老年急性腦梗死患者腦白質疏松病變與靜脈溶栓后出血轉化的關系研究

張潔茵?官全生

[摘要] 目的 探討老年急性腦梗死患者腦白質疏松病變程度與靜脈溶栓后出血轉化的關系。 方法 選取2014年7月～2016年1月本院收治的60歲以上符合靜脈溶栓指征的老年急性腦梗死患者84例，依據ARWMC評分將患者分為輕度腦白質疏松、中度腦白質疏松和重度腦白質疏松，比較不同程度腦白質疏松患者溶栓后出血轉化率。 結果 本研究中輕度腦白質疏松患者31例，中度腦白質疏松患者23例，重度腦白質疏松患者30例。重度腦白質疏松患者溶栓后出血轉化率（26.67%）顯著高于輕度腦白質疏松患者（6.45%）和中度腦白質疏松患者（4.35%），差異具有統計學意義（χ2=4.546，P=0.033；χ2=4.600，P=0.032）。 結論 老年急性腦梗死患者中，重度腦白質疏松患者采用溶栓治療溶栓后出血轉化率高，在臨床上可將腦白質疏松程度作為老年急性腦梗死患者溶栓后發生出血轉化的一個危險因素，據此而更好地指導我們的臨床治療。

[關鍵詞] 急性腦梗死；腦白質疏松；靜脈溶栓；出血轉化

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）07-159-03

Study on relationship between leukoaraiosis lesions and hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis in elderly patients with acute cerebral infarction

ZHANG Jieyin GUAN Quansheng

Affiliated Hospital to Guangdong Medical University，Guangzhou 524001， China

[Abstract] Objective To explore the relationship between the degree of leukoaraiosis lesions and hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis in the elderly patients with acute cerebral infarction. Methods 84 elderly patients aged over 60 who had acute cerebral infarction according with indications of intravenous thrombolysis and admitted to our hospital from July 2014 to January 2016 were selected.They were divided into mild leukoaraiosis，moderate leukoaraiosis and severe leukoaraiosis according to ARWMC score.Rates of hemorrhagic transformation of leukoaraiosis of different degrees were compared. Results In this study，there were 31 patients with mild leukoaraiosis，23 patients with moderate leukoaraiosis and 30 patients with severe leukoaraiosis.Rate of hemorrhagic transformation after thrombolysis of patients with severe leukoaraiosis was 26.67%，significantly higher than that of patients with mild leukoaraiosis 4.35% and that of patients with moderate leukoaraiosis.The difference was statistically significant（χ2=4.546，P=0.033；χ2=4.600，P=0.032）. Conclusion In elderly patients with acute cerebral infarction，rate of hemorrhagic transformation after thrombolysis of patients with severe leukoaraiosis is high.In clinic，the degree of leukoaraiosis can be as a risk factor for hemorrhagic transformation after thrombolysis of elderly patients with acute cerebral infarction and it can better guide clinical treatment.

[Key words] Acute cerebral infarction；Leukoaraiosis；Intravenous thrombolysis；Hemorrhagic transformation

急性腦梗死是指由于腦組織區域血供中斷而引起的腦組織壞死，起病突然發作快，多發于高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等高危人群和老年人，近年來其發病率呈逐年上升趨勢，致殘率和病死率居高不下[1]。目前，臨床上首選溶栓治療，在早期通過靜脈注射重組人組織型纖溶酶原激活劑溶解血栓疏通閉塞血管，逐步恢復腦血血供。但溶栓治療往往伴隨著一定風險，可能導致患者出現溶栓后出血轉化，加

重腦組織壞死程度[2-3]。有研究表明，腦白質疏松可能是引起靜脈溶栓后出血轉化的重要因素[4]。本研究對老年急性腦梗死患者腦白質疏松病變與靜脈溶栓后出血轉化的關系進行探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月～2016年1月本院收治的60歲以上符合靜脈溶栓指征的老年急性腦梗死患者84例納入本次研究，其中男48例，女36例；年

齡61～78歲，平均（68.1±12.69）歲；入院時平均美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分（11.17±7.01）分；入院時平均血糖（7.95±3.8）mmol/L；入院時平均收縮壓（163.78±40.57）mm Hg；入院時平均舒張壓（96.53±31.31）mm Hg。

納入與排除標準：（1）納入標準：符合溶栓治療標準，年齡60～80歲，有明確的起病時間（發病時間窗<6h），存在明確的神經功能障礙且采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[5]評估，經頭顱CT或MRI等影像學檢查確診為缺血性腦梗死，患者或其家屬自愿簽署知情同意書；（2）排除標準：有活動性內出血或外傷骨折的證據；神經功能缺損考慮癲癇發作所致；心、肝、腎功能不全或合并相關嚴重疾病；合并心房纖顫；合并血液系統疾病；有顱內出血史及顱內動脈瘤史；最近3個月內有腦梗死、頭部外傷史、手術史；最近21d有消化道或泌尿系出血；女性合并妊娠；血糖<2.7mmol/L；有精神疾病史和存在明顯意識障礙或認知障礙。

1.2 治療方法

對所有患者予以靜脈注射重組人組織型纖溶酶原激活劑100 ～ 120U溶栓治療。

1.3 觀察指標

所有患者入院后采用西門子l.5 T型磁共振成像儀檢查頭顱MRI，根據檢查結果進行腦白質疏松分級ARWMC評分[5]。ARWMC評分標準：將每側大腦半球分均分為5個區域（額葉、頂枕葉、顳葉、幕下區域和基底節區），每個區域分別評分，0分表示無損害；1分表示局限性損害；2分表示初始融合損害；3分表示彌漫性融合損害。（基底節區：0分表示無損害；1分表示1個局限性損害；2分表示局限性損害>1個；3分表示融合性損害。）最終評分為所有區域的總分（0～30分）。依據ARWMC評分標準：1～5分表示輕度腦白質疏松；6～10分表示中度腦白質疏松；10分以上表示重度腦白質疏松。

靜脈溶栓后出血轉化評判標準[6]：患者在溶栓治療后24h復查頭顱CT或MRI了解出血轉化發生情況，并隨時復查。

1.4 統計學分析

使用SPSS18.0軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，相關性分析采用Pearson線性相關性分析法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同程度腦白質疏松患者臨床資料比較

本研究中不同程度腦白質疏松患者臨床資料上比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 不同程度腦白質疏松患者溶栓后出血轉化情況比較

本研究中重度腦白質疏松患者溶栓后出血轉化率（26.67%）顯著高于輕度腦白質疏松患者（6.45%）和中度腦白質疏松患者（4.35%），差異具有統計學意義（χ2=4.546，P=0.033；χ2=4.600，P=0.032），見表2。

2.3 溶栓組腦白質疏松程度與溶栓后出血轉化率的關系

根據Pearson線性相關性分析結果顯示，溶栓組ARWMC評分與溶栓后出血轉化率呈正相關關系（r=0.482，P<0.05）。

3 討論

腦白質疏松是用于描述腦室周圍和皮質下區腦白質在CT或核磁共振成像上具體表現的放射性學術詞，是一個影像學概念，在臨床上主要是指由于彌漫性腦缺血所導致的一種神經傳導纖維脫髓鞘疾病[7]，多發于老年人群，易導致患者認知能力減弱、思維速度減慢以及慢性癡呆，在臨床上常被視為腦損害的重要指標之一[8]。許多學者將腦白質疏松當成人體正常衰老后的正常現象，不予重視，延誤患者早期治療，導致一系列臨床綜合征，甚至產生意識和行為障礙嚴重影響患者的正常生活[9-10]。

靜脈溶栓治療雖然會增加腦梗死患者繼發轉化出血的風險，但其遠期預后療效較未行溶栓治療患者有顯著改善，因此仍是目前治療急性腦梗死的常用療法[10]。本研究按ARWMC評分將老年急性腦梗死患者按腦白質疏松程度分為輕度、中度和重度，分別比較三組患者溶栓治療后溶栓出血轉化率情況。結果顯示溶栓治療后，重度腦白質疏松患者溶栓后出血轉化率顯著高于輕度腦白質疏松患者和中度腦白質疏松患者，Pearson線性相關性分析結果顯示，溶栓組ARWMC評分與溶栓后出血轉化率呈正相關關系。這表明重度腦白質疏松患者溶栓后出血轉化風險更高，這與近年來研究結果相似[11-12]。Neumannhaefelin T等[13]通過對363例急性腦梗死患者行溶栓治療后發現重度腦白質疏松患者溶栓后出血轉化率（10.5%）顯著高于輕度腦白質疏松患者（3.8%），多元線性回歸分析結果顯示腦白質疏松程度是影響急性腦梗死患者溶栓出血轉化的獨立因素，究其原因可能與腦白質疏松患者血管內皮功能異常及血-腦屏障滲透性的增加有關。Riba-Llena等[14]研究發現急性腦梗死和腦白質疏松患者體內新喋呤水平明顯高于正常人，表明激活的單核巨噬細胞刺激機體產生的炎癥反應會導致患者血-腦屏障滲透性的增加。有研究表明，腦白質疏松不僅會導致腦出血，還會引起血管周圍間隙增大，使一般不能穿透血腦屏障的血漿成分因此進入腦間隙和腦實質，引發顱腦小血管病變，降低血管自動調節擴張能力，導致血管內皮功能異常，影響患者抗凝治療療效，增加溶栓后出血轉化的風險[15-16]。本研究仍存在樣本量較小，未進行長期隨訪等方面的局限性，后期擴大樣本量并結合臨床結果和后期隨訪可得到更客觀的結果。

綜上所述，重度腦白質疏松會增加患者溶栓治療溶栓后出血轉化率，在臨床上可將腦白質疏松程度作為老年急性腦梗死患者溶栓后發生出血轉化的一個危險因素，據此而更好地指導我們的臨床治療。

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（收稿日期：2017-02-13）