血乳酸及乳酸清除率監測在小兒膿毒性休克的臨床意義

吳敏?陳捷?曾麗娜?陳豐?蔡翠仙

[摘要] 目的 研究血乳酸及乳酸清除率監測在小兒膿毒性休克的臨床意義。 方法 選取2013年5月11日～2016年5月11日我院收治的膿毒性休克患兒32例為研究對象，患兒入院后均接受早期的目標導向治療，按照治療結果分為兩組，分別為存活組25例，死亡組7例；對比分析兩組患兒治療后0、6、12、24小時對應的危重病評分APACHEII評分。 結果 0小時死亡組動脈乳酸值為（14.80±1.25）mol/L、APACHEII評分（28.00±4.05）分，明顯高于存活組動脈乳酸值（6.32±1.24）mol/L、APACHEII評分（18.05±3.2）分；6小時死亡組動脈乳酸值為（15.45±2.04）mol/L、APACHEII評分（30.00±3.95）分，明顯高于存活組動脈乳酸值（3.18±1.10）mol/L、APACHEII評分（15.61±2.22）分；死亡組患兒早期6h乳酸清除率（9.58±1.05）%，明顯低于存活組（43.01±3.29）%，存活組12h乳酸清除率（67.14±2.31）%，存活組24h乳酸清除率（76.55±2.77）%。 結論 血乳酸及乳酸清除率監測對評估患兒感染休克程度和復蘇治療有很好的效果。

[關鍵詞] 血乳酸；乳酸清除；膿毒性休克；監測

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）07-234-03

Clinical significance of monitoring of blood lactate and lactate clearance rate in septic shock of children

WU Min CHEN Jie ZENG Lina CHEN Feng CAI Cuixian

Yangjiang People's Hospital，Yangjiang 529500，China

[Abstract] Objective To study the clinical significance of monitoring of blood lactate and lactate clearance rate in septic shock of children. Methods 32 cases of septic shock cured in our hospital from May 11，2013 to May 11，2016 were selected as the research objects.All children received early goal-directed therapy after admission.And according to the treatment outcome，they were divided into the survival group with 25 cases and the death group with 7 cases. The critical illness APACHEII scores on 0 hours， 6 hours， 12 hours， and 24 hours after treatment were compared and analyzed. Results Arterial lactate and APACHEII score in 0 hour of the death group were respectively （14.80±1.25）mol/L and （28.00±4.05），significantly higher than those of survival group （6.32±1.24）mol/L and （18.05±3.2）.Arterial lactate and APACHEII score in 6 hours of the death group were respectively （15.45±2.04）mol/L and （30.00±3.95），significantly higher than those of survival group （3.18±1.10）mol/L and （15.61±2.22）.Early 6h lactate clearance rate in the death group was （9.58+1.05）%，which was significantly lower than that of survival group （43.01±3.29）%.12h lactate clearance rate of survival group was （67.14±2.31）% and 24h lactate clearance rate of survival group was （76.55±2.77）%. Conclusion Monitoring of blood lactate and lactate clearance rate has a good effect on the evaluation of the degree of septic shock and resuscitation.

[Key words] Blood lactate；Lactate clearance；Septic shock；Monitor

膿毒癥是指由可疑或被證實的感染引發全身炎癥反應的疾病，會引起血流分布異常和動靜脈短路等膿毒性休克，損害細胞和器官功能，嚴重影響兒童的身體健康[1-2]。膿毒癥病情兇險，有很高的致死率，細胞無氧呼吸代謝的重要產物就是乳酸，乳酸可以對細胞氧代謝能力和組織灌溉狀態進行評估，據有關統計數據顯示，治療6h后乳酸水平與休克后組織缺氧程度有密切的關系[3]。本研究探討血乳酸及乳酸清除率與患兒治療恢復的關系，對32例膿毒性休克患兒血乳酸和乳酸清除率進行持續監測，取得了比較滿意的結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月11日～2016年5月11日我院收治的膿毒性休克患兒32例為研究對象，患兒入院后均接受早期的目標導向治療，按照治療結果分為兩組，分別為存活組25例，死亡組7例（6h后死亡2例，12h后死亡2例，24h后死亡3例）；存活組患兒男14例，患兒女11例，年齡1～11歲，平均（5.5±2.6）歲；重癥肺部感染12例，腹腔感染6例，重癥胰腺炎3例；腎病綜合癥并肺炎2例，白血病合并肺部感染2例，死亡組患兒男4例，女3例，年齡2～12歲，平均（6.2±2.5）歲；重癥肺部感染3例，腹腔感染2例，重癥胰腺炎1例，白血病合并肺部感染1例；兩組患兒在年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性?；純哼x用標準：（1）確診急性肺損傷，肺炎是感染源，PaO2/FiO2<200mm Hg；肺炎不是感染源PaO2/FiO2<250mm Hg；（2）收縮壓<90mm Hg或較基礎血壓下降的幅度>40mm Hg至少1h；（3）在充分液體復蘇前提下，尿量<0.50mL/（kg·h）超過2h；（4）乳酸超過實驗室正常值上限；（5）若合并低血壓，血壓低于同年齡正常兒童血壓的第五百分位點，或有急性意識障礙；（6）肌酐>176.8μmol/L，總膽紅素>34.2μmol/L，血小板計數<100×108/L，凝血異常（國際標準化比值>1.5）?；純号懦龢藴剩汉喜⒂衅渌腥拘约膊?；不是由膿毒癥引起的休克癥狀；醫生經研究后發現有其他不適合參與研究的因素[4]。

1.2 方法

兩組患兒住院時均對其進行早期目標導向治療，對患兒進行氣管插管通氣，同時進行抗感染、醒腦等基礎治療，并在此基礎上實施液體復蘇治療措施，早期的復蘇治療在6h內的目標為：患兒的中心靜脈壓維持在11.5mm Hg左右；平均動脈壓要在65mm Hg以上；尿量在1mL/（kg·h）以上；中心靜脈血氧飽和度在70%以上，或者混合靜脈血氧飽和度在64%以上。選取0.9%氯化鈉溶液對兩組患兒進行快速擴容補液治療，在治療第一個小時內輸入20mL/kg，在10～20min內靜脈輸入患兒體內，對組織灌溉和循環情況進行評估，如果沒有明顯改善，可繼續靜脈輸入0.9%氯化鈉溶液。

1.3 觀察指標

記錄患兒在治療開始0、6、12、24h后血乳酸含量，并通過血氣分析儀進行檢測；評估乳酸清除情況，依據血氣分析儀得出的數據計算兩組患兒在治療開始0、6、12、24h后乳酸清除情況，其中乳酸清除率=（復蘇前乳酸濃度-復蘇后乳酸濃度）/復蘇前乳酸濃度×100%。

2 結果

2.1 兩組患兒血乳酸值比較

治療0、6h死亡組動脈乳酸值、APACHEII評分明顯高于存活組動脈乳酸值、APACHEII評分；見表1。治療12h存活組動脈乳酸值、APACHEII評分分別為（2.15±1.22）mol/L、（14.26±1.24）分；治療24h后存活組動脈乳酸值、APACHEII評分分別為（2.15±1.22）mol/L、（14.26±1.24）分，存活組動脈乳酸治療后0h分別與治療后6、12、24h比較差異有統計學意義（t=9.471，P<0.05；t=11.986，P<0.05；t=11.986，P<0.05），治療后6h與治療后12h比較比較差異有統計學意義（t=3.135，P<0.05）；存活組APACHEII治療后0h分別與治療后6h、治療12h、治療24h比較差異有統計學意義（t=3.133，P<0.05；t=5.522，P<0.05；t=5.522，P<0.05），治療后6h與治療后12h比較差異有統計學意義（t=2.654，P<0.05）。死亡組動脈乳酸治療后0h分別與治療后6h比較無統計學意義（t=0.726，P>0.05）；APACHEII治療后0h分別與治療后6h比較無統計學意義（t=0.935，P>0.05）。

2.2 兩組患者乳酸清除率比較

死亡組患兒早期6h乳酸清除率明顯低于存活組（t=41.373，P<0.05），見表2。存活組12h乳酸清除率（67.14±2.31）%，存活組24h乳酸清除率（76.55±2.77）%；存活組早期6h與12h、24h比較差異有統計學意義（t=30.013，P<0.05；t=38.993，P<0.05）；12h與24h比較差異無統計學意義（t=13.045，P<0.05）。

3 討論

膿毒性休克患兒肝臟清除功能、和肝臟代謝能力不足，會使降低對乳酸的分解能力，導致乳酸含量過高，從而使患兒出現休克癥狀[5-6]。乳酸含量

增加由兩方面因素導致：乳酸產生過多和乳酸清楚率較低，當患兒組織供氧不足或組織灌注不足時會增加乳酸的產生，大量的研究資料表明，乳酸濃度與膿毒癥嚴重度和預后護理有緊密的聯系，高血乳酸不僅會加重病情，對預后護理帶來困難，甚至還會威脅患兒生命安全[7]。APACHE II系統是目前臨床上重癥監護病房應用最廣泛、最權威的危重病病情評分系統[8]。已有研究顯示，血乳酸水平與APACHE II有很好的相關性，結合乳酸及酸清除率檢測與APACHE II，有助于膿毒癥的早期診斷以及對各臟器功能和預后進行評價[9-12]。已有研究顯示，血乳酸水平與APACHE II有很好的相關性，結合乳酸及酸清除率檢測與APACHE II，有助于膿毒癥的早期診斷以及對各臟器功能和預后進行評價[13-16]。

本次研究對患者治療后各個時間段體內乳酸含量和APACHE II評分進行對比分析，死亡組患兒早期6h乳酸清除率明顯低于存活組，差異有統計學意義（P<0.05），本研究中死亡組各時間點的乳酸值均顯著高于存活組，充分說明患兒機體內缺血缺氧癥狀越明顯，對患兒器官功能損害也會越明顯，器官功能障礙的發生率越高，病死率越高。膿毒性休克過程中，缺氧和組織低灌注導致乳酸生成增加是乳酸升高的重要原因，但休克導致高兒茶酚胺血癥，激活肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，增加糖酵解及乳酸生成增多。乳酸的清除主要在肝臟腎臟，當肝腎功能異常，即使生成量無明顯增加，血乳酸值也會增高，因此血乳酸水平是乳酸生成、清除。轉化及利用的綜合過程。動態監測乳酸的變化或一段時間內乳酸清除率可更好預測膿毒性休克患兒的病死率。本次研究中存活組患兒乳酸清除率顯著高于死亡組，差異有統計學意義（P<0.05）；存活組患者APACHEII評分顯著高于死亡組，表明乳酸清除率與患兒休克發生率有密切的關系，因此血乳酸及乳酸監測有助于患兒的復蘇治療和預后護理；若乳酸清除緩慢或上升，則提示不良預后，增加病死率，因此增加乳酸清除率可顯著改善患兒的預后。

綜上所述，血乳酸及乳酸監測在小兒膿毒性休克臨床治療上有重要的意義，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2017-01-20）