內鏡下乳頭括約肌小切開聯合大球囊擴張術治療難治性膽總管結石101例臨床分析

阮巍山?岑川?林宏凱?劉燁琳

[摘要] 目的 臨床分析內鏡下乳頭括約肌小切開聯合大球囊擴張術治療難治性膽總管結石的效果。 方法 選取2014年10月～2016年8月間我院收治的膽總管結石患者101例，將所選患者按照治療方法不同分為三組，所有患者在入院收治后均進行內窺鏡逆行胰膽管造影術。標準組1采用內鏡乳頭括約肌切開術EST，標準組2采用內鏡乳頭柱狀球囊擴張術EPBD，實驗組采用內鏡下乳頭括約肌小切開聯合大球囊擴張術，即EST+EPBD。治療結束后，測量記錄所有患有的一次取石成功率，統計術后并發癥發生率，并將結果使用SPSS19.0軟件進行數據處理。 結果 標準組1，即采用內鏡乳頭括約肌切開術EST的患者，一次取石成功率為54.55%，采用內鏡乳頭柱狀球囊擴張術EPBD的標準組2，一次取石成功率為69.70%，實驗組患者的一次取石成功率為97.14%，χ2=16.656，P<0.05。標準組1患者的并發癥發病率為36.36%，標準組2患者的并發癥發病率為33.33%，實驗組患者的并發癥發病率為5.71%，χ2=10.504，P<0.05。 結論 采用內鏡下乳頭括約肌小切開聯合大球囊擴張術治療難治性膽總管結石療效顯著，應在臨床中推廣使用。

[關鍵詞] 內鏡下乳頭括約肌小切開術；球囊擴張術；膽總管結石；胰腺炎

[中圖分類號] R657.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）07-210-04

Clinical analysis of 101 cases of intractable choledocholithiasis treated by endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilatation

RUAN Weishan CEN Chuan LIN Hongkai LIU Yelin

Department of Gastroenterology， Zhongshan People's Hospital， Guangdong， Zhongshan 528400， China

[Abstract] Objective To clinically analyze the effect of endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilatation in the treatment of intractable choledocholithiasis. Methods 101 patients with choledocholithiasis who were admitted to our hospital from October 2014 to August 2016 were selected. All patients were divided into three groups according to different treatment methods and they were all treated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. The standard group one was used endoscopic sphincterotomy （EST）. The standard group 2 was treated with endoscopic papillary balloon dilatation （EPBD） and the experimental group was used endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilatation （EST + EPBD）. After treatment， the success rate of stone removal for once and postoperative morbidity of all patients were recorded. The results were analyzed by SPSS19.0 software. Results The success rates of stone removal for once in the standard group one， the standard group two and the experimental group were 54.55%， 69.70% and 97.14% respectively， χ2=16.656， P<0.05. Postoperative morbidities of patients in the standard group one， the standard group two and the experimental group were 36.36%， 33.33% and 5.71% respectively， χ2=10.504， P<0.05. Conclusion The effect of endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilatation in the treatment of intractable choledocholithiasis is significant and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Endoscopic sphincterotomy；Balloon dilatation；Choledocholithiasis；Pancreatitis

膽總管結石（calculusofcommonbileduct； choledocholith）大部分為膽色素結石，還有以膽色素結石為主的混合性結石，一般發病于膽總管下端[1]。膽總管結石是膽管中的一種常見疾病，發病時會出現腹部絞痛、對穿性背痛、黃疸、高熱等，病情嚴重時會危及患者生命，極大的影響患者的生活質量[2]。為進一步改進治療效果，本文針對我院收治的101例膽總管結石患者，詳細分析了內鏡下乳頭括約肌小切開聯合大球囊擴張術治療難治性膽總管結石的臨床療效，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年10月～2016年8月，在作者所在科室，收治的難治性膽總管結石患者101例。將所選患者隨機分為三組，標準組1、標準組2和實驗組。入選標準：所有患者均經過X線、CT、超聲、MRCP等診斷為膽總管結石，年齡在18歲以上，入院后實驗室檢查結果顯示血清、尿淀粉酶正常，簽署知情同意書且自愿參與本次研究；難治性膽總管結石診斷標準（符合其中一項）：膽總管結石直徑在20mm以上；多發結石且可能充滿膽總管；有凝血功能異常；有各種原因導致的膽總管下段出現狹窄；有化膿性膽管炎；生命體征不穩定且心肺功能較差。

排除下列情況患者（1）酗酒、行動不便、表達不清。（2）孕婦、哺乳期婦女。（3）拒絕配合治療的患者。（4）患有心臟病、心肌梗死、腦血栓、中風等突發性疾病。（5）抑郁癥、焦躁等嚴重心理疾病患者。（6）惡性腫瘤、白血病、骨癌等重大疾病患者。（7）既往有胃部切除術、膽腸吻合術等相關疾病的患者。

其中標準組1患者33例，其中男17例，女16例，患者年齡為41～65歲，平均年齡為（49.1±3.8）歲。結石直徑在20～35mm之間，平均為（24.18±2.32）mm，結石數量為2～7個，平均為（5.77±1.01）個。

標準組2患者33例，其中男16例，女17例，患者年齡為40～62歲，平均年齡為（49.5±2.5）歲。結石直徑在20～35mm之間，平均為（25.33±2.18）mm，結石數量為2～7個，平均為（5.64±1.28）個。

實驗組患者35例，其中男20例，女15例，患者年齡為41～63歲，平均年齡為（48.9±3.0）歲。結石直徑在20～35mm之間，平均為（25.66±2.08）mm，結石數量為2～7個，平均為（4.99±1.37）個。

三組患者的一般臨床資料及病史等資料比較，所選患者無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在入院收治后均進行內窺鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）觀察統計結石大小、數量、位置。具體治療方法下文分組所述：

1.2.1 標準組 標準組1采用內鏡乳頭括約肌切開術EST，患者手術前給予碘過敏試驗，手術中給予ERCP，在十二指腸鏡下使用拉式切開刀給予插管，并進行膽管造影，并給予準確診斷，隨后進行評估。從切開導管通道，插入絕緣導絲，直至膽總管內，避免切開刀滑出，并保證路線準確。隨后連接好設備，退出切開刀并將鋼絲拉緊，推入到乳頭內，拉緊鋼絲，緩慢切開乳頭頂部，并切開乳頭括約肌1.0～1.5cm。常規碎石。確定無活動性出血后退出內鏡。

標準組2采用內鏡乳頭柱狀球囊擴張術EPBD。將內鏡插入到十二指腸降段，在找到乳頭后，插入切開刀，并用倒是超選到膽管內，抽出導絲后注入造影劑，顯影膽管后，將切開刀退出，抽盡氣囊內的氣體，將氣囊沿著導絲插入到膽管和乳頭內，調節壓力區間，維持5min，抽盡造影劑，取出氣囊。常規碎石。確定無活動性出血后退出內鏡。

1.2.2 實驗組 實驗組采用內鏡下乳頭括約肌小切開聯合大球囊擴張術，即EST+EPBD。在手術前進行常規的手術準備，給予禁食水、服用鹽酸丁卡因膠漿和山莨菪堿等。手術中首先患者采用左側半臥位，并送入十二指腸鏡直至十二指腸降部，隨后找到十二指腸乳頭，觀察。使用帶導絲切開刀插管并注入造影劑，使肝內外膽管顯影，明確好結石數量。隨后觀察結石情況和膽總管情況。沿著膽總管逆向進行EST，切口的大小要以顯露胰管開口為目的，保留導絲并退出切開刀，沿著導絲送入擴張球囊并越過膽總管末端狹窄部位，球囊尾部確保十二指腸鏡可觀察到，隨后注入造影劑觀察球囊擴張后，計時1分鐘，利用取石網籃及球囊取出結石或機械碎石后再取石。患者置入鼻膽引流管。

1.3 觀察指標

治療結束后，測量記錄所有患者的一次取石成功率和機械碎石率。在手術后患者住院觀察至少2d，以防止并發癥，統計術后并發癥發生率，術后并發癥包括出血、穿孔、急性胰腺炎，并進行統計學分析。

急性胰腺炎判斷：患者手術后持續腹痛時間在24h以上，且血清淀粉酶的濃度超過正常值110U/L 3倍以上。

1.4 統計學處理

實驗結束后，將所得全部實驗數據準確地錄入到SPSS19.0數據處理軟件中進行統計學分析，以95%作為可信區間。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一次取石成功率和機械碎石率比較

分別統計三組患者治療中的一次取石成功率和機械碎石率，統計結果如下表，根據數據計算，標準組1，即采用內鏡乳頭括約肌切開術EST的患者，一次取石成功率為54.55%，采用內鏡乳頭柱狀球囊擴張術EPBD的標準組2，一次取石成功率為69.70%，實驗組患者的一次取石成功率為97.14%，P<0.05。見表1。

2.2 三組患者術后并發癥比較

統計所有患者的術后并發癥，標準組1患者的并發癥發病率為36.36%，標準組2患者的并發癥發病率為33.33%，實驗組患者的并發癥發病率為5.71%，P<0.05。見表2。

3 討論

膽總管結石是一種常見的消化系統疾病，近年來隨著食物的多樣化，膽總管結石的患者數量也在不斷升高[3]。根據分析調查，該病的患病原因主要有，（1）膽道感染；（2）膽汁淤積；（3）膽道蛔蟲；（4）膽囊結石，其中以膽囊結石最為常見[4-5]。

目前臨床中治療膽總管結石的主要方法有，內鏡乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy EST），和內鏡乳頭柱狀球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）[6]。在臨床應用中發現，傳統的手術治療手段EST和EPBD，均有其短板[7]。內鏡乳頭括約肌切開術會帶來不可避免的術后并發癥，如手術后的膽管炎、膽總管結石復發及胰腺炎等[8]。而采用內鏡乳頭柱狀球囊擴張術，患者在術后急性胰腺炎的發病率較高。通常對于有凝血功能障礙的患者，會采用EPBD，但是采用EPBD只能取出直徑較小的結石，其對直徑在10mm以上和結石個數在3個以上的患者使用會比較困難，其中結石過大會導致碎石網籃使用次數增加，取凈困難[9-10]。

2003年Erson最先將內鏡下乳頭括約肌小切開聯合大球囊擴張術應用于取石困難的患者（這類患者的結石直徑通常較大）[11]，該方法逐漸受到人們的青睞。這種方法可揚長避短，即解決了大結石難取，也可有效降低術后并發癥，手術過程中不切開十二指腸乳頭括約肌，且使用充盈的球囊置于十二指腸括約肌水平，以擴大乳頭開口，使用取石籃等將結石取出，有效地保留了乳頭括約肌的功能，并減少了各種并發癥[12]。與臨床單獨使用EST比較，此方法可以有效地減少操作時間，且減少機械碎石的臨床應用率，因此可以達到較高的成功率，效果更佳[13]。且聯合使用球囊擴張，能夠減少乳頭開口出血的發生率，尤其對乳頭充分切開較為困難的患者更為適宜[14-16]。

本文上述統計結果顯示，標準組1，即采用內鏡乳頭括約肌切開術EST的患者，一次取石成功率為54.55%，采用內鏡乳頭柱狀球囊擴張術EPBD的標準組2，一次取石成功率為69.70%，實驗組患者的一次取石成功率為97.14%，P<0.05。標準組1患者的并發癥發病率為36.36%，標準組2患者的并發癥發病率為33.33%，實驗組患者的并發癥發病率為5.71%，P<0.05。

綜合理論分析以及本文上述統計數據，采用內鏡下乳頭括約肌小切開聯合大球囊擴張術治療難治性膽總管結石療效顯著，應在臨床中推廣使用。

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（收稿日期：2017-02-21）