基于移動護理系統護理評估單的簡化與應用

孫玉娟?田鳳華?梁靖

[摘要] 目的 探討簡化版護理評估單在臨床的應用效果。 方法 成立護理評估單簡化小組，設計、修訂新版護理評估單，在試點科室運行，而后在全院范圍內推行，評價其應用效果。 結果 應用新版護理評估單后，護理人員用于護理文書的書寫時間縮短（t=37.71，P=0.000），護理文書的書寫質量明顯提升（t=34.30，P=0.000），高危患者（跌倒/墜床、壓瘡、導管滑脫）的識別率提高，護理人員對護理文書書寫的滿意度提升，差異有統計學意義（χ2=56.215，P=0.000）。 結論 基于移動護理系統的新版護理評估單設計合理，使用方便，可以提高護理文書的記錄質量，保證患者的護理質量及護理安全，減少不良事件的發生，同時有利于提高護理人員對護理記錄的滿意度，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 移動護理系統；護理評估單；護理文書；簡化

[中圖分類號] R471 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）07-148-04

Simplification and application of nursing assessment sheets based on mobile nursing information system

SUN Yujuan TIAN Fenghua LIANG Jing

Department of Nursing，Chifeng Municipal Hospital，Chifeng 024000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of nursing assessment sheets（abbreviated version） in clinical nursing. Methods The improvement measures included setting up the guidance group，designing and revising nursing assessment sheets.The sheets were used in pilot clinical departments and then applied in all departments. Results After the application of nursing assessment sheets（abbreviated version），the time for documenting nursing records was shorted（t=37.71，P=0.000），the quality of documenting nursing records was improved（t=34.30，P=0.000），the recognition rate of high-risk patients was enhanced， and nurses's satisfactory with the nursing records was increased（χ2=56.215，P=0.000）. Conclution The nursing assessment sheets based on mobile nursing information system has been appropriately designed and is easy to use，which can improve the quality of the nursing records as well as the safety and the quality of patients.

[Key words] Mobile nursing information system；Nursing assessment sheets；Nursing documents；Simplification

護理評估單是護理文書的重要組成部分，是護理人員制定護理計劃，實施護理措施的重要依據，其客觀性和真實性對患者入院后能否得到及時、有效、全面的護理服務起到至關重要的作用[1]。護理評估單的書寫結果反映了護理人員的專業水平，也影響著護理安全和質量，在醫療爭議時有著重要的舉證作用[2-3]。本院于2014年開始使用移動護理系統，在運行過程中發現存在各類評估單重復記錄、內容缺乏實用性、評估分值手工計算等問題，浪費護理人員大量時間。為規范護理文書記錄，保證患者安全，減少護理人員用于護理文書記錄的時間，提高護理人員對護理文書記錄的滿意度，本院自2015年6月成立“護理評估單簡化小組”，對院

內各項評估單進行重新設計，經臨床1年的使用，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年10～12月期間在試點病房住院時間≥3d的住院患者1789例作為觀察組，其中男1048例，女741例，年齡11～95歲，平均（49.9±12.5）歲，觀察組應用新版護理評估單進行護理評估與記錄。以2015年7～9月期間在試點病房住院時間≥3d的住院患者1725例作為對照組，其中男1046例，女679例，年齡10～96歲，平均（49.9±16.4）歲，對照組使用舊版護理評估單進行評估與記錄。本研究應用新版護理評估系統前后為同一組醫護人員，兩組患者在診斷、病情的嚴重程度、年齡、性別等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 成立“護理評估單簡化小組” 護理部成立“護理評估單簡化小組”，深入臨床一線，采用問卷調查、質性訪談等方法對進行現場調查，收集現存問題，并廣泛征求臨床科室對簡化護理評估單的意見和建議。

1.2.2 設計新版護理評估單 護理評估單簡化小組依據現狀調查、Gordon功能性健康型態評估、約翰普金斯跌倒風險評估量表、Braden壓瘡風險評估量表、Barthel（BI）指數等設計新版護理評估單，去除重復和不必要填寫的項目，并根據本院實際情況制定導管滑脫高風險評估單，將醫用導管分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類進行風險評估。新版的護理評估單包括：入院評估單、護理分級評估單、壓瘡高風險評估單、跌倒/墜床高風險評估單、導管滑脫高風險評估單。

1.2.3 運行新版護理評估系統 將新版護理評估單維護至移動護理系統，實現護理評估單的電子化，同時修訂各類護理評估單填寫規范及質控標準，對護理人員進行培訓后，選擇試點病區運行3個月。在試運行期間收集反饋意見，不斷完善。運行正常后，進行全員培訓，全院上線運行。

1.3 效果評價

對比分析應用新版護理評估單前后護理記錄時間、護理評估單記錄質量、護理人員對護理記錄的滿意度；統計使用新版護理評估系統前后高危患者的識別率及其護理措施的落實率。

1.3.1 護理評估及記錄時間 新版護理評估單使用前后派實習生一對一跟蹤記錄護理人員用于護理評估的時間，應用前后各對300人次進行記錄。

1.3.2 護理文書書寫質量 抽取試點病房應用新版護理評估單前后病歷各200例，護理部派專人根據醫院《護理文書質量檢查考核標準》對護理文書的書寫情況進行質量評價，滿分為100分。

1.3.3 高危患者的識別率及護理措施的落實率 統計2015年7～9月、10～12月期間6個試點病房壓瘡、跌倒/墜床、導管滑脫等高危患者的識別率及相應護理措施的落實率。

1.3.4 護理人員滿意度 自制護理人員護理文書書寫滿意度調查問卷，對護理評估單的記錄方式、內容實用性、書寫頻次與時長、書寫壓力、總體滿意度等方面進行評價，于新版護理評估單應用前及應用6個月后由護理評估單簡化小組負責發放問卷，所有問卷均現場填寫，當場收回。各發放問卷300份，均有效收回。

1.4 統計學方法

采用Epidata3.1建立數據庫，應用SPSS19.0進行數據分析，一般資料采用描述性分析，計量資料組間比較采取t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理人員用于護理評估的時間比較

本研究結果發現，應用新版護理評估單護理人員每班次用于評估患者病情的時間為（21.82±6.35）min，應用舊版護理評估單護理人員每班次用于評估的時間為（45.20±7.46）min，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 護理文書的書寫質量比較

經護理部質量考核發現，應用新版護理評估單后護理文書的書寫質量明顯提升，從應用前的（89.36±1.03）分提高到（96.28±2.66）分，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 高危患者識別率及護理措施落實率比較

研究發現，應用新版護理評估單后，高危患者的識別率提高，壓瘡、跌倒/墜床的護理措施落實率提高，差異有統計學意義（P<0.05），見表3～4。

2.4 護理人員對護理文書書寫的滿意度

滿意度調查中發現，應用新版護理評估單后護理人員對護理評估的總體滿意度及各單項滿意度均提升，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

3.1 應用新版護理評估單有利于縮短護理文書記錄時間

國家衛計委相關文件指出，要使護士從繁重的非護理工作中解脫出來，鼓勵醫院簡化護理文書書寫，臨床護士每天書寫文書時間原則上不超過半小時[4-6]。表1顯示，新版護理評估單填寫時間明顯少于舊版護理評估單（P<0.01）。新版護理評估單多為客觀選項，需文字書寫的內容減少，既能準確反映患者的整體情況，又能減輕護理人員的書寫負擔[6]。同時，運行新版護理評估單，實現了相關數據的自動統計，去除了手工計算分值的麻煩，減少了護理人員在單位時間的工作量，降低護理記錄書寫時間在工作時間的比重，使其能有更多的時間直接服務患者，從而提高了護理質量，充分體現了以患者為中心的護理[7-8]。

3.2 應用新版護理評估單有利于提高護理文書的記錄質量

表2結果顯示，應用新版護理評估單后，護理文書的記錄質量有了顯著提升（P<0.05）。新版護理評估單設置項目齊全，多為客觀選項，避免了護理人員帶有主觀性、冗長的文字敘述，使護理評估單的書寫簡潔、規范、省時。應用新版護理評估單后，提高了護理人員使用PDA的依從性，通過PDA實現在患者床旁進行評估內容的實時記錄，確保記錄的及時、真實、客觀、準確、完整，保持做與記的一致性[9-10]；同時，新版護理評估單的設置還能引導護士按照一定的程序進行護理評估，避免了低年資護士由于缺乏工作經驗導致評估不到位的現象，保證了護理記錄內容規范化、標準化，提高護理記錄質量[11-13]。

3.3 應用新版護理評估單有利于提高高危患者識別率及護理措施落實率

表3～4顯示，應用新版護理評估單以來，跌倒/墜床、壓瘡及導管滑脫高危患者的識別率及相應護理措施的落實率有所提高。可能是舊版紙質護理評估單存在評估少、不能實現動態記錄、不能及時給予提醒等缺點，造成信息掌握不全面、安全防范不到位等不足，已不能滿足當前護理模式和服務水平的發展[14]。新版評估系統會自動默認并標識出高危患者，提高了護理人員對高危患者的識別，同時系統會根據患者的得分情況，給予護理措施提示，護理人員可以根據評估結果及護理措施提示制定個性化的護理計劃，及時對高危患者進行動態的觀察、評估及指導，使護理人員有更多的時間接觸患者，掌握患者的整體情況，對其實施整體護理，有利于減少不良事件的發生率，保證了護理安全，可以實現護理質量管理的動態優化，達到持續改進與提高的目的。

3.4 應用新版護理評估單有利于提高護理人員對護理記錄的滿意度

在滿意度調查中發現（表5），護理人員普遍認為新版護理評估單的應用可以減輕書寫壓力，避免重復勞動，讓護理人員從繁重的書寫工作中解脫出來；同時，新版護理評估單的內容更具實用性，提高了護理評估效果，有助于護理人員對患者病情的全面掌握，同時可以避免不必要的法律問題[16]，使護理人員的工作滿意度提高。應用新版護理評估單后，實現了護理評估記錄的無紙化、信息化、數據收集的自動化，但在運行新版護理評估單的過程中發現，存在高危患者連續評估落實不好、特殊護理單元（如新生兒科、普兒科、重癥醫學科等）護理評估單專科性不強、護理人員對護理文書書寫規范理解存在差異等問題。因此，在推行新版護理評估單的過程中，需根據專科特點及需求，不斷調整、完善護理評估單內容，更切合臨床護理實際，保障患者安全。

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（收稿日期：2017-01-13）