經纖維支氣管鏡冷凍治療晚期中央型肺癌對患者臨床癥狀的影響分析

苗春興?金宇斌?張霞?馬德爽

[摘要] 目的 探討經纖維支氣管鏡冷凍治療晚期中央型肺癌對患者臨床癥狀的影響。 方法 60例晚期中央型肺癌患者隨機分為治療組和對照組，每組30例。治療組進行纖維支氣管冷凍治療，對照組進行常規化療。觀察患者手術前后臨床癥狀的變化和并發癥的發生情況。 結果 治療組患者治療后臨床癥狀得到了明顯改善，咳嗽有效率為81.25%，咯血有效率為81.82%，呼吸困難有效率為78.57%，發熱有效率為85.71%，阻塞性肺炎有效率為89.47%，總有效率為96.67%；而對照組各項癥狀改善狀況為：咳嗽有效率為47.06%，咯血有效率為38.46，呼吸困難有效率為38.46，28.57%患者發熱減輕，47.62%患者阻塞性肺炎減輕，總有效率為66.67%；治療組患者肺部腫塊直徑減小。術中和術后有并發癥發生，經過對癥治療后基本消除。 結論 經纖維支氣管鏡冷凍治療晚期中央型肺癌，患者的臨床癥狀明顯改善，生活質量大幅度提高，是一種方便快捷、安全有效的治療方法。

[關鍵詞] 纖維支氣管鏡；冷凍治療；晚期中央型肺癌；臨床癥狀

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）07-196-04

Analysis on effect of cryotherapy by fiber bronchoscope on clinical symptoms of patients with advanced stage central type lung cancer

MIAO Chunxing1 JIN Yubin1 ZHANG Xia1 MA Deshuang2

1.Department of Thoracic Surgery，Second Hospital to Mudanjiang Medical University，Mudanjiang 157000，China； 2.Department of Urinary Surgery，Second Hospital to Mudanjiang Medical University，Mudanjiang 157000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of cryotherapy by fiber bronchoscope on clinical symptoms of patients with advanced stage central type lung cancer. Methods 60 patients with advanced stage central type lung cancer were randomly divided into the treatment group and the control group，with 30 in each group.The treatment group was given cryotherapy by fiber bronchoscope while the control group was given routine chemotherapy.Changes of clinical symptoms before and after operation and the occurrence of complications of patients were observed. Results After treatment，clinical symptoms of patients in the treatment group were significantly improved.Effective rates of cough，hemoptysis，dyspnea，fever，obstructive pneumonia of the treatment group were 81.25%，81.82%，78.57%，85.71% and89.47% respectively.And the total effective group was 96.67%.While Effective rates of cough，hemoptysis and dyspnea of the treatment group were 47.06%，38.46% and 38.46% respectively.Fever of 28.57% patients and obstructive pneumonia of 47.62% patients were both alleviated.And the total effective group was 66.67%.Complications appeared during operation and after operation and they were basically eliminated. Conclusion Cryotherapy by fiber bronchoscope for patients with advanced stage central type lung cancer，clinical symptoms of patients and quality of life of patients were both significantly improved.It is a convenient， effective and safe treatment method.

[Key words] Fiber bronchoscope；Cryotherapy；Advanced stage central type lung cancer；Clinical symptoms

肺癌是我國常見惡性腫瘤之一，患者就診時多為晚期，失去了最佳的治療時機。晚期中央型肺癌患者多數存在咳嗽、氣短、咯血、呼吸困難和阻塞性肺炎等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。常規的手術或放化療不良反應大，治療不當還會加重病情[1]。

隨著腔道內窺鏡介入治療技術的發展和廣泛應用，氣道阻塞物可通過激光、微波、電熱、冷凍及光動力學等消融技術進行治療[2]。其中冷凍治療受到了研究人員的廣泛關注，該療法有療效顯著、出血少、并發癥少、創傷小等特點，消除腫瘤的同時還增加了腫瘤對放化療的敏感性和機體抗腫瘤免疫力，所以被廣泛應用于治療不能進行常規手術的患者[3]。2012年7月～2015年7月，我院共接收晚期中央型肺癌患者60例，通過比較冷凍治療與常規治療的臨床療效和并發癥探討經纖支氣管鏡治療晚期中央型肺癌的是否為更佳的治療手段，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7月～2015年7月來我院就診的晚期中央型肺癌患者60例，其中男37例，女23例，年齡39～81歲，平均53歲。所有患者經胸部CT和病理學確診，其中鱗癌31例，腺癌13例，小細胞癌9例，類癌7例。所有患者氣管中均有不同程度的阻塞，阻塞部位在氣管的15例，左主支氣管18例，右主支氣管21例，右上葉支氣管9例，右中間支氣管7例。患者均伴有不同程度的咯血、咳嗽和呼吸困難，無法進行手術治療。將患者隨機分為治療組和對照組，每組30例，對照組進行常規化療，治療組在化療的基礎上進行經纖支氣管鏡冷凍切除腫瘤。所有患者均符合以下納入標準：（1）具有典型的經纖支氣管鏡冷凍治療晚期中央型肺癌特征；（2）經CT、痰細胞、核磁等標準檢查，確診無誤。（3）患者及其家屬均同意參與研究，并簽署知情同意書。本研究已獲得醫學倫理委員會的批準。排除標準：不耐受電子支氣管鏡檢查或發生急性呼吸窘迫的氣道阻塞患者，以及患有過敏史與手術史患者則不能進行研究實驗。

1.2 治療設備

冷凍治療儀為北京庫蘭醫療設備有限公司生產的K320型冷凍治療儀，Olympus BF-1T240型電子支氣管鏡和BF-1T40纖維支氣管鏡。軟性可彎曲冷凍探頭直徑約2.3mm，長度100cm，探針末端長8mm。冷源為二氧化碳，探頭溫度可達-70℃。

1.3 操作步驟

治療前準備對患者的全身情況進行評估，測定血常規、凝血功能、生化檢查、心電圖、呼吸功能、胸部X光、CT等，并對患者肺癌進行分期。通過影像學檢測和支氣管鏡檢查確定腫瘤的大小、部位和支氣管的內部情況，同時清理病灶表面的分泌物、壞死物和積血，為手術做好準備。術前4h禁食，2h禁水。

治療方法術前30min肌肉注射阿托品0.5mg，霧化吸入2%的利多卡因對呼吸道進行麻醉。冷凍探頭提前用75%的酒精消毒，經支氣管鏡的專用通道伸入。冷凍探頭的金屬末端須與支氣管鏡遠端保持5mm～1.5cm的距離，探頭頂端或側壁都可對病灶進行冷凍。探頭的金屬末端最大限度與病灶接觸或深入病灶內，以獲得最佳的冷凍效果。啟動腳踏開關直到探頭的頂端有可見的冰球形成、2min可觀察到組織出現發白脫水，松開踏板待冰球自行融化，此即為1次冷凍融循環，時長約為3min，通常一處病灶須經過點反復凍融3～5次。對較大的病灶應設定多個冷凍點，直至病灶完全被冷凍處理。然后將病灶中央的腫瘤組織與支氣管鏡一同迅速取出，重復上述步驟多次直至管腔通暢。療效的評價及病灶處理治療后1周左右，支氣管鏡檢查冷凍治療的效果，同時清理冷凍后未清理的壞死組織。對于殘留病灶明顯者，可再次進行冷凍治療。化療方案順鉑靜脈滴注，75mg/m2，每周一次，連續8次為1個療程。

1.4 療效評價

1.4.1 呼吸困難指數 按照美國胸科協會氣促評分標準進行評價：正常為0級，快步走時出現氣促為1級，平常速度步行時出現氣促為2級，平常速度步行時因氣促而停止步行為3級，輕微活動后出現氣促為4級[4]。

1.4.2 氣道狹窄再通 以Bergler標注進行療效觀察：（1）完全有效：腔內病灶完全清除，持續1個月；（2）顯著：腫瘤的最大直徑和垂直直徑或腫瘤高度的乘積縮小50%以上，并持續1個月；（3）有效：腫瘤的最大直徑和其垂直直徑或腫瘤高度的乘積不足50%，并持續1個月；（4）無效：腫瘤無縮小或增大[4]。總有效率=（完全緩解+顯著+有效）/總例數×100%[5]。咳嗽、咯血、發熱、呼吸困難等癥狀以及胸部X線和CT結果的變化以檢查結果情況為標準。

1.5 統計學方法

數據采用GrapPad Prim5.0軟件進行分析處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

治療前后臨床療效比較治療后，30例治療組患者完全緩解8例，療效顯著15例，有效5例，無效2例，總有效率93.33%；30例對照組患者完全緩解4例，療效顯著9例，有效7例，無效10例，總有效率為66.67%，見表1。說明冷凍治療方法臨床療效顯著，復發率低，并發癥少，平均治療2.5次即可獲得以上效果。

2.2 兩組患者治療前后癥狀改善率比較

治療前后患者癥狀改善狀況經冷凍法治療后，患者各項臨床癥狀均有不同程度改善，咳嗽有效率為81.25%，咯血有效率為81.82%，呼吸困難有效率為78.57%，發熱有效率為85.71%，阻塞性肺炎有效率為89.47%；而對照組各項癥狀改善狀況為，咳嗽有效率為47.06%，咯血有效率為38.46，呼吸困難有效率為38.46，28.57%的患者發熱減輕，47.62%的患者阻塞性肺炎減輕，見表2。影像學檢測肺部腫塊治療后直徑明顯減小，CT值明顯降低，見表3。說明冷凍治療能夠有效改善肺癌患者的臨床癥狀，減輕患者的痛苦，提高其生活質量。

2.3 治療組患者并發癥的發生情況

所有肺癌患者順利完成冷凍治療，無術中死亡病例。術中出現呼吸困難加重4例，原因為凝固血塊或壞死組織堵塞氣道，高流量吸氧并及時清理后癥狀緩解；腫瘤或支氣管出血7例，鏡下噴灑腎上腺素、凝血酶或麻黃堿止血后癥狀緩解。術后并發癥主要為咳嗽、咯血、發熱、胸腔積液和喉部異物感等，又以咳嗽和發熱最為多見，見表4，其原因為治療后大量腫瘤細胞壞死吸收，腫瘤特異性抗原或熱源刺激機體的免疫功能。使用止咳藥及霧化吸入地塞米松和解熱鎮痛藥可緩解癥狀，同時密切注意患者的感染情況，必要時使用抗感染藥物。

3 討論

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率呈逐年上升的趨勢。該病約80%以上是中央型肺癌，且發病早期難以發現，確診時常已經是晚期，失去了最佳的治療時機。肺癌患者臨床表現為咳嗽、發熱、咯血和呼吸困難等，生存質量差。一般的手術治療效果欠佳，易向淋巴結和其他器官轉移。常規化療特異性差，毒副作用大，常因患者難以耐受而中斷治療。因此，迫切需要通過局部治療改善患者呼吸困難等癥狀和提高其生活質量，同時也為放化療等治療手段爭取機會。隨著內窺鏡介入技術的不斷成熟和廣泛應用，呼吸道狹窄、梗阻或腫瘤異物等形成的阻塞有了新的治療手段。纖維支氣管鏡可通過與激光、電熱、高頻電切、微波、冷凍等儀器結合，深入肺臟內部切除腫瘤[6-10]。而冷凍治療以其殺傷效果可靠、出血少、局部神經麻醉和防止腫瘤轉移等特點受到了更多的青睞。冷凍治療是利用了冷凍劑（常用二氧化碳）在探針上形成冰球，產生-70℃的超低溫，接觸探針數十秒后細胞中的蛋白變性、組織出現缺血和壞死，從而達到切除腫瘤的效果。除此之外，冷凍治療還可以通過腫瘤的抗原激發機體的體液免疫和細胞免疫，增強機體對腫瘤細胞的殺傷能力；增加腫瘤細胞對放化療的敏感性[11-13]。經支氣管鏡冷凍治療除了具有上述優點外，還有以下優點：微創，患者耐受好；操作簡單易行，安全有效；費用低；纖維支氣管鏡有良好的彎曲性，可治療3 ～ 4級甚至更遠端的病變；可重復治療[14]。

通過總結30例晚期中央型肺癌患者經纖支氣管鏡冷凍治療后的臨床癥狀的改善情況，發現術后患者的癥狀得到了明顯緩解，常見癥狀如咳嗽的有效率為81.25%，咯血的有效率為81.82%，呼吸困難的有效率為78.57%，發熱的有效率為85.71%，阻塞性肺炎的有效率為89.47%；影像學檢查患者術后肺部腫塊直徑明顯減小。30例治療組患者完全緩解8例，療效顯著15例，有效5例，無效1例，總有效率96.67%。平均治療2.5次，即17.5天，便可獲得良好療效，較常規治療周期短、創傷小、患者耐受性好。該治療方法的并發癥較輕微，術中會出現呼吸困難加重、腫瘤出血，術后出現胸腔積液、喉部不適、咳嗽、發熱等并發癥，經及時對癥治療后很快恢復。

術后發熱一般出現在術后第二天，體溫持續3天在（38.0±0.5）℃。其該癥狀主要是由腫瘤壞死細胞被機體吸收后發生的免疫反應引起的。情況輕微的患者一般可自行恢復，較嚴重者使用解熱鎮痛藥后也可恢復正常。持續高熱者考慮術后感染，檢測痰液中細菌生長情況后使用相應的抗感染藥物。術后胸腔出現積液的原因是冷凍治療時低溫損傷胸膜或支氣管壁。積液較少者如果不影響正常生活可不必處理，讓其自行吸收恢復；積液較多時可采取穿刺引流，減少患者的胸悶氣急等不適[15]。

綜上所述，經纖支氣管鏡治療晚期中央型肺癌的方法療效確切、創傷小、恢復快、并發癥少，同時提高了患者機體對腫瘤的免疫殺傷能力和放化療的敏感性，能夠較快緩解患者咳嗽、咯血、呼吸困難等癥狀，明顯提高患者的生活質量，是一種簡便快捷、安全有效的微創治療方法，值得臨床廣泛推廣應用。

[參考文獻]

[1] 于學燕，郭帥，呂艷，等.經支氣管鏡介入局部化療聯合全身靜脈化療治療晚期中央型肺癌的臨床分析[J].山東醫藥，2011，51（41）：60-61.

[2] 馮華松，孟激光，聶舟山，等.經支氣管鏡冷凍治療中央型肺癌所致的氣道腔內梗阻[J].海軍總醫院學報，2010，23（2）：70-72.

[3] 王莉，徐愛暉.經纖支鏡介入冷凍治療支氣管結核的療效分析[J].臨床肺科雜志，2013，18（8）：1450-1452.

[4] 何正光，邱容.經改良人工氣道支氣管鏡下冷凍治療晚期中央型肺癌的探討[J].成都醫學院學報，2013，2（8）：177-179.

[5] 唐從發.經支氣管鏡冷凍治療中央型肺癌的并發癥及其防治策略[J].重慶醫學，2013，42（10）：1160-1162.

[6] 黃江，鄒俊，都剛，等.經支氣管鏡高頻電切和冷凍治療晚期中央型肺癌所致氣道嚴重阻塞（附31例報告）[J].腫瘤預防與治療，2011，24（3）：178-181.

[7] 李清云.經支氣管鏡冷凍及高頻電灼早中央型肺癌致氣道狹窄中的療效觀察[J].四川醫學，2013，34（3）：340-341.

[8] 張定濤，林珍，周菁.纖維支氣管鏡下射頻治療中央氣道阻塞的護理[J].西南國防醫藥，2014，24（10）：1124-1125.

[9] 周宏偉，曾紅，陸建芳，等.經纖維支氣管鏡微波凝固法治療氣管內惡性腫瘤的臨床觀察[J].廣西醫科大學學報，2011，28（6）：939-940.

[10] 馬千里，石彬，田燕雛，等.不可切除氣管、支氣管內腫瘤的纖維支氣管鏡CO2冷凍治療[J].中國肺癌雜志，2014，17（7）：545-549.

[11] 李波，張曉霞，吳雪，等.氬氣刀聯合冷凍治療惡性腫瘤引起中央氣道狹窄的臨床療效[J].現代腫瘤醫學，2015，23（12）：1679-1682.

[12] 范衛君.射頻、微波、冷凍消融治療腫瘤的臨床應用及優勢對比[J].實用醫學雜志，2013，29（21）：3447-3449.

[13] 劉建剛，韋巍，張積仁.氬氦冷凍聯合中藥治療腫瘤對機體細胞免疫功能的影響[J].現代中西醫結合雜志，2013，22（22）：2411-2413.

[14] 石彬，劉德若，郭永慶，等.經纖維支氣管鏡冷凍治療中、晚期中央型肺癌[J].中華臨床醫師雜志，2008，2（2）：197-200.

[15] 林婉萍.鏡下冷凍術治療氣道腫瘤護理工作探討[J].中國繼續醫學教育，2015，7（15）：225-226.

（收稿日期：2017-01-27）