公立醫院醫療服務收費價格的成本測算

易梅

摘要：公立醫院按事業會計的核算原則，記錄醫療經濟活動的經營狀況。隨著市場經濟的發展，僅靠財政補助無法維持醫院經濟的正常運轉，合理的醫療服務價格是醫院取得經濟補償的重要渠道。公立醫院根據成本管理的要求，逐步完善科室成本核算、醫療服務項目成本核算、單病種成本核算等基礎財務制度，正確反映醫療服務成本與價格關系；同時，政府對成本價格加大監管力度，為制定適應醫療技術發展和老百姓支付能力的定價策略，提供政策依據。

關鍵詞：公立醫院 醫療服務 收費價格 成本測算

公立醫院屬公益性事業單位，不以盈利為目的。執行國家的有關法律、法規和財務制度，正確處理社會效益和經濟效益的關系，正確處理國家事業單位和個人之間的利益關系，保持醫院的公益性。公立醫院按事業會計的核算原則，記錄醫療經濟活動的經營狀況。隨著市場經濟的發展，僅靠財政補助已無法維持醫院經濟的正常運轉，合理的醫療服務價格是醫院取得經濟補償的重要渠道。

目前，公立醫院的醫療服務價格實行政府指導價，采取單項目收費價格為主、單病種收費為輔的收費模式。由于醫療服務涉及的服務項目繁多，怎樣合理測算醫療服務價格的成本，實事求是地反映醫院投入與產出的關系，制定合理的政府指導價格，既讓老百姓看得起病，又讓醫院能夠生存和發展，是現階段醫改的一項重要任務。

一、分清醫療服務的單項目成本的成本對象

成本對象是指需要對成本進行單獨測定的一項活動。公立醫院的成本對象就是單項醫療服務的單項項目。根據《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）工作手冊》（以下簡稱《2012年版工作手冊》），將現行的醫療服務項目分為六大類十一章，9360個醫療服務項目。

一般來說，成本是指為了達到特定目的對所失去或放棄資源的價值犧牲，它可以用貨幣單位加以衡量。與制定價格密切相關的要素有項目內涵、內涵一次性耗材、低值耗材、基本人力消耗及耗時。按照成本概念的定義，由于技術難度和風險程度無法用貨幣單位加以衡量，因此不應作為醫療服務項目單項成本測算的對象。“除外內容”是指該醫療服務價格項目根據臨床需要所使用的、市場價格波動較大、使用數量和規格不可預先確定的、可以單獨收費的一次性醫用耗材，“除外內容”可根據患者病情的使用情況據實收費，在此不作為醫療服務項目單項成本測算的對象。

二、合理分配和歸集醫療服務項目單項成本費用

為準確測算醫療服務的單項成本，單項成本按其計入成本對象的方式分為直接成本和間接成本，凡是能分清應由某項醫療項目負擔的直接成本，應直接計入該項醫療項目成本，對各項醫療服務項目共同發生、不易分清應由哪項醫療服務負擔的間接費用，應采取合理的方法分配計入有關的醫療服務項目。

結合T市對新醫療服務項目的測算方法，單項醫療服務項目的核算由固定資產折舊、衛生材料及煤水電消耗支出、醫務人員的勞務費、管理費用四部分組成。下面以技術勞務項目為主的手術治療為例，說明單項醫療服務項目的成本測算過程。核算流程如上圖所示。

將要測算的《（2012年版）工作手冊》的手術項目，通過電子表格把基本人力消耗及平均耗時相同的手術項目按順序排列，分別計算固定資產折舊、衛生材料及煤水電消耗支出、醫務人員的勞務費、管理費用。例如將基本人力消耗為7人，耗時5小時的椎體手術歸集到一起，利用電子表格的計算功能得到成本計算表，下列手術治療的成本均為7124元。

HVH73311 頸椎感染性病灶清除椎體重建內固定術

HVL73302 頸胸段感染性病灶清除椎體重建內固定術

HVN73320 胸椎感染性病灶清除椎體植骨融合內固定術

HVT73312 腰椎感染性病灶清除椎體重建內固定術

HVN56309 胸椎部分椎板切除椎管神經根管減壓植骨融合內固定術

HVN56310 胸椎全椎板切除椎管神經根管減壓植骨融合內固定術

HVP56304 肋間隙入路胸椎椎間盤切除植骨融合內固定術

HVT56301 腰椎椎管減壓滑脫復位植骨融合內固定術

HVT56302 腰椎椎管減壓滑脫復位椎間植骨融合內固定術

根據總表逐項寫申報說明，醫療機構發文向價格主管部門申報收費價格。

（一）固定資產折舊計算

“項目內涵”常規使用的設備設施屬于固定資產的，選擇固定資產的平均年限法，按照該項醫療服務項目平均占用設備時間（即基本人力耗時，特殊等待時間、制作時間除外）核算固定資產折舊費，使用年限根據《醫院專用及其他設備提取年限表》的使用年限提取折舊，公式如下：

固定資產折舊=原值÷使用年限÷254天÷8小時×平均耗時

計算前應剔除該醫療服務項目所在科室能單獨收費的固定資產，如手術顯微鏡、氬氣刀等能單獨收費的固定資產成本，明確待測手術項目占用的固定資產，防止重復計算，虛高待測項目的成本，加大患者負擔。還要分清手術單項目成本的專用設備和公用設備，合理分攤費用。具體見表1。

（二）衛生材料及煤水電消耗支出

如表2所示，公立醫院屬事業單位，應遵循事業單位會計準則和會計制度來核算經營支出與經營收入。事業單位的經營支出與經營收入遵循配比原則。計算公式如下：

分配率=年經營收入÷年經營支出

某項醫療服務應負擔的間接費用=年間接費用×分配率÷年工作量

為更好地映應經營成果，部分醫院實行了以科室為單位的全成本核算。剔除該醫療服務項目所在科室的“除外內容”、“內涵一次性耗材”等材料，把不能直接計入醫療服務單項成本的間接費用，如衛生材料、煤水電、辦公用品、公用設備配件等費用，按工作量、業務收入的比價關系、占用資產、面積等方法，分攤到單項醫療服務項目的成本中。手術中使用的小型器械等低值易耗品按五五法攤銷，再按平均時間消耗攤銷到單項手術成本中。

由于《（2012年版）工作手冊》對醫療項目的平均耗時做了統一的規定，具有較強的權威性，為簡便起見，這里的間接費用按平均耗時分配計入單項成本。計算公式如下：

單位成本=年間接費用÷年工時之和

某項醫療服務應負擔的間接費用=單位成本×平均耗時

（三）醫務人員勞務費

“基本人力消耗及耗時”是指完成該醫療服務價格項目所需的各類醫務人員數及操作平均耗時數。如該項目為純技術勞務項目，或固定資產折舊遠遠小于技術勞務價值，可按實際醫務人員費用分攤到該項目計算小時費用。勞務費包括工資及保險費用、住房公積金等費用（按2013年標準）。

9272元/月÷20天÷8小時×5小時×7人=2028元

（四）管理費用

管理費用=（固定資產折舊+衛生材料及水電消耗支出+醫務人員勞務費）×費用比例

三項合計費用為15元以下（含15元）的，費用比例為20%；15至30元（含30元）的，費用比例為15%；30元以上費用比例為12%。

（1220+3112+2028）×12%=763元

（五）成本合計

1220+3113+2028+763=7124元

三、總結

隨著醫療技術的進步和市場經濟的發展，現有收費政策近20年不變，已無法真實地反映醫院收入與產出的關系，導致醫療服務價格畸形發展，醫患關系逐步惡化。為徹底改變這種狀況，T市采取了以下的措施。

（1）逐步取消藥品加成收入（不含中草藥），提高手術費、治療費等以技術勞務為主的醫療服務價格，降低以CT、核磁為主的大型設備檢查費用價格的政策。

（2）根據《（2012年版）工作手冊》對現有收費項目進行平移對接，沒有現行政策的，醫院根據成本測算的要求，按新醫療項目實行申報，由價格主管部門審批價格。

（3）公立醫院根據成本管理的要求，逐步完善科室成本核算，醫療服務項目成本核算、單病種成本核算等基礎財務制度，正確反映醫療服務成本與價格關系；同時，政府對成本價格加大監管力度，為制定適應醫療技術發展和老百姓支付能力相適應的定價策略，提供政策依據。

（作者單位：天津市海河醫院）