受”基本醫療上。查閱有些地方（市縣區）的醫改方案，資金分散具體表現在兩點：一是小病報銷多。按年支出醫療費用排列，從小病到大病的人數呈“金字塔”式分布，小病人數多、大病人數少。單個小病的費用不大，個人能輕松支付，不會造成經濟困難。但有些地方為了來年好向個人籌資和提高參保率，讓人人享受報銷，一二百元的普通門診報銷比比皆是，辛辛苦苦向個人籌集的錢，就這么低效率地使用了。有些地方還降低住院費用報銷門檻，覺得財政資金投入增多，于是逐年降低起付線，并把到鄉鎮醫院的住院費變成零起付。二是顧及項目多。農村醫保原本應“雪中送炭”，保障疾病纏身、無錢缺錢的人看得起病，但有些地方顧及太多，隨意擴大報銷范圍。如強調預防為主，將查體、保健和戒煙等項目納入醫保報銷范圍。這違背了“無險不分擔、小險少分擔、大險多分擔”的基本原則。醫保如同車險，醫保是救命和救急的，預防和辦其他好事不是醫保的范圍，只有嚴格核定報銷范圍和標準，集中資金辦大事，才能確保農民“看得起病”。如果資金分散使用了，在小病小事上大手大腳、當老好人，救助大病就會乏力，自然就會感到資金緊張，遇到大病的時候就沒錢醫治了。

（二）限制較多。政府的責任是通過建立醫保制度，實現救助病人、服務病人，避免因病致貧、無錢看病。不能把政府的責任變成部門的權利，在農村醫保上設置諸多限制。從一些地方的情況看，主要限制有兩項：一是費用目錄。表面看，醫療費的報銷比例很大，有些大病逾75%，成效很顯著，實際上有些大病家庭叫苦不迭，因為很多費用在政策報銷范圍之外，媒體公布的報銷比例是名義報銷比例。對患者來說，不在政策報銷范圍的費用要自己支付，無形中給困難家庭帶來負擔。按理說，只要診療和用藥不可替代、不由自主，不論是可選項目還是自選項目，都應納入報銷范圍。二是報銷限額。各地都規定了報銷限額（封頂線），封頂線從期初的約10萬元增加到現在的約50萬元、60萬元。財政補助數額增長了20倍，封頂線則只上移了五六倍，這是不相稱的。大病花費越多，到了最困難的境地更需要多報銷，這樣才能發揮出醫保的作用，但這時候卻封頂不給報銷了。

（三）籌資不規范。醫保資金普遍采取一年一定、定額繳納的方式，但這存在兩方面的問題：一是"一刀切"地實行定額繳納。全國實行統一定額，看起來標準統一，便于操作、考核，但由于各地收入水平差異很大，按照當地人均收入的一定比率繳納更合理。相同定額，反而不能體現不同省、市縣的投入水平。各地農村居民可支配收入差距很大，如福建省農村居民人均可支配收入最高縣是最低縣的2.35倍，山東省為2.02倍。收入高的縣定額繳納很輕松，收入低的縣則難以承受，而且對于收入低的縣而言，定額繳納就相應困難些。而且采取定額方式，隨意性、主觀性很大，增加與否，哪個年度增加，有時受主管部門游說和領導激情的影響很大，不能隨居民收入變化形成正常穩健的增長機制。二是范圍不清，沒有劃分“農民與職工”。隨著工業化和城鎮化的推進，有些居民戶籍在農村，卻常年在民辦事業、民營企業、大個體戶等機構務工，不再主要從事農業生產，已經變成了產業工人和農民工。這些人應參加城鎮職工醫保，雇工單位也要繳費，而不應劃入農村醫保、由財政負擔。現行農村醫保主要按戶籍劃分，很多市縣要求農村戶籍人口參保率逾95%以上，卻與上報的工業化和城鎮化自相矛盾。根據政府網站和媒體數字，全國逾3億農民工，很多地方城鎮化率逾50%，按照保守估計，約30%的農村勞動力成為企業員工、農民工，也就是說，很多地方的醫保參保率（占農村戶籍人口）在70%左右才符合現實。三是個人繳費。盡管個人繳費能夠增強參保意識，但有些地方為了提高參保率，放松了支出控制，降低了個人繳費的使用效率。并且個人繳費個體金額小、人數多，宣傳發動和表格、征收和公示等征收成本高，這些費用財政單獨列入預算，增加了財政投入。

二、完善農村醫保的建議

大病統籌是醫保的核心，資金籌集、資金使用都必須圍繞這一核心。在資金籌措方面，要進一步規范、簡化，建立自動穩健的增長機制；在資金使用方面，要突出重點，抓大放小，集中資金重點解決大病費用和貧困家庭醫療費用。

（一）資金籌集。一是按比例籌資。經測算，通過節儉小病報銷，整合資源，3%可以保證大病保險、貧困戶醫療救助。建議統一按照當地（市縣區）上年農村居民人均可支配收入的3%籌集，全部由財政負擔，改變“定額籌措、一年一定”的做法。這樣做的好處是，資金籌集的依據明確、可靠，籌資水平與當地經濟和人均收入水平相適應，可以像城鎮職工醫保一樣，形成隨收入自動增長（調整）的機制。二是個人不再繳納。個人不再繳納醫保費用，可憑身份證明（身份證、戶口本等）按制度報銷，實行全覆蓋，人人享受醫保。三是界定醫保范圍。正確劃分農村醫保與職工醫保，按照工作崗位確定身份，而不是按照戶籍確定身份。企業（包括民營企業、個體戶、專業戶等）長期雇傭的農民工，都應參加城鎮職工醫保。采取以上措施，不僅能實現全覆蓋，達到醫保的目的，還能降低籌資成本，減少日常事務，節省財政支出。以2016年為例，中央財政每人補助420元，占全國上年農村居民可支配收入11422元的3.7%，占當年農村可支配收入12363元的3.4%，已經超出3%。如果按照3%的比例籌集資金，就可以相應減輕財政負擔水平。

（二）資金使用。一是按照費用分類負擔。按照“小病自理，大病分擔”的原則，改進報銷辦法。一方面，合理設置起付線，醫療費用在起付線以下的視為小病，由個人自理。另一方面，合理確定累進報銷比例，不設封頂線。本著費用越多、報銷越多的原則，設計分檔累進報銷比例。例如起付線至2萬元部分，報銷50%；2至5萬元部分，報銷70%；5至10萬元部分，報銷80%；10萬元以上部分，報銷90%。二是按照收入分類報銷（救助）。一方面，按照病人家庭收入狀況和困難程度，設計分類報銷辦法。如政府認定的五保戶和低保戶等生活困難家庭，設計較高的報銷比例，或者全額報銷；對正常報銷后仍難以承受的大病家庭，要建立再報銷（救助）機制。通過健全和完善機制，改變一事一議、臨時動議等辦法。另一方面，醫院緊急診療等形成的無人負擔、無力負擔的醫療費用，建立由醫保資金核銷的制度，從機制上解決因為未交押金、資金不足、醫生怕擔債務和責任而出現醫生拒診、棄診（停藥）等現象。三是規范報銷范圍和審批事項。不可替代和必不可少的藥品、診療，都應納入報銷范圍，改變現行基本用藥目錄和基本醫療限制的辦法，采取負面清單方式，即列舉不報銷、限制報銷的清單，而不是列舉報銷的清單；取消定點醫院，由個人自主選擇政府批準設立的任何一家醫院；取消或者簡化轉診手續，從原來的重點限制病人改為重點規范醫院，及時查處違反醫療、用藥規定和票據使用規定的醫院。

（作者單位：山東省沂水縣財政局）

責任編輯：欣文