彌漫性泛細支氣管炎1例誤診的病例報道及文獻復習

韓連秀，楊江華，杜志祥

（皖南醫學院弋磯山醫院感染科，安徽蕪湖241001）

彌漫性泛細支氣管炎1例誤診的病例報道及文獻復習

韓連秀，楊江華*，杜志祥

（皖南醫學院弋磯山醫院感染科，安徽蕪湖241001）

目的：通過報道1例彌漫性泛細支氣管炎（DPB）誤診的臨床病例，并結合相關文獻復習，總結DPB的臨床特點及診治方案，從而來提高對該疾病的認識。方法：報道1例患者初步診斷為亞急性粟粒性肺結核，經多次，多家醫院診治，癥狀改善不明顯。后經肺活檢，病理學證實為DPB；并搜集相關文獻。結果：患者最后經病理確診為DPB，予以紅霉素治療，患者病情好轉。結論：DPB的臨床特征與CT表現與亞急性粟粒性肺結核極其相似，容易誤診和漏診，需要病理學加以鑒別。

彌漫性泛細支氣管炎；誤診；粟粒性肺結核

彌散性泛細支氣管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）是一種以呼吸性細支氣管為主要病變部位，病因不明的慢性氣道炎癥性疾病。其臨床表現為持續性咳嗽、咳痰和活動時呼吸困難，多伴有慢性非過敏性副鼻竇炎。主要見于東亞國家，包括日本、韓國和中國［1］。但由于我國對該疾病的報道較少，認識不足，容易導致漏診和誤診。因此加深對DPB的了解，能提高確診率，從而做到早發現、早治療。DPB的預后很好，大環內酯類藥物不僅能改善其預后還能治愈DPB［2］。

1 病例報道

1.1 病史回顧患者王某某，男，58歲，因“間斷性咳嗽、咳痰伴低熱、盜汗30余年，再發半年”入院，患者30年前無明顯誘因下出現咳嗽，咳白色黏液痰或黃色膿痰，伴痰中帶血，量不多，為鮮紅色血絲痰，伴低熱、盜汗，無明顯胸悶及呼吸困難，先后多次到當地醫院予以抗感染（具體用藥不詳）等對癥支持處理后，癥狀仍有反復，遂于2013年5月23日開始就診于我院門診，檢查胸部CT示：（1）兩肺病變，考慮結核可能性大，其他性質待排，建議治療后復查；（2）縱膈多發小淋巴結。門診診斷為“粟粒性肺結核”，予以利福平、異煙肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺聯合抗結核治療，期間多次門診隨訪，癥狀仍未見明顯緩解，半年前無明顯誘因下再次出現咳嗽、咳痰，痰顏色不定，白黏痰及淡黃色膿痰交替出現，量不多，易咳出，經抗感染治療后癥狀可緩解，但癥狀易反復，2014年6月20日至2015年12月3日入住我院感染科接受治療。2014年7月2日胸部CT示：（1）兩肺病變，較2013年5月23日胸部CT部分病灶稍吸收縮小，部分稍大、增多；（2）雙側胸膜增厚。病程中患者神志清楚，精神一般，飲食、睡眠可，大小便正常，體重有輕度減輕（具體不詳）。既往患有2型糖尿病病史，予二甲雙胍、阿卡波糖降糖處理，現血糖控制一般，無高血壓病及冠心病病史，否認乙肝、傷寒等病史，無慢性非過敏性副鼻竇炎病史，無手術、外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史，正常預防接種疫苗。無類似家族史。入院后查體：T：37.8℃P：80次/min，R：18次/min，BP：130/70 mmHg，體型消瘦，扁桃體無腫大，頸靜脈無怒張，雙下肺呼吸音粗并可聞及少許濕性啰音，心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，未聞及額外心音及心包摩擦音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，病理征陰性。

1.2 診療經過多次住院期間完善相關檢查：如大小便常規、血常規、血沉（ESR）、肝腎功能、CRP、痰培養、痰找抗酸桿菌、T-SPOT及腫瘤標記物等相關檢查，其中血常規中的白細胞、中性粒細胞偶有升高，紅細胞、血紅蛋白及血小板基本處于正常范圍之內，血常規總體變化趨于平穩，見表1。血生化中CRP、ESR明顯高于正常值，肝腎功能未見明顯異常，總體趨勢也較平穩，見表2。間斷監測部分腫瘤標記物，如糖類抗原199、糖類抗原125雖高于正常值，結合患者臨床癥狀及相關檢查，可排除相關胰腺癌等癌癥可能，且住院期間監測的部分腫瘤標記物的值并沒有一直上升的趨勢，高低不等，也不排除非腫瘤性的炎癥所致，見表3。另外T-SPOT檢測陽性，說明有結核分枝桿菌感染的可能，但不能確定是否處于活動期。因痰培養、痰找抗酸桿菌均為陰性。2015年5月6日胸部CT示：（1）兩肺結核復查，與2015年1月23日胸部CT比較兩肺下葉部分病灶稍進展，余大致相仿；（2）雙側胸膜增厚、粘連。因予以異煙肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺繼續聯合抗結核效果不佳，考慮耐藥性肺結核可能性大，遂改變治療方案，予以抗耐藥肺結核治療為主，聯合氨溴索化痰，哌拉西林舒巴坦抗感染，還原性谷胱甘肽護肝等對癥支持處理，繼續規律抗結核治療1年后，癥狀仍有反復。2015年12月11日胸部CT示：（1）兩肺彌漫性支氣管炎，伴細支氣管擴張；（2）縱膈內見輕度腫大淋巴結；（3）雙側胸膜輕度增厚。見圖1、圖2。2015年12月23日在胸腔鏡下行右肺活檢，病理結果見圖3。予以紅霉素治療，患者病情好轉。2016年6月23日復查胸部CT示肺部病變較前明顯緩解，見圖1、圖2。

表1 患者連續的血常規檢查

表2 患者連續的血液生化檢查

表3 患者連續的血液腫瘤標記物檢查

從圖3A、B、C可見病變主要累及終末細支氣管、呼吸細支氣管，累及管壁全層，慢性炎細胞浸潤，細支氣管間肺組織較正常，繼發性支氣管擴張和末梢氣腔的過度膨脹。從圖3A1、B1、C1可見右中肺細支氣管黏膜及壁層有大量淋巴細胞及漿細胞浸潤，細支氣管腔有黏液、單核細胞及少數中性粒細胞、紅細胞細支氣管全壁炎，細支氣管壁及肺間質內有成片的泡沫細胞及慢性炎細胞浸潤。從圖3D、E、F可見肺組織的彈力纖維呈細絲狀，有分支，富有彈性，排列有序，未侵入到附近肺組織。彈力纖維是肺內支氣管及肺泡結構的主要骨架，在維持正常肺泡結構和功能中起重要作用。HE染色時，彈力纖維呈粉色。

圖1肺部CT檢查之肺窗

圖2肺部CT檢查之縱隔窗

圖3患者肺組織病理學檢測（HE/彈力纖維染色×40、×100、×400）

2 分析

在我國，對于DPB缺乏確切的診斷標準，因此更容易造成誤診，尤其是粟粒性肺結核，與DPB的癥狀及其相似，但粟粒型肺結核全身中毒癥狀重，常伴有高熱，CT表現為粟粒樣結節影，有大小均勻、密度均勻及分布均勻等特點［3］。肺結核支氣管播散亦可有樹芽征，不易區分，抗結核治療對DPB的效果并不顯著，DPB的HRCT典型表現：顆粒性小結節分布于兩肺野，小結節間相對獨立，可出現雙軌征、樹芽征，本病例中缺少冷凝集試驗、肺功能及血氣分析檢查，不能很好地為DPB提供診斷依據，并且多次CT平掃+增強，都提示為粟粒性肺結核，這也是本病例誤診的原因之一。肺組織病理活檢能確診不典型的DPB，用HE染色聯合免疫組化方法，將病理切片在不同倍數的顯微鏡下觀察肺組織病理學特點：在呼吸性細支氣管區域有淋巴細胞、漿細胞和組織細胞浸潤，導致細支氣管，呼吸性細支氣管管壁增厚，甚至肉芽組織增生導致管腔狹窄、阻塞；肺泡的間質和間隔之間可見泡沫樣改變，可引起末梢腔過度膨脹及繼發性的支氣管擴張。其突出的臨床表現是咳嗽、咳痰和活動后氣促。嚴重者可導致慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭。此外還應用彈力纖維染色鑒別肺部腫瘤。

3 討論及文獻復習

對于DPB病因的認識并不十分不清楚，DPB有明顯的人種易感性，與多種人類白細胞抗原（HLA）有關聯［4］。目前我國參考較多的是日本厚生省1998年第二次修訂的臨床診斷標準［5］，DPB臨床診斷標準，其中必須項目包括：（1）持續性的咳嗽、咳痰及活動時呼吸困難；（2）部分合并有慢性副鼻竇炎或有既往史；（3）胸部X線可見兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結節狀陰影或胸部CT見兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結節狀陰影。參考項目包括：（1）胸部聽診聞斷續性濕啰音；（2）FEV1/FVC低于70%及PaO2＜80 mmHg；（3）血清冷凝集試驗效價≥1∶64。臨床診斷：確診。必須項目（1）、（2）、（3），加上參考項目中的2項以上。誤診原因可能為：患者既往無慢性副鼻竇炎病史，且癥狀及影像學檢查，都支持粟粒性肺結核的診斷；未進行冷凝集、肺功能及血氣分析等參考項目檢查。經一般的抗結核藥物治療1年后，患者病情未見明顯緩解，但影像學及T-SPOT檢查仍支持粟粒性肺結核的診斷，于是考慮患者可能為耐藥肺結核感染，改變治療方案，以抗耐藥肺結核為主，抗耐藥治療1年后，患者病情癥狀并未見明顯緩解。很多疾病與DPB的臨床表現相似［6］：其中較常見的有：（1）粟粒性肺結核：主要在HRCT表現為小葉間隔增厚，血管結節狀不規則變形如小樹芽，可見排扣狀葉間裂，但DPB的小結節影呈小葉中心性分布，結節距胸膜面約2～4mm，或位于支氣管血管束分支末端周圍等。（2）慢性支氣管炎：慢性支氣管炎也是最容易和DPB混淆的疾病之一，CT突出表現是可見肺氣腫、肺大皰、支氣管壁增厚，合并小葉性肺炎和間質纖維化，但與DPB的彌漫性小結節不同。（3）彌漫型細支氣管肺泡癌：CT表現與DPB也非常相似，與DPB不同的是小結節可有融合，并伴有小葉間隔增厚。另肺癌腫瘤標記物可升高，而DPB的腫瘤標記物可正常。國內目前DPB病例報道少，可能主要與醫師對此病的認識不足有關，DPB患者常被誤診為以上慢性呼吸道疾病。因此，提高臨床醫生對DPB的臨床癥狀的認識很重要［7］。有報道稱，大環內酯類藥物有可以降低氣道黏液分泌和減少氣道嗜中性粒細胞的積累，減少巨噬細胞、淋巴細胞、單核細胞、成纖維細胞黏附分子或細胞因子表達的作用。大環內酯類抗生素還具有免疫調節的優點，在治療DPB中起著關鍵作用［8］。阿奇霉素對DPB的治療更具優勢，阿奇霉素可有效改善DPB患者的肺功能和胸部CT表現，阻止病變進展，改善預后，可作為首選。以阿奇霉素0.5 g/d治療，最初7～15 d采用靜脈給藥，后改為口服，療程4～54個月，平均療程為（20.7±8.3）個月，3個月后可改為每周服3 d停4 d［7］。嚴重者可予以聯合適量的糖皮質激素治療，可改善需長期治療DPB患者的預后。日本的治療指南對初期患者的建議是：經6個月治療恢復正常者可予以停藥；對DPB進展期患者，需經2年治療病情穩定后即可停藥，停藥后復發者可再用藥［9］。

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［2］黃河，沈華浩.彌漫性泛細支氣管炎1例病例報道及文獻復習［D］.杭州：浙江大學，2014

［3］蘇比·阿布里米提.彌漫性泛細支氣管炎的鑒別診斷［J］.世界最新醫學信息文摘，2015，15（52）：13.

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［6］李雪梅，胡榮勝.彌漫性泛細支氣管炎CT表現［J］.哈爾濱醫科大學學報，2015，49（6）：566.

［7］李惠萍.彌漫性泛細支氣管炎診治進展認識［J］.診斷學理論與實踐，2013，12（2）：129-131.

［8］Park KH，Park HJ，Lee JH，et al.Single center experience of five diffuse panbronch iolitis patients clinically presenting as severeasthma［J］.JKorean Med Sci，2015，30：823-828.

［9］郝珍，馮長順.彌漫性泛細支氣管炎病例分析［J］.中國病案，2016，17（6）：92.

A Case ReportofM isdiagnosisof Diffuse Panbronchiolitisand Literature Review

HAN Lianxiu，YANG Jianghua*，DU Zhixiang
（Departmentof Infection Diesease，Yijishan Hospital，Wannan MedicalCollege，Wuhu 241001，China）

Objective：To summarize the clinical features，diagnosis and treatment of diffuse panbronchiolitis（DPB）by one case report ofmisdiagnosed DPB，and to improve the understanding of the disease.Methods：One patientwas initially diagnosed with subacutemiliary tuberculosis，while the symptomswere not improved after repeated diagnosis and treatment inmany hospitals.Then，after lung biopsy，the case was confirmed as DPB.Results：The patient was finally diagnosed as DPB and treated with erythromycin.After treatment，the symptoms were improved significantly.Conclusions：The clinical features and CT imaging of DPB are very similar to those of subacute miliary tuberculosis，which are easily misdiagnosed and missed.Lung biopsy is very necessary and important in the differentialdiagnosisofDPB and subacutemiliary tuberculosis.

diffuse panbronchiolitis；misdiagnosis；military tuberculosis

R563.1

A

1008-2344（2017）03-0244-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.03.020

2016-11-19

（吳迪編輯）

楊江華（1972—），男（漢），副主任醫師，研究方向：感染與免疫.E-mail：yjhpath@163.com