心內科血管活性藥物臨床應用的護理分析

肖文娟

[摘要] 目的 總結心內科血管活性藥物應用的觀察事項及護理體會。方法 108例心內科患者應用血管活性藥物，做好用藥前、中及后的綜合觀察及護理。結果 108例患者應用血管活性藥物過程中出現低血壓1例，停藥觀察后血壓可恢復，藥物外滲及靜脈炎共9例，經停止輸液，回抽局部殘留的藥液，抬高患肢，予25%硫酸鎂濕敷、新鮮土豆片及喜療妥外敷，四黃水蜜冷敷腫脹肢體等處理后皮膚紅腫硬結消散。結論 血管活性藥物在心內科應用越來越廣泛，但其可能出現的不良反應對患者損害較大，因此血管活性藥物的安全有效使用需專科醫生準確制定方案，更離不開密切的觀察和細心的護理配合。

[關鍵詞] 血管活性藥物；微量泵；護理

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）07-84-04

Nursing experience of clinical application of vasoactive drugs in the cardiology department

XIAO Wenjuan

The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510006， China

[Abstract] Objective To summarize the observation items and nursing experience of the application of vasoactive drugs in the cardiology department. Methods 108 cases treated with vasoactive drugs received comprehensive observation and nursing care before medication， medication processand and after medication.Results One case occurred hypotension in 108 patients， and blood pressur recovered after stopping drug； 9 cases occurred drug extravasation and phlebitis， and after stoping the infusion， returning the local residual liquid， raiseing the affected limb， 25% Magnesium Sulfate wet compress， fresh potato chips and Hirudoid external application，and Sihuangshuimi cold compress，skin swelling and induration. Conclusion Vasoactive drugs are more and more widely used in Department of cardiology. However， the adverse reactions may be more harmful to patients. Therefore， the safe and effective use of vasoactive drugs should be formulated by the specialist， and can not do without close observation and careful nursing cooperation.

[Key words] Vasoactive drugs； Micro pump； Nursing

血管活性藥物在危重患者的救治過程中對維持循環系統的穩定起到至關重要的作用[1]，是心內科常用藥物。但血管活血藥物對血管刺激性大，易引起藥物外滲，形成靜脈炎等并發癥，嚴重者導致死亡[2]。所以臨床上在應用血管活性藥物時，要求嚴格做到精確、安全、有效[3-4]。廣州中醫藥大學第二臨床醫學院心內科通過應用微量泵輸注血管活性藥物，并重視用藥期間的監護，保證了治療的順利進行，取得了良好效果，現將護理及應用體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年8月～2016年7月廣州中醫藥大學第二臨床醫學院心內科住院應用血管活性藥物患者108例，男58例，女50例。心肌梗死12例，心力衰竭34例，心律失常22例，其他40例。應用藥物硝酸甘油32例，多巴胺32例，可達龍26例，異丙腎上腺素6例，其余12例 。

1.2 操作方法

1.2.1 用藥前患者準備 用藥前應耐心細致地向患者及家屬講解本次用藥的藥物名稱、用藥目的、注意事項及可能出現的不良反應，介紹微量泵的性能及使用過程中的注意事項，杜絕患者自行調整速度。告知患者及家屬注意觀察，如果感覺穿刺部位及附近若出現腫脹、疼痛、發熱、硬結等不適，及時告知醫護，同時要將呼叫儀放在合適的位置。另外需保持病房環境安靜，減少人員走動，以避免引起患者緊張情緒，同時給予心電、血壓的監測。

1.2.2 穿刺部位的選擇 本觀察納入的病例中深靜脈置管25例，外周靜脈留置針83例。

1.2.3 藥物濃度及輸注速度 為保證用藥劑量精確，速度均勻，我科統一用微量泵輸注。使用時將藥物參數[μg/（kg·min）]，準確換算為泵的固定參數（mL/h），然后輸入至微量泵顯示器上。血管活性藥物必須現配現用，用法從小劑量開始，用藥過程要嚴密觀察患者的生命體征變化，根據具體情況調整泵藥速度。常用藥物配制方法及泵入速度算法詳見表1。

1.2.4 微量泵的使用 （1）確保備好個連接正常、通暢、固定在位，確保連接電源或電池電量足夠。確保輸入速度準確。（2）微量泵盡量不移動，以減少對泵入量的影響。（3）不要等泵報警時才更換。（4）當泵入速度小于5mL/h時，以小于5mL/h（兩管路的速度維持在5mL/h）的速度在同一靜脈通路泵入生理鹽水或葡萄糖溶液以阻止靜脈血反流。（5）大劑量血管活性藥物的更換時，選擇應用雙泵法。方法如下：在舊注射器泵入結束前，預留一個通道，抽取和之前濃度一樣的藥物配制成新注射器，安裝在預留微量泵上，并將泵管末端通過三通與患者管路相連，更前此三通連接新注射器泵管端為關閉狀態。當舊注射器即將泵入結束時，打開新注射器所在微量泵并將泵速定為舊泵速的一半，按下“start”鍵，然后打開新注射器所連泵管前端三通。同時將舊泵速也減少至原來的一半，然后以增減0.1mL的方式逐漸增加新泵泵速并減少舊泵泵速至新泵泵速為舊泵泵速，整個過程中新泵泵速加舊泵泵速之和不變，當舊泵泵速減至零后關閉舊泵泵速微量泵，從而達到更換的目的。

1.2.5 血管活性藥物使用中的管理 使用血管活性藥物前，須用醒目的標簽將患者姓名、床號、藥物名稱、濃度、劑量、使用起始時間貼于注射器表面可見處，床頭懸掛“防外滲”標識。用藥過程中，每5～10分鐘巡視一次，保證泵入藥物速度的正確性，避免不良反應的發生。

1.2.6 觀察注意事項 觀察主要包括藥效、藥物副反應的觀察，局部靜脈通道的觀察以及管道的觀察。首先泵入治療的前5min，需于床邊觀察患者心電、血壓的情況。其次，要嚴格落實巡視制度，每次巡視查看穿刺部位有無腫脹，局部有無疼痛、發熱、硬結等不適，盡早發現藥物外滲或靜脈炎現象，若出現藥物外滲或靜脈炎，立即更換穿刺部位。如泵入易發生靜脈炎的可達龍，預防性在穿測口上方貼銀離子敷料或外涂喜療妥，均可有效減少靜脈炎的發生。最后，每次巡視應檢查靜脈通道，檢查接頭有無分離、脫落、管道有無折疊的情況，確保輸液通路通暢。告知患者及家屬改變體位時動作要緩慢，注意保護好穿刺部位。

2 結果

本觀察組108例患者中，選擇中心靜脈置管25例，外周靜脈置管83例，外周靜脈置管患者出現藥物外滲8例，均為上肢外周靜脈，中心靜脈置管患者未出現藥物外滲的不良事件，上述患者經及時發現后立即停止輸液，回抽局部殘留的藥液，抬高患肢，更換穿刺部位，藥液滲出局部予25%硫酸鎂濕敷、新鮮土豆片外敷及喜療妥外敷，四黃水蜜外敷腫脹肢體，每天2～3次，經處理后癥狀緩解。外周靜脈置管患者應用可達龍時發生靜脈炎1例，局部靜推少量生理鹽水稀釋，及重新更換注射部位后按以上液體外滲處理方法處理后好轉。1例應用硝普鈉患者，泵入前未及時監測血壓，連接泵藥后測血壓時發現血壓偏低，及時停藥改靜滴林格氏液觀察后血壓漸行恢復。1例高血壓患者靜滴硝酸甘油監測血壓半小時仍不能下降，檢查時發現連接管脫落。

3 討論

3.1 穿刺部位的選擇

血管活性藥物是心血管科的常用藥物，但其大多對血管具有較強的刺激性，易出現靜脈炎，若出現藥液外滲，可致局部紅腫、疼痛、硬結，嚴重者可導致局部組織缺血、壞死，造成不可恢復性的病理性損傷[5]。短時間應用血管活性藥物時，可選擇上肢靜脈，如貴要靜脈、頸外靜脈、腋靜脈、上臂靜脈，這些外周靜脈具有粗直、彈性好、充盈、不易滑動、易固定并便于觀察等優點。但應與患者及家屬溝通，若需長期、大劑量、高濃度的靜脈應用血管活性藥物，最好采用深靜脈置管，才能保證用藥安全[6]。但是使用中心靜脈管道的費用高、易感染，多數仍采用外周留置針。留置時間不得大于72h[7]，建立雙通道，需定期更換穿刺部位，如可達龍每4～6小時更換部位，禁止穿刺下肢靜脈。

3.2 微量泵的護理

羅僑端等[8-9]通過觀察發現微量泵平行移動后10min內平均動脈壓差值、平均心率差值在0值附近窄幅波動，而垂直移動則可使患者的動脈壓下降、心率增快，羅氏通過比較微量泵垂直移動15、25、35、50cm高度與水平面注出量差距發現，垂直移動15cm高度與水平面注出量的差距最小。所以微量泵在臨床應用時最好保持在原位不能隨便移動，若需移動時，建議平行移動或采取每次垂直移動微量泵小于15cm高度，分次移動而達到所需的高度安置泵體方法，這樣理論上對患者影響最小，又能保障患者用藥安全。

對于微量泵的泵入速度亦有講究，若泵入速度太慢，常有血液回流/反流到泵管，引起針頭阻塞而影響臨床治療，而同時加滴生理鹽水/葡萄糖，量太大又會增加心臟的負荷。黎華等[10]對此進行了研究，結果微量泵靜脈泵入硝酸甘油的速度<5mL/h時出現回血，在同一靜脈通路以5滴/min的速度維持輸液即可阻止回血等不良反應，也不會增加心臟負荷。而對于泵入速度小于5mL/h時，我科常規做法是以小于5mL/h（兩管路的速度維持在5mL/h）的速度在同一靜脈通路泵入生理鹽水或葡萄糖溶液以阻止靜脈血反流。2010年以來，我科采用此方法有效地預防了回血的發生。

對于微量泵的更換目前仍存在爭議，主要是集中在單泵法與雙泵法間。常規單泵法，指的是舊泵泵入即將結束時，直接從舊泵取下舊注射器并更換新注射器繼續泵入，更換注射器過程中只有一條通道持續血管活性藥物泵入。其在更換的過程中易出現泵入藥物的中斷或泵入速度的改變，可能引起血流動力學波動、影響藥物療效。而雙泵法，則可保證更換注射器過程中藥物持續不問斷泵入從而利于患者血流動力學的穩定[11]，更適用于要求嚴格的穩態血藥濃度維持血流動力學穩定者[12]。國外相關文獻提倡對于成人重癥患者持續泵入血管活性藥物，使用雙泵方法更換更為可靠[13]。我科大劑量血管活性藥物的更換時，采用雙泵法，本觀察組應用雙泵法更換微量泵過程中未出現患者血壓、心率的明顯波動。

3.3 外滲的護理

應用血管活性藥物時處理外滲主要是預防為主，治療為輔。首先是穿刺部位的選擇，盡可能選擇中心靜脈，本觀察組出現外滲、靜脈炎患者均為外周靜脈患者；其次注意做好對患者及其陪人的宣教，囑避免過度活動，活動時注意保護好穿刺部位；最后應用血管活性藥物時需于床頭懸掛“防外滲”標識，加強巡視，注意觀察患者穿刺部位及附近皮膚的顏色，感覺，是否腫脹，認真詢問患者的感覺，記錄好輸液觀察記錄卡，嚴格交接班。

應用血管活性藥物發生外滲，癥狀輕者表現為局部疼痛，皮膚無發紅；中度者，局部紅腫疼痛較劇，并伴有靜脈炎；重者外滲局部疼痛較劇烈，皮膚呈青紫色或蒼白色并伴有水皰形成[14]。輕中度患者應立即停止輸液，回抽局部殘留的藥液，抬高患肢，更換穿刺部位，藥液滲出局部予25%硫酸鎂濕敷、新鮮土豆片外敷及喜療妥外敷，四黃水蜜外敷腫脹肢體，每天2～3次。局部水皰形成或出現組織壞死者，局部消毒后，用注射器抽吸水皰液，定期消毒預防感染，嚴重者予優拓敷料包扎。在本觀察組中外滲、靜脈炎患者共9例，經處理后癥狀消失，沒有出現局部水皰形成或組織壞死的嚴重并發癥。

3.4 護理人員的培訓

護士是藥物治療的主要和直接執行者，僅是遵醫囑及時給藥遠達不到現代護理工作的要求，護理人員需做有還有對所用藥物特性的掌握，用藥前的評估、用藥療效及不良反應的觀察，還有對藥物不良反應的應對。護士藥理知識掌握的程度在一定程度上決定了護士的用藥風險意識的強弱[15]。血管活性藥物是我科常用藥，為此，我科由主治醫師及護理組長定期以授課及討論形式對我科常用血管活性藥物進行學習，包括種類、藥理、用藥禁忌和可能的不良反應。對血管活性藥物應用的操作流程、觀察注意事項、出現不良反應的處理規范化，并定期組織培訓及進行考核。

隨著現代醫學發展，血管活性藥物在心血管科的使用范圍越來越廣泛，但其可能出現的不良反應對患者損害較大，因此血管活性藥物的安全有效使用需專科醫生準確制定方案，更離不開護理員密切的觀察和細心的護理配合。因此，護理人員需加強業務學習，提高護理技術水平，在使用血管活性藥物前要掌握藥物性能，使用時需做好“三查七對”，嚴格落實巡視制度，密切觀察，盡可能地避免藥物不良事件的發生。

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（收稿日期：2017-02-15）