這個發熱、呼吸困難患者，你可能想不到原因

40歲中年男性，連夜從下級醫院轉上來，患者有高熱、呼吸困難、咳嗽咳痰（咳痰能力欠佳）、血白細胞2萬，最差的氧合指數只有100 mmHg。患者2周前因為摔倒致腰四椎體爆裂性骨折做了內固定手術，術后臥床，第二天便出現了上述癥狀。初一看病史，診斷重癥肺炎似乎是板上釘釘的了。

值得注意的是，患者有精神分裂癥病史，長期服用利培酮、苯海索等藥。

當地醫院交接時候說，他們也考慮重癥肺炎、呼吸衰竭，但拍了胸部CT沒看到很明顯的肺部病變，也經過氣管插管機械通氣，后面患者自己拔除了氣管插管（意外拔管），拔管后生命體征也還好，所以沒有再插管。痰多，咳痰沒有力氣，需要反復人工輔助吸痰。反復高熱，最高39.5°C，伴大量出汗。

查體值得高度警惕：患者神志淡漠，無言語交流，四肢肌張力增高，頸部似乎強直，呼吸急促，心率120～140次/分。腹部查體無特殊。

沒錯，結合患者手術情況及查體，也考慮顱內感染，但前后做了顱腦CT、腰椎穿刺抽腦脊液化驗……不支持顱內感染。

高熱的第7天，當地醫院血培養中發現了革蘭陽性球菌（只有一處血培養）。

這給他們極大鼓舞，認為還是一個感染，而血培養給了答案，經驗性先后用了美羅培南、萬古霉素、氟康唑等廣譜抗生素治療。而現在只要針對陽性球菌便可。很可惜，強力的萬古霉素下去3天，病情仍沒好轉，還是一樣的高熱、大汗、呼吸急促、痰多、四肢肌張力增高、頸強直……于是連夜轉了上來。

轉上來之后，我們初步也是考慮膿毒癥，感染來源要考慮腰椎手術局部有無化膿積液等，顱內是否有問題，肺部嚴重情況如何……

于是在情況許可下，推出去復查了顱腦、胸部、腰椎CT，很遺憾，沒有見到病灶，有肺炎，但間質性改變為主，不嚴重，不能解釋目前所有癥狀。

一下子陷入了僵局。

這個患者肯定是有問題的，不會是普通的膿毒癥。由于缺乏經驗，患者的四肢肌張力增高、頸強直、震顫、呼吸急促等，我一直試圖用顱內感染等來解釋，但很明顯解釋不通。

這時候上級醫師來了，經過仔細詢問病史（主要是問家屬，患者自己不說話，緘默），于是有了新的方向。

患者目前的這種狀態，不能用感染來解釋，有發熱、呼吸困難、痰多、氧合差（時好時壞）、血白細胞高，但是降鈣素原不高，而且查血乳酸也不高，強力抗生素無效。結合患者查體，四肢肌張力增高、頸部似乎強直、吞咽困難（所以痰液總在喉間影響通氣，導致氧合時好時壞，而并非真正的肺部嚴重病變導致的氧合差，胸部CT也證實了這點），讓人容易聯想到帕金森綜合征，想到錐體外系癥狀。

本想請神經內科、精神病科協助診治，但當時是周五，而且此時已經接近下班了，現實條件不允許。

于是在科室現場查閱相關資料，終于找到了組織：神經阻滯劑惡性綜合征（NMS）。

當我看到這段文字的時候，非常興奮：NMS可發生在抗精神病藥治療的任何階段，常出現在突然增量或減量及中斷藥物以及合用藥時。目前NMS診斷標準為：（1）使用抗精神病藥后出現嚴重的肌肉強直和體溫增高；（2）患者伴有2項或2項以上下述癥狀：大汗、吞咽困難、震顫、大小便失禁、意識改變（從較輕微的意識模糊到嚴重昏迷）、緘默不語、心動過速、血壓升高或不穩、血WBC升高、肌肉損傷的實驗室證據；（3）上述癥狀不能由其他藥物、神經科疾病或者軀體疾病引起，也不能用某種精神疾病來解釋。

細細一對比，該患者基本上符合所有條件。患者在當地醫院住院期間停用了利培酮、苯海索等，改用了奧氮平，這可能是誘發NMS的原因。

電話咨詢了精神科醫生，也同意該診斷。于是給予充分對癥支持治療，預防脫水和電解質紊亂，并給予溴隱亭、鎮靜、水化、物理降溫、營養支持及積極的呼吸道護理等，病情戲劇般改善，1個星期后轉回當地醫院。

神經阻滯劑惡性綜合征！更加重要的是早期發現，早期治療。一旦能發現NMS，不管是對我們醫務人員，還是對于家屬來說，都是讓人振奮的，最起碼不是在死胡同里面轉（糾結感染不放），也不是毫無頭緒。

這是我第一次遇到這個病例，萬方數據庫上面也有相當多誤診誤治經驗，畢竟屬于少見病，對于我們非專科醫生來說更加是容易誤診，容易誤入自己熟悉的領域，比如重癥肺炎，比如膿毒癥，比如顱內感染等。它給我的深刻教訓是：當普通診斷無法解釋眼前病情，尤其是之前醫院已經給予相應處理而效果不佳時，一定要今早調整思路，請會診，并且積極查找文獻，文獻資源這么豐富，只要我們會用，肯定能找到類似甚至一模一樣的病例。我們的經驗總是缺乏的，尤其是在不熟悉的領域，而補充這個短板的工具就是積極查閱文獻。

有興趣的朋友可以查一查這個疾病，神經阻滯劑惡性綜合征。另外，補充一下，不是所有時候氧合水平都能反應肺部病變嚴重程度的，就比如，當患者是因為排痰不暢導致肺通氣功能差，此時氧合可能很差，但如果及時清理了痰液，復查氧合可以非常漂亮。

參考文獻：

1. 葛洪霞等.神經阻滯劑惡性綜合征三例報道并文獻復習.中國全科醫學.2016

來源：醫脈通