云南民族醫藥在新型農村合作醫療中使用制約因素及對策分析

趙懷清 楊 陽 李 瀟 周 青

云南中醫學院 云南省昆明市 650500

云南民族醫藥在新型農村合作醫療中使用制約因素及對策分析

趙懷清 楊 陽 李 瀟 周 青

云南中醫學院 云南省昆明市 650500

新型農村合作醫療是我國三大醫療保障之一，新醫改以來經歷了快速發展，本文擬從云南省少數民族地區新型農村合作醫療保障體系建設的基本情況、存在的問題出發，分析云南省民族醫藥在新型農村合作醫療的使用現狀及其作用，探索民族醫藥在新型農村合作醫療中使用制約因素及對策。

民族醫藥;新農合;制約;對策

1 云南省少數民族地區新型農村合作醫療保障體系建設的基本情況

為了準確了解云南省少數民族地區新型農村合作醫療制度（簡稱新農合）保障體系建設的基本情況,課題組對云南省德宏州、迪慶州香格里拉縣、西雙版納州景洪市三個少數民族地區采用實地調研及隨機入戶訪談及問卷調查的方式進行了調查，結果顯示：無論是官方數據，還是隨機入戶抽樣調查數據，從統計結果來看，云南省新農合保險覆蓋面較高，高于全國平均水平；從籌資水平來看，新農合實際籌資到位情況較好，略高于應籌資水平，但二者之間的差距正逐年縮小，在2012年基本持平；從保障水平來看，新農合實際作用比較有限。

2 云南省少數民族地區新農合保障體系建設存在的主要問題

云南省德宏州、迪慶州香格里拉縣、西雙版納州景洪市三個少數民族地區新農合調查數據統計結果反映了云南省三個少數民族地區新農合建設的總體情況，存在“收入增長放緩、支出壓力增大”的問題。

從收入的角度來看，很難再通過擴大覆蓋面來增加醫保收入，而且，通過農村醫療救助補助資金等其他渠道來提高人均籌資標準的空間也越來越少，“提標”主要靠中央和省市財政來實現，中央財政占大頭。這表明，在醫保收入增加的方面，各縣沒有太多主動權。

然而，各縣卻普遍面臨醫療費用增長及其帶來的醫保資金支出壓力。新農合醫療保障體系還在不斷完善中，必然要求實際報銷比例不斷提高，從目前進展來看，這一任務非常艱巨。但與此同時，醫療費用卻呈現出快速上漲的勢頭，一方面快于醫?；I資水平的提高，使得人均醫保結余資金越來越少，造成新農合抵抗系統風險的能力正在下降；另一方面，醫療費用的快速上漲還帶來了新農合實際醫療保障能力的下降，盡管實際報銷比例數字在上升，但是患者自付醫療費用的水平值卻不降反升，所以，新農合并沒有有效解決患者的疾病經濟負擔。而且，目前醫保實際使用人群比例還不高，如果更多的人使用新農合，新農合將不堪重負。

因此，從收入和支出這兩個方面來看，“節流”比“開源”更重要，控制醫療費用上漲是各地完善新農合制度的當務之急。從新農合社會效率的角度來看，就是要選擇一些性價比高的醫療項目，以盡可能小的醫療投入，獲得盡可能大的健康產出。

3 云南省民族醫藥在新型農村合作醫療的使用現狀及其作用

為了控費，新農合需要選擇性價比高的醫療項目。那么，民族醫藥具有成本低、健康效益高的特點，是否有助于控制醫療總費用？為了回答這一問題，課題組對云南省德宏州、迪慶州香格里拉縣、西雙版納州景洪市三個少數民族地區民族醫藥實際使用情況，新農合民族醫藥費用占總報銷費用的比例、當地居民對民族醫藥的接受情況進行了進一步調研，對民族醫藥在新型農村合作醫療的作用進行了分析探討。

這里所指的云南民族醫藥，泛指云南省所有少數民族地區的民族醫藥，包括傣醫藥、彝醫藥、納西東巴醫藥、白族醫藥等等。

（1）云南省民族醫藥在新型農村合作醫療的使用現狀

當不考慮新農合報銷政策時，我們通過隨機入戶調查發現，受訪居民對于民族醫藥的整體使用水平較高，有48%的受訪居民表示，他們通常對于民族醫藥的使用比例在50%左右、甚至更多（見表1）。

表1：民族醫藥使用情況入戶調查數據統計表

然而，在報銷政策范圍內來看，根據迪慶州香格里拉縣的新農合官方數據統計，民族醫藥費用占總報銷費用的比例均不到15%（見表2）。

表2：迪慶州香格里拉縣民族醫藥費用在新農合中總報銷費用中的比例統計表

此外，景洪市人民醫院新農合報銷處方單的抽樣數據統計結果顯示：95%報銷單據中民族醫藥使用比例不超過7.83%，一半以下的報銷單據中民族醫藥使用比例不超過0.06%。平均而言，民族醫藥使用比例只有1.34%（見表3）。

表3：民族醫藥使用情況景洪市人民醫院新農合報銷處方單抽樣數據統計表

以上調查結果顯示，在受訪地區的居民對于民族醫藥具有良好的使用習慣，但是在目前新農合報銷政策下，受訪地區各級別醫療機構對民族醫藥的使用比例處于一個較低的水平。

（2）云南省民族醫藥在新型農村合作醫療的作用

我們對景洪市人民醫院新農合報銷處方單中隨機抽取了30份2013年4月20日至4月30日入院病人住院處方單，統計結果顯示（見圖1）：在民族醫藥使用比較很低的時候（低于2%），總的醫藥費用差異很大，從幾十元到上萬元不等。而在民族醫藥使用比例較高的時候（高于2%），總的醫藥費用隨民族醫藥使用的比例提高而穩步下降。這表明，民族醫藥具有規模經濟效應，當使用比例達到一定程度以后，更多使用民族醫藥可以降低總費用，從而為新農合省錢。

4 民族醫藥在新型農村合作醫療中使用制約因素及對策

從云南省三個少數民族地區新農合調查結果來看，三個少數民族地區新農合建設存在“收入增長放緩、支出壓力增大”的問題，控制醫療費用上漲是各地完善新農合制度的當務之急。從新農合社會效率的角度來看，就是要選擇一些性價比高的醫療項目，以盡可能小的醫療投入，獲得盡可能大的健康產出。而民族醫藥具有成本低、健康效益高的特點，調查結果顯示民族醫藥可以為新農合省錢，且受訪地居民對民族醫藥也有著良好的使用習慣，但是，在目前新農合報銷政策下，為什么受訪地區各級醫療機構對民族醫藥的使用比例處于一個較低的水平？是什么阻礙了民族醫藥的使用和發展？

為了探究這一原因，課題組對景洪市傣醫院及迪慶州藏醫院負責人進行了訪談，結果發現：目前大部分傣藥及藏藥已經納入新農合報銷目錄，并可以在全省民族醫院中被銷售和使用。這一點在景洪市人民醫院的新農合報銷單據中也可以得到證實，抽樣處方單中的所有民族醫藥均在報銷范圍之內。由此可見，新農合對民族醫藥的政策性歧視在逐漸變小。

但是，民族醫藥在新農合實際報銷額中份額較小的現實依然存在。根據我們的分析，這一癥結不在新農合政策本身，主要和以下幾個因素有關：

（1）民族醫藥未能形成規?；a。民族醫藥的生產多為民族醫院的小規模副業生產，未能形成規?；a，導致民族醫藥生產成本較高，相應藥品售價也較同類其他藥物高；同時，由于是小規模副業生產，藥品產量較少，往往只能滿足本醫院或所在地州醫療機構的使用，未能得到推廣應用。

（2）民族醫藥未能建立營銷渠道。由于民族醫院未能形成規?；a，生產規模小、產量低，因此也未能建立相應的營銷渠道，在目前藥品統一招標及醫藥領域不正當競爭和灰色醫藥利益鏈條的環境下，民族醫藥被各家醫院邊緣化。新農合政策在這一過程中扮演了推波助瀾的角色，醫院通過銷售非民族醫藥更容易獲得醫保收入。

圖1：景洪市人民醫院新農合報銷處方單總費用和民族醫藥使用比例關系圖

（3）民族醫藥藥材來源受限。調研過程中我們發現目前民族醫藥的藥材主要通過市場收購方式獲得，市場上的藥材主要來源于自然生長的藥材。由于受自然環境、天氣等因素的影響，藥材的數量和質量處于無法控制的狀態，這對民族醫藥藥品的生產數量和質量產生直接的影響，從而進一步對其銷售和藥物治療效果產生不利的影響。

（4）缺乏科研人才，民族醫藥沒有得到充分的挖掘及發展。在進行調研的這三個少數民族地區，僅景洪市傣醫院有極少數人員在從事傣醫藥的科學研究，其他大部分地區沒有專門人員從事民族醫藥的科學研究，導致民族醫藥缺乏科學數據的支撐和進一步發展的動力。目前各地區醫療機構使用的民族醫藥藥品，基本上都是建立在經驗醫學的基礎上的，是歷代民族醫藥工作者診療經驗的結晶，缺乏科學研究數據的有力支撐；而且目前推廣使用的民族藥品品種較少，部分臨床確實有效的藥物無法獲得批文、字號，僅作為院內制劑在使用，急切需要培養相關科研人員，對民族醫藥進行進一步挖掘、研究，將更多成本低、健康效益高的民族醫藥推向市場，為人民大眾的健康服務。

（5）信息化建設落后。廣大農村信息化建設滯后，“看病難”的問題廣泛存在。醫療保險專網費用高、投入大、維護難，無法全面覆蓋到村一級的衛生室。衛生室沒有參保人醫療費用使用信息，“小病不能看，大病看不了”，無法實時上傳進行結算，參保人每一次門診費用報銷都需要數月的時間，費時費力，更不便于費用的預算和監管，村一級的醫療服務和醫療待遇享受成為大問題。同時村與村之間、村與鄉之間往來不便，村民居住分散，往來的顛簸和路途的耽誤，使醫療的成本較高，對偏遠、困難、民族地區衛生事業的發展造成不利影響。

從上述分析中可得知，要使民族醫藥在新農合中切實發揮作用，需從以下幾個方面努力。

（1）加強民族醫藥人才培養。長期以來，民族醫藥人才的培養基本靠傳承模式，存在人才培養規模小、質量低的狀況。要改變這種狀況，必須不斷加強院校人才培養模式。云南省唯一一所高等本科中醫藥院校云南中醫學院進行了積極探索，設立了傣醫學專業，開展了傣醫學本科、碩士和博士生的培養工作，但培養學生規模偏少，專業覆蓋面窄等問題，無法滿足民族地區對民族醫藥人才的需求。造成這種現狀原因主要是由于受歷史條件的限制，民族地區考生考入醫學專業比較困難，因此應出臺相關政策扶持民族醫藥人才的培養，如訂單定向招生模式等；同時，醫學院校應根據形勢的發作，積極開辦相關民族醫藥專業，拓寬人才培養渠道。

（2）整合資源，形成規?；a體系。各級政府應積極支持、鼓勵民族藥材的種植和發展，通過基礎設施建設、加大對民族藥材生產投入力度等方式，使種植結構向民族藥材傾斜，為民族醫藥生產奠定堅實的基礎；同時，政府應積極鼓勵各級醫療機構扭成一股繩，形成合力，構建規范化、規?；褡遽t藥生產體系。

（3）建立完善營銷渠道。在民族藥形成規?；a的基礎上，可將各級醫療機構組建成醫療集團，集團內民族藥可自由流通。

（4）建立醫保手機“村村通”系統。2013年，昆明市人力資源和社會保障局、昆明市衛生局、中國移動通訊集團昆明分公司共同舉行了“醫保、衛生村村通合作”簽約儀式，昆明市在全國首創醫?！按宕逋ā表椖?，昆明市醫療保險的信息化建設步入新時期。通過向全市1700多個村級衛生室、3000多鄉村醫生，推廣使用手機醫保“村村通”系統。借助智能手機，利用移動通訊平臺實現基層，尤其是邊遠農村衛生院、村衛生室高效上傳醫保報賬數據。既方便了醫生操作，更讓農村參保群眾得到了實惠，在家門口就能方便、快捷的享受到醫保待遇。讓300多萬參保人實現了就近就醫、及時報銷，理順了“醫、保、患”三方的關系，使信息化滲透到基層醫療機構?，F已列入基本醫療保險服務的藥品達到2000多種，中醫藥、民族藥的品種有100多種。已在全市范圍得到廣泛推廣，村醫使用村村通手機，既滿足了通話需求，也建立了獨立的網絡，依靠專門的APP，負責據實上傳醫療費用，進行費用報銷；同時極大的滿足了農村患者的就醫需求，參保人既可以在村衛生室享受門診報銷待遇，也可以到鄉鎮衛生院享受門診和住院費用報銷，方便了就近看病和降低就醫花費。

（通訊作者：周青）

[1]鄭進.關于”香格里拉民族醫藥”概念的提出[J].云南中醫學院學報,2006.12 vol.29 NO.6.

趙懷清（1975-），男，云南省大理市人。碩士學位。云南中醫學院講師。

·云南省省院省校教育合作人文社科項目（SYSX201108）。