雙側(cè)放置引流管在腰椎PLIF手術(shù)中的應(yīng)用

郭亮兵 李寶田 焦云龍 潘玉林 郭小偉 張懷栓

鄭州市骨科醫(yī)院脊柱骨科Ⅱ 鄭州 450052

雙側(cè)放置引流管在腰椎PLIF手術(shù)中的應(yīng)用

郭亮兵 李寶田 焦云龍 潘玉林 郭小偉 張懷栓

鄭州市骨科醫(yī)院脊柱骨科Ⅱ 鄭州 450052

目的 探討雙側(cè)放置引流管在腰椎后路椎間融合術(shù)(PLIF手術(shù))中的應(yīng)用價(jià)值。方法 抽取2011-01—2015-08間在鄭州市骨科醫(yī)院脊柱骨科Ⅱ接受PLIF手術(shù)的100例患者，隨機(jī)分為A組 (單引流管組)和B組 (雙引流管組)，每組50例。記錄術(shù)后硬膜外血腫及感染發(fā)生情況。比較2組：(1)術(shù)后第1天和第2天的引流量及總引流量。(2)術(shù)后第1天、第2天、第3天、第4天的拔管病例數(shù)。(3)留置引流管期間患者切口疼痛程度。結(jié)果 A組出現(xiàn)4例有神經(jīng)癥狀的硬膜外血腫，B組無(wú)1例。2組均未發(fā)生術(shù)后感染。2組總引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天B組引流量多于A組, 第2天B組引流量少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1天，2組均無(wú)拔管指征的病例。術(shù)后第2天和第3天，B組拔管病例均多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后4 d內(nèi)2組均全部拔管。帶管期間2組患者切口疼痛程度的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與單根引流管比較，雙側(cè)放置引流管能有效減少術(shù)后硬脊膜外血腫的發(fā)生率，且不顯著增加總引流量和切口疼痛程度，并能縮短留管時(shí)間。

引流；腰椎后路椎間融合術(shù)；硬膜外血腫

腰椎后路椎間融合術(shù)(PLIF手術(shù))是治療腰椎退變性疾病經(jīng)典手術(shù)方式，硬脊膜外血腫是該手術(shù)的并發(fā)癥之一，引流不通暢是血腫形成的主要原因。為減少該并發(fā)癥發(fā)生，我科自2011年開(kāi)始嘗試在下腰椎PLIF術(shù)中應(yīng)用兩根引流管引流，并對(duì)效果進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2015-08間在我科治療的100例下腰椎退變性疾病患者。男76例，女24例；年齡47～72歲，平均54.5歲。腰椎間盤(pán)突出癥38例，腰椎管狹窄癥40例，腰椎滑脫癥(I°)22例。均接受單節(jié)段后路腰椎椎間融合手術(shù)(術(shù)中均行棘突椎板切除，雙側(cè)神經(jīng)根管減壓，單側(cè)處理椎間隙，單枚Cage植入)。排除：(1)合并糖尿病。(2)術(shù)前使用抗凝劑。(3)術(shù)后發(fā)生腦脊液漏。(4)嚴(yán)重肝功能異常。(5)低蛋白血癥。(6)凝血功能異常。隨機(jī)將患者分為A組 (單引流管組)和B組 (雙引流管組)，每組50例。患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 引流管放置方法及管理 A組將1根引流管放置于切口遠(yuǎn)端一側(cè)旁開(kāi)2～3 cm處的深筋膜下。B組放置方法與A組相同，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)各放置1根引流管。接一次性體外無(wú)負(fù)壓引流袋。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染2 d。每24 h記錄一次引流量，24 h總引流量<50 mL時(shí)拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 2組術(shù)后第1天、第2天引流量及總引流量。記錄術(shù)后第1天、第2天、第3天、第4天拔管病例數(shù)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)評(píng)價(jià)留置引流管期間患者切口疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后硬膜外血腫及感染發(fā)生情況 A組出現(xiàn)4例有神經(jīng)癥狀的硬膜外血腫，B組無(wú)1例，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者切口均一期甲級(jí)愈合，隨訪3個(gè)月均未發(fā)生感染。

2.2 2組引流量比較 術(shù)后第1天B組引流量多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第2天B組引流量少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組總引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組引流量比較

2.3 2組拔管時(shí)間比較 術(shù)后第1天，2組均無(wú)滿足拔管指征病例；術(shù)后第2天，B組拔管病例多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3天，B組拔管病例多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后4 d內(nèi)2組均全部拔管。

表2 2組拔管時(shí)間比較(例數(shù))

2.4 2組切口疼痛評(píng)分比較 使用VAS評(píng)分尺由患者評(píng)價(jià)帶管期間切口疼痛程度。A組VAS評(píng)分為(2.20±1.03)分，B組為(2.32±1.11)分，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

外科手術(shù)后選用合適的引流方式可提高療效和減少并發(fā)癥，對(duì)患者的術(shù)后順利康復(fù)具有重要意義[1]。脊柱外科多為無(wú)菌手術(shù)，術(shù)中往往需打開(kāi)骨性椎管行神經(jīng)減壓。術(shù)后放置引流的重要目的是預(yù)防創(chuàng)面內(nèi)血腫形成，壓迫神經(jīng)，造成神經(jīng)功能損害，影響患者預(yù)后。雖然腰椎術(shù)后有癥狀的硬膜外血腫發(fā)生率僅為0.1%～0.2%[2-4]，但一旦發(fā)生而且處置不及時(shí)，可并發(fā)下肢感覺(jué)障礙，肌力下降，大小便及性功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。血腫形成原因有三[4-6]：(1)凝血功能異常或椎管內(nèi)活動(dòng)出血，未及時(shí)引流出。(2)術(shù)中使用明膠海綿等止血材料或沖洗不徹底，阻塞引流管。(3)引流管彎曲打折導(dǎo)致引流不暢。本文單根引流管組4例患者術(shù)后1～2 d發(fā)生有神經(jīng)癥狀的硬膜外血腫，均為引流管彎曲打折導(dǎo)致。表現(xiàn)為切口疼痛進(jìn)行性加重，單側(cè)或雙下肢疼痛麻木，肌力下降。MRI檢查提示減壓部位血腫形成，壓迫硬膜囊使之變扁。急診行血腫清除術(shù)，再次止血，解除神經(jīng)壓迫，放置兩根引流管引流，術(shù)后患者神經(jīng)癥狀均明顯改善。

脊柱外科術(shù)后放置引流管可能增加患者局部疼痛不適，增加術(shù)后護(hù)理難度。同時(shí)長(zhǎng)期放置引流管的細(xì)菌感染率高于短期放置[7]。脊柱外科術(shù)后感染是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.4%～3.5%[8]，常需要進(jìn)一步甚至多次反復(fù)手術(shù)處理，否則嚴(yán)重影響預(yù)后[9]。譚小云等[10]認(rèn)為，合并糖尿病、低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)間及融合手術(shù)節(jié)段數(shù)量是腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后切口感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本組未發(fā)生感染可能因?yàn)楸窘M排除了合并糖尿病及低蛋白血癥病例，且均為手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短的單節(jié)段手術(shù)。

關(guān)于腰椎PLIF手術(shù)后兩側(cè)放置引流管的可行性，我們認(rèn)為：(1)手術(shù)后放置引流管為常規(guī)操作，操作簡(jiǎn)單，增加一根引流管并不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷。(2)放置兩根引流管可有效減少硬膜外血腫發(fā)生率。(3)放置兩根引流管并不增加總引流量，同時(shí)兩根引流管能更快地將積血引流徹底，縮短置管時(shí)間。(4)放置兩根引流管可能增加患者局部疼痛不適，增加術(shù)后護(hù)理難度。但若術(shù)后常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PICA)，可有效減輕患者的疼痛程度。

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(收稿 2016-12-01)

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1077-8991(2017)04-0033-02