玻璃體切割術后持續性角膜上皮缺損的危險因素分析

朱平利，徐玲，安良寶，孫興家，王卓實，何偉

（沈陽何氏眼科醫院有限公司，遼寧沈陽110034）

玻璃體切割術后持續性角膜上皮缺損的危險因素分析

朱平利，徐玲*，安良寶，孫興家，王卓實，何偉

（沈陽何氏眼科醫院有限公司，遼寧沈陽110034）

目的：分析玻璃體切割術（pars plana vitrectomy，PPV）后發生持續性角膜上皮缺損（persistent cornealepithelial defect，PCED）的危險因素。方法：回顧性分析2014年9月至2015年10月于我院行PPV的患者546例，567眼的臨床資料，采用Logistic回歸分析PPV后發生PCED的危險因素。結果：術后PCED的發生率為2.8%（16/567），Logistic回歸顯示術中角膜上皮刮除、硅油填充、糖尿病及術后持續高眼壓等是導致患者術后PCED的危險因素，OR值分別為3.23、1.51、2.31及1.23；超聲乳化及人工晶體植入與PCED的發生無顯著相關性（OR=1）；2例（2眼）患者PPV后發生了頑固的PCED，最后被確診為單純皰疹病毒性角膜炎（herpes simplex virus keratitis，HSK）；2例（2眼）患者術后持續的高眼壓導致PCED。結論：術中行角膜上皮刮除或角膜上皮損傷、術中行玻璃體腔內硅油填充、糖尿病及術后持續的高眼壓是PPV后發生PCED的常見原因，此外對頑固性PCED還應警惕HSK的發生。

玻璃體切割術；持續性角膜上皮缺損；危險因素

持續性角膜上皮缺損（persistent corneal epithelial defects，PCED）是玻璃體切割術（pars plana vitrectomy，PPV）后常見的早期并發癥，患者常有較嚴重的刺激癥狀，如疼痛、異物感、畏光、流淚、眼瞼痙攣、視力下降等，嚴重者可導致角膜感染及瘢痕形成，從而影響患者的視力。本文對2014年9月至2015年10月在我院行23GPPV的患者進行了回顧性分析，就PPV后導致PCED發生的危險因素進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2014年9月至2015年10月于沈陽何氏眼科醫院行23G PPV的患者546例，567眼，其中男279例，286眼，女267例，281眼，年齡27～75歲，平均（51±14.5）歲；記錄患者相關臨床資料，如原發病、術中眼內填充物的種類，術中及術后并發癥，PCED修復時間等；PCED的診斷標準為角膜上皮持續缺損超過14 d［1］，且不伴有角膜感染等情況的發生；排除角膜外傷及術前已有角膜病損的患者；所有的患者均行閉合式3通道23G PPV，術中使用接觸式視網膜鏡。

1.2 方法

所有患者均采用23G PPV（ALCON Constellation），術前聚維酮碘溶液沖洗術眼，羅哌卡因注射液2ml加2%利多卡因注射液2m l球后麻醉，常規三切口，切除混濁或積血的玻璃體，剝離或孤立各種增殖膜，解除視網膜牽引，眼內光凝或冷凝，術后根據眼內情況行SF6或硅油（博士倫）眼內填充；術中65%（369/567）的患眼聯合行白內障超聲乳化摘除術，56%（318/567）的患眼同期植入后房型人工晶體。手術均由同一個經驗豐富的手術醫生完成。術畢常規給予地塞米松注射液2.5m l加妥布霉素注射液2m l球結膜下注射，包蓋術眼，次日起給予左氧氟沙星滴眼液，6次/d；醋酸潑尼松龍滴眼液，6次/d；普拉洛芬滴眼液，4次/d；復方托吡卡胺滴眼液，2次/d；妥布霉素地塞米松眼膏，1次/晚點術眼。如果發生較輕的角膜上皮剝脫，則停用普拉洛芬滴眼液，并加用小牛血去蛋白提取物凝聚點眼，4次/d，直到角膜上皮缺損完全修復；如有大片的角膜上皮松脫或角膜絲狀物粘附，表面麻醉后刮除松脫的角膜上皮及角膜表面絲狀物，之后所有患者均配戴治療性繃帶式角膜接觸鏡［博士倫，PureVision，硅-水凝膠聚合物，含水量36%，透氧率Dk/t=110×10-9（cm .m lO2）/（s.m l.mmHg），直徑14mm，基弧8.6mm，可連續佩戴21 d［2］，并連續配戴20 d，平均每5～7 d隨診一次，如20 d后角膜上皮缺損處仍未修復，更換新的鏡片，并持續佩戴直至角膜上皮完全修復，熒光素鈉染色無著染。

1.3 統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析，采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者中有2.8%（16/567）眼發生了PCED，Logistic回歸分析顯示：術中角膜上皮刮除（OR= 3.23）、硅油填充（OR=1.51）及糖尿病（OR=2.31）是導致PPV后發生PCED的危險因素，而術中行超聲乳化、人工晶體植入及術后持續的高眼壓與PPV術后PCED的發生無顯著相關性，見表1；本組2（12.5%，2/16）眼PPV后2周出現頑固的PCED，檢查發現角膜知覺明顯減退，最后被確診為單純皰疹病毒性角膜炎（HSK），停用激素及聯合抗病毒藥物治療后缺損的角膜上皮愈合；2（12.5%，2/16）眼PPV后持續高眼壓導致角膜大泡，最后繼發PCED；本組所有患者的角膜上皮完全修復，修復時間為20～94 d，平均（25.25±10.75）d，治療2周后有43.8%（7/16）眼的角膜上皮完全修復，37.5%（6/16）患眼3周后角膜上皮完全修復，18.8%（3/ 16）患眼PCED超過4周最后導致角膜基質輕度混濁，形成角膜云翳。

表1 PPV術后發生PCED的Logistic回歸分析結果

3 討論

不斷革新的PPV技術使以往許多無法救治的玻璃體視網膜疾病得到了有效的治療，然而PPV術后角膜并發癥的發生越來越得到后節手術醫師的關注。Chen［1］等報道PPV術后角膜的并發癥達到了22.4%，如能得到及時合理的治療，大部分患者的角膜上皮一般能在5～7 d修復，但如果治療不當，大約有4.6%～11.3%的患者會發展成PCED［1］。本研究顯示術中角膜上皮刮除、糖尿病、術中硅油眼內填充及高眼壓等是PPV術后發生PCED的危險因素，此外PPV術后頑固的PCED應警惕HSK的發生。

PPV手術時間一般較長，術中鏡圈及接觸式視網膜鏡等手術器械摩擦角膜上皮，不可避免地會對角膜上皮造成損傷，部分患者甚至術中即出現角膜上皮水腫，術者為了完成后節手術，不得不刮除混濁的角膜上皮，研究顯示術中接觸式視網膜鏡的應用是PPV術后發生角膜上皮缺損的常見原因［1-3］；Virata等［3］研究發現術中應用非接觸式視網膜鏡會大大降低角膜上皮的損傷；此外Chen等［1］報道使用第1年住院醫當助手的PPV術后角膜上皮損傷的發生率明顯升高，這可能與低年資住院醫術中拿持接觸式視網膜鏡的熟練程度有關。本研究術中均使用接觸式視網膜鏡，123眼術中角膜上皮混濁影響后節觀察，術中行角膜上皮刮除，Logistic回歸模型顯示術中角膜上皮刮除是導致PPV術后PCED的顯著危險因素（OR=3.23），因此術中盡量輕柔操作并應用粘彈劑等保護好角膜上皮，以減輕對角膜上皮的損傷。

自1981年Schultz等［4］提出并命名了糖尿病性角膜病變后，糖尿病性角膜病變越來越得到研究者的關注。大量研究證明糖尿病患者的角膜基質金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinases，MMP）高表達、活性增強，MMP可損害角膜上皮細胞的基底膜及上皮細胞內的Ⅳ型膠原纖維，從而限制角膜上皮細胞向角膜中央遷徙，導致角膜愈合延遲［5-7］；糖尿病患者的糖醛還原酶活化，導致山梨糖醇及終末糖基化產物（glycation end-products，AGEs）在組織中積聚，Kase等［8］發現AGEs在糖尿病患者的虹膜、睫狀體、視網膜及脈絡膜的血管基質及角膜內皮細胞內富集，此外大量文獻報道糖尿病患者的角膜基質厚度增加、角膜敏感性降低、干眼的發生率增高［9-12］，此與AGEs可使角膜內皮細胞、神經細胞及血管周細胞凋亡［13-14］，從而導致糖尿病患者的角膜內皮細胞形態異常、密度降低、滲透性增強，角膜內的神經纖維減少及淚膜功能異常有關［9-14］；因此糖尿病患者術后較易發生角膜上皮缺損［1，3-5］。本研究Logistic回歸分析研究表明，糖尿病與PPV后PCED的發生顯著相關（OR= 2.31）。

硅油填充的患者往往眼底病情及術中操作復雜，手術時間較長，因此術中更易出現角膜上皮的損傷，再者硅油填充眼PPV術后出現一過性的高眼壓也是導致角膜水腫的常見原因，同時降眼壓藥物的應用也會增加局部角膜毒性作用，造成表層點狀角膜炎、角膜糜爛等［15-16］。本組Logistic回歸分析顯示術中硅油填充及術后持續的高眼壓與PPV術后PCED的發生相關（OR值分別為1.51、1.23）。

另外需要引起注意的是PPV術后頑固的PCED應警惕HSK的發生［1］。PPV對眼部組織的創傷及術后糖皮質激素類眼藥水的應用，都會降低角膜局部的免疫功能，導致潛伏在角膜內的HSV活化，產生HSK，研究證明在應用類固醇激素時HSK更易發展成地圖狀角膜炎［17］，因此對于PPV術后發生頑固性PCED的患者還應考慮HSK的可能，此時應停用糖皮質激素，并加用抗病毒藥物的應用，本組中有2例患者PCED持續4周，經常規治療未見好轉，患者角膜敏感性明顯降低，因此懷疑為HSV，在停用糖皮質激素，加用更昔洛韋眼用凝膠后PCED逐漸修復。此外PPV術后角膜曲率的改變及球結膜水腫隆起等都會造成淚液動力學的改變［18］，導致術后淚膜穩定性下降，角膜上皮周圍微環境異常，從而加重角膜上皮的損傷，因此對于術后角膜上皮粗糙混濁或缺損的患者應注意患者球結膜的狀態，如果球結膜高度水腫，可用纖維剪刀在隆起度較高的地方剪開數個小口，用棉棒擠壓出結膜下液體，同時涂妥布霉素地塞米松眼膏，快者次日球結膜水腫的狀態即可緩解，患者的角膜狀態同時也得到明顯改善。

由此可見，PCED為PPV后早期常見的并發癥，其中糖尿病、術中角膜上皮損傷、玻璃體腔內硅油填充、術后高眼壓等是PPV術后發生PCED的常見原因，此外還應警惕PPV術后頑固性PCED可能與HSK有關。

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AnalysisofRisk FactorsofPersistentCornealEpithelialDefectafter ParsPlana Vitrectom y

ZHUPingli，XU Ling*，AN Liangbao，SUNXingjia，WANGZhuoshi，HEWei
（Shenyang He Eye Hospital Limited，Shenyang 110034，China）

Objective：To investigate the risk factorsofpersistent cornealepithelial defects（PCED）after pars plana vitrectomy（PPV）.Methods：The clinical data of 546 patients（567 eyes）

PPV from Sep 2014 to Oct 2015 in our hospitalwere retrospectively analyzed.Logistic regression was used to analyze the risk factors of PCED after PPV.Results：The incidence rate of postoperative PCED was 2.8%（16/567）.Logistic regression showed that intraoperative epithelial debridement，intravitreal silicone oil tamponade，diabetesmellitus and postoperative persistenthigh intraocular pressurewere risk factors of PCED after PPV（OR=3.23，1.51，2.31 and 1.23 respectively）.Phacoemulsification and intraocular lens implanting had no significant association with PCED（OR=1）.Two patients（2 eyes）had recalcitrant PCED after PPV，and were diagnosed as herpes simplex virus keratitis（HSK）.Two patient（2 eyes）had postoperative persistent intraocular pressure which caused PCED.Conclusions：Intraoperative epithelial debridement，intravitreal silicone oil tamponade，diabetes mellitus and postoperative persistent high intraocular pressureare risk factorsof PCED after PPV.In addition，recalcitrantPCED should alsobealert to theoccurrenceofHSK.

parsplana vitrectomy；persistentcornealepithelialdefect；risk factors

R772.2.3

A

1008-2344（2017）03-0229-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.03.014

2016-11-03

（吳迪編輯）

徐玲（1976—），女（漢），副主任醫師.研究方向：晶狀體及眼底疾病.E-mail：mincaoxu@163.com