社區高血壓、糖尿病患者尿微量白蛋白篩查的意義

曠萌琦?謝麗娜?劉靚?吳小秋

[摘要] 目的 探討社區高血壓、糖尿病患者周期性體檢尿篩查微量白蛋白的意義。 方法 236例社區管理的高血壓病、糖尿病患者分為單純高血壓病/糖尿病（A組）、高血壓病合并糖尿病（B組），尿微量白蛋白（mALB）和尿素氮（BUN）進行測定。 結果 本次研究結果顯示，B組患者的尿微量白蛋白高于A組患者的（P<0.05），兩組患者的血肌酐無差異（P>0.05）；A、B組患者10年病程以下mALB在0～25mg/L和≥25mg/L例數均多于10年病程以上的例數（P<0.05），Scr在<97μmol/L和≥97μmol/L例數均多于10年病程以上的的例數（P<0.05）；10年病程以下，A組患者的mALB和Scr在各區段例數均多于B組患者例數（P<0.05），在10年病程以上，A組患者的mALB和Scr在各區段人數均多于B組患者例數（P<0.05）。 結論 mALB可作為社區糖尿病及高血壓患者周期性體檢的常規篩查指標。

[關鍵詞] 社區；2 型糖尿病；高血壓；微量白蛋白尿

[中圖分類號] R544.1；R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）07-171-04

Significance of urinary albumin screening for patients with hypertension and diabetes in community

KUANG Mengqi XIE Lina LIU Liang WU Xiaoqiu

Shenzhen Luohu Hospital Group， Shenzhen 518000， China

[Abstract] Objective To explore the significance of urinary albumin screening in periodic physical examination of patients with hypertension and diabetes in community. Methods 236 cases of hypertension and diabetes in community management were divided into simple hypertension/ diabetes （group A） and hypertension complicated with diabetes （group B）. Urinary albumin （mALB） and blood urea nitrogen （BUN） were detected. Results This study showed that urinary albumin of patients in group B was higher than that of group A （P<0.05）. There was no difference in serum creatinine of patients in two groups （P>0.05）. Patients with 0-25 mg/L and ≥25mg/L mALB for duration of less than 10 years in group A and group B were both more than patients with duration of more than 10 years （P<0.05）. Number of patients with <97μmol/L and ≥97μmol/L Scr for duration of less than 10 years were both larger than that of patients with duration of more than 10 years （P<0.05）. In duration of less than 10 years， the number of patients with mALB and Scr in different sections in group A was larger than that of patients in group B （P<0.05）. In duration of more than 10 years， the number of patients with mALB and Scr in different sections in group A was larger than that of patients in group B （P<0.05）. Conclusion The mALB can be used as a routine screening index of periodic physical examination of patients with hypertension and diabetes in community.

[Key words] Community； Type 2 diabetes； Hypertension； Urinary albumin

腎損害是糖尿病、高血壓最常見的微血管并發癥，微量白蛋白尿（microalbuminria，MAU）是診斷早期或輕微腎臟損害的敏感指標[1]。監測MAU不僅有助于發現早期腎臟損害， 還可為心血管高危患者的危險分層與制定個體化干預策略提供依據 ，隨著生活方式的改變，近幾年糖尿病、高血壓人群在社區迅猛增加，隨之而來的并發癥也逐漸得到關注[2-3]。本課題采用散射比濁法和尿素酶法對高血壓與糖尿病患者的尿微量白蛋白（mALB）和尿素氮（BUN）進行檢測、分析，探討其在社區周期性體檢中進行早期篩查的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組人員為本社康中心2016年7月～2016年9月高血壓、糖尿病患者，進行年度周期性體檢，共對236例患者進行尿微量白蛋白和腎功能篩查。將研究對象采用隨機數字表法分為A組和B組，其中A組為單純高血壓病/單純糖尿病患者167例，男89例，女78例，年齡42～78歲；B組為高血壓合并糖尿病組69例，男38例，女31例，年齡45～77歲。以起病10年為分界線作對照。高血壓患者符合2010年《中國高血壓防治指南》診斷標準，糖尿病患者符合WHO糖尿病診斷標準。各組間

表2 兩組患者不同病程尿微量白蛋白、血肌酐陽性率比較[n（%）]

組別 n 病程（年） mALB Scr

0～25mg/L ≥25mg/L <97μmol/L ≥97μmol/L

A組 167 ≥10 22（13.17） 15（8.98） 37（22.15） 0

<10 105（62.87） 25（14.97） 121（72.46） 9（5.39）

B組 69 ≥10 12（17.39） 7（10.14） 17（24.63） 2（2.90）

<10 30（43.48） 20（28.99） 47（68.12） 3（4.35）

χ2 4.288 0.733

P 0.038 0.392

注：以起病10年為分界線，對不同病程尿微量白蛋白陽性率比較，P<0.05，差異有統計學意義。血肌酐陽性率比較，P>0.05，差異無統計學意義

年齡比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

本次研究采用回顧性調查研究方法進行社康中心病歷調查研究。

1.2.1 儀器與試劑 采用邁瑞全自動系列化分析儀（BS-200）進行mALB分析，所使用的試劑為該公司提供的配套試劑；采用特定蛋白分析儀（PA）進行Scr的含量分析。

1.2.2 檢測方法 入選對象采集任意留取晨尿，取中段， 檢測采用散射比濁法檢測 尿中微量白蛋白的含量。參考值：尿微量白蛋白<25mg/24h。同時采集空腹靜脈血3mL，采用尿素酶法檢測血清中尿素氮（BUN）的含量，速率法檢測血清中肌酐（Scr）的含量，并進行相關性分析檢測血尿素氮（BUN）和血肌酐（Cr）的含量。Cr參考范圍57～97μmol/L[4]。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS10.0統計學軟件包處理，計量資料以（）的形式表示，計量資料之間的分析采用方差分析，不同病程尿微量白蛋白、血肌酐陽性率比較用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組mALB、Scr的檢測結果

通過表1可以看出，B組患者的尿微量白蛋白高于A組患者的（P<0.05），兩組患者的血肌酐無統計學差異（P>0.05）。

2.2 不同病程尿微量白蛋白、血肌酐陽性率比較

通過表2可以看出，A組患者主要是mALB為0～25mg/L，Scr為<97μmol/L， A組患者10年病程以下mALB在0～25mg/L和≥25mg/L例數均多于10年病程以上的的例數（P<0.05），Scr在<97μmol/L和≥97μmol/L例數均多于10年病程以上的的例數（P<0.05）；B組患者主要是mALB為0 ～ 25mg/L，Scr為<97μmol/L，B組患者10年病程以下mALB在0～25mg/L和≥25mg/L例數均多于10年病程以上的的例數（P<0.05），Scr在<97μmol/L和≥97μmol/L例數均多于10年病程以上的的人數（P<0.05）；10年病程以下，A組患者的mALB和Scr在各區段例數均多于B組患者例數（P<0.05），在10年病程以上，A組患者的mALB和Scr在各區段例數均多于B組患者例數（P<0.05）。

2.3 隨訪干預

2015年，深圳市政府出臺“醫療衛生三名工程”，我社康有幸入駐深圳市人民醫院腎內科，并對本次篩查進行了技術指導和隨訪干預。檢出陽性的其中11例經出診專家診斷為不同分期的慢性腎病，其中2例既住有腎病史，2例有發現Cr異常，但未進一步診療。其余8例均為新發病例。

3 討論

白蛋白由于腎小球的濾過作用和腎小管的重吸收作用，在生理狀態下人體的尿液中會有微量排除，在某些病理狀態下白蛋白在尿液中的含量會增高，目前學術界將尿白蛋白與肌酐比值在30～300mg/g或8h尿白蛋白定量為20～200mg/min或24h尿液中白蛋白排泄量為30～300mg的稱之為微量白蛋白尿（MAU）[5-6]。近年來，國內外高血壓、糖尿病以及其他相關疾病指南均對MAU的篩查與干預做了重要推薦，大量臨床研究證實，與無MAU的患者相比，伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者發生頸動脈內膜增厚、左心室肥厚、缺血性心臟事件以及外周血管疾病的風險明顯增加Agrawal等的研究發現，MAU是高血壓和糖尿病患者發生心血管事件的重要危險因素[7]。但其意義迄今仍未受到我國臨床醫生的充分關注，日常臨床工作中對于高血壓與糖尿病患者MAU的檢出和干預仍與指南要求存在很大差距。據我國2002年的調查，2型糖尿病合并高血壓患者MAU的檢出率為42.9%。2007年，北京市調查顯示，該地區社區調查人群MAU總患病率為17.5%。杭州市社區居民MAU患病率在8.8%，上海市20歲以上人群經年齡調整后MAU的患病率為6.74%[8-10]。關于MAU的流行病學特征有學者總結為MAU出現的主要原因是高血壓和糖尿病，其發生概率與高血壓持續時間及嚴重程度有直接關系，有文獻表明MAU在高血壓和糖尿病患者中的檢出率極高，尤其在中國患者中更為顯著。MAU檢測的臨床意義在與其不僅僅能反映出患者腎小球內皮功能受損情況也能反映出患者全身血管內皮損傷的程度，患者腎小球的毛細血管內皮損傷會使得白蛋白從血液中滲入到尿道中，并隨著尿液排出體外，故可以說MAU不僅僅可以作為評價腎臟病變的指標，也可以作為評價全身血管內皮損傷程度的指標，而血管內皮損傷又是動脈粥樣硬化病變發生及發展的主要核心機制之一[11]。目前臨床上對與MAU的檢查方法主要分為以下兩種，一種是在任意時間檢測UACR，當UACR為30～300mg/g是就確診為MAU，此法操作簡便而被廣泛應用于臨床，且此法最好取清晨首次尿；另外一種方法是將患者24h尿樣進行MAU檢測，當24h尿液中尿白蛋白含量為30～300mg/min就確診為MAU，但此法耗時長，不被廣大臨床所首選。經過業內學術交流，我們發現不同時間點采集的尿樣中白蛋白的含量有變化，有些生理或病例原因也會影響該指標，如劇烈運動、發燒感冒、長時間站立等，這些都會讓MAU檢測出現假陽性，故MAU診斷不易一次確診，最好在3個月內進行2～3次UACR或尿白蛋白排泄量檢測，兩種方法相結合更好[12]。本次課題主要是針對社區慢病患者，結果顯示mALB檢出率為18.53%，A組陽性40例，檢出率為23.95%，其中病程>10年的15例。B組陽性27例，檢出率為39.13%，病程>10年的7例，明顯高出Scr的檢出率。本實驗表明部分腎功能正常的患者，已經出現mALB超過正常，而且隨著病程的進展，檢出率會增加。

目前對與MAU的治療原則是積極有效控制患者的血壓和血糖水平，對于高血壓和糖尿病患者伴有MAU的采取血壓和（或）血壓達標同時也要保證尿蛋白排泄量的達標[13]。對于MAU有非藥物治療和藥物治療兩種方式，非藥物治療方式主要是通過控制飲食、減輕體重、戒煙戒酒、保持良好的心情和適量的運動；藥物治療主要是通過控制MAU、降壓治療、降糖治療和調脂治療四步，控制MAU使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑來治療，降壓治療選取ARB或ACEⅠ類藥物，如果單藥不能起到效果則家用噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑，降糖治療參照我國現行糖尿病防治指南即可，調脂治療以他汀類藥物為首選，如果三酰甘油仍不能控制可以聯合使用貝特類藥物，但需進行不良反應監控。對慢性病患者進行系統管理是社區慢性非傳染性疾病防治方案的一項主要任務，基層醫務人員的定期隨訪和監測，是防止高血壓、糖尿病靶器官損害的重要手段，根據深圳市的要求，每年至少應進行1次較全面的健康檢查。通過定期檢查各項相關指標，可以對患者有效地篩查相關靶器官的早期損害，早期干預，減少并發癥、改善患者的生存質量。因為費用問題，社區常規慢性病患者周期性體檢的項目內容包括血壓、體重、空腹血糖、視力、聽力、活動能力等一般檢查，并沒有把mALB納入其中，因而不能及時發現早期的腎損害[14]。尿常規檢查中，尿蛋白陽性率極低。由于mALB稍高于正常時，常規方法無法檢出，而腎功能檢測出現異常時腎病已持續一定的時間，因而延誤了最佳治療時期；這也是絕大部分社區目前對慢性病人管理的現狀。因為患者來源差異，文化教育水平不同，自我管理能力也有不同，疾病的進展也出現了差別。mALB的檢測可提示臨床給予特定人群相應的治療，使上述人群獲益，早期治療避免或減少了以后進行的透析和一些昂貴的末期治療。對于MAU陰性者可依據指南進行非藥物或藥物進行降壓降糖治療，在血壓和血糖控制后6個月后進行復查，如還為陰性可以一年復查一次；對于MAU陽性患者要在3個月內進行復查，如果復查時仍為陽性且血肌酐小于265μmol/L則要進行ARB或ACEⅠ治療；對于高血壓合并糖尿病患者伴有MAU的患者選擇ARB或ACEⅠ治療方案，治療六月后要進行復查；對于單純糖尿病伴有MAU的患者選擇ARB或ACE；對于單純高血壓伴有MAU的患者選擇ARB或ACE，需注意患者是否耐受[5]。

本次研究探討采用散射比濁法和尿素酶法對高血壓與糖尿病患者在社區周期性體檢中進行早期篩查的意義，結果顯示，高血壓合并糖尿病患者的尿微量白蛋白高于單純高血壓病/單純糖尿病患者患者的（P<0.05），兩組患者的血肌酐無差異（P>0.05）；單純高血壓病/單純糖尿病患者、高血壓合并糖尿病患者10年病程以下mALB在0～25mg/L 和≥25mg/L例數均多于10年病程以上的例數（P<0.05），Scr在<97μmol/L和≥97μmol/L例數均多于10年病程以上的的例數（P<0.05）；10年病程以下，單純高血壓病/單純糖尿病患者患者的mALB和Scr在各區段例數均多于高血壓合并糖尿病患者例數（P<0.05），在10年病程以上，單純高血壓病/單純糖尿病患者患者的mALB和Scr在各區段例數均多于高血壓合并糖尿病患者例數（P<0.05）。提示，此方法檢測簡便快速易行，可作為腎損害的早期預防警示， 因此應成為社區高血壓、糖尿患者常規監測的一項重要指標。

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（收稿日期：2017-02-09）