系統視角下精神病康復者職業康復困境與出路

【摘要】職業康復是精神康復工作的難中之難，就業年齡段的精神病康復者回歸社會后常陷入反復失業的困境。這并非康復者個人的能力缺陷或自身的適應障礙，而是環境系統未能給予有效滋養的結果。因此，應加強精神健康社會工作的投入，從精神病康復者個人系統、非正式系統、正式系統、社會系統四個系統給予康復者和家屬更多的支持，以便打破他們反復失業的惡性循環。

【關鍵詞】精神康復；職業康復；系統視角；社會工作

一、社區精神康復的現狀與職業康復的瓶頸

在我國，精神病康復者被視為精神上的殘疾而被納入殘疾人范疇，全國各地的殘聯系統先后開辦了面向包括精神病康復者在內的各類殘疾人社區服務組織，包括：職業培訓中心、工療站、庇護工場、社區職業康復中心等。此階段的精神康復工作包含在其他殘障康復工作中。廣州因為毗鄰社會工作發展較早的香港地區，率先進入了精細化的殘疾人康復服務，以下將以廣州為例梳理精神康復服務的發展歷程。

2000年左右，廣州陸續有專門服務精神病康復者的服務組織出現，也產生了一些新的職業康復模式，如職業俱樂部、過渡就業、中途宿舍等。這十年間，精神康復的服務內容也從僅關注康復者的職業技能擴展到社會交往、服藥支持、家屬支援等不同層面。但這一時期，精神康復專項服務發展緩慢，表現為專項服務機構數量少、規模小、覆蓋面窄。

社區精神康復的規模性發展始于2010年左右。2009年廣州開始社區綜合康復服務的嘗試，將綜合康復服務站植入社區，經過4年的經驗總結，廣州市頒發了《社區精神康復綜合服務中心建設方案》，提出從2013年起全市分步驟開展社區精神康復服務中心的工作目標。截至2015年年底，廣州市已建立12個精神康復綜合服務中心，為康復者提供社交訓練、心理疏導、事前預防、危機介入、實時支援、個案跟進等服務。遺憾的是，精神病康復者職業康復是最早開展的院外康復服務，但新增的社區精神康復綜合服務中心并沒有將職業康復納入其工作范疇。

既有的職業康復服務中，庇護工場效果不明顯，職業俱樂部和中途宿舍雖有一定的成效但覆蓋面有限。據不完全統計，廣州某中途宿舍的服務對象每年就業率在10%～25%之間；某職業俱樂部會員獲得競爭性工作的比率約為10%?？上У氖?，中途宿舍由于人員編制的限制，11年來床位未有增加，長期處于滿員狀態，對比廣州4.6萬的康復者數量，真是杯水車薪。而過渡就業隨著社區精神康復綜合服務中心的推廣而消失，殘聯已經取消對該項目的資助。

對比逐漸擴張的社區精神康復服務，精神康復者職業康復卻有收縮之勢，這與過去職業康復投入大、收效小有關。諸多嘗試卻未有期望的回報，這在很大程度上削弱了服務提供者繼續職業康復的動力，服務購買方和提供者均轉向提供一些更加“基礎性”的服務。這種思路折射了我國社區精神康復仍固守線性的、單向的生物醫學模式，這容易給服務提供者、康復者及家庭帶來挫敗，導致各參與者對職業康復意義的質疑，以及對康復者適應能力的否定。

二、系統理論的視角

傳統的生物醫學模式將康復者自身的缺陷視為問題的原因，采取先培訓再就業的模式，它忽略了社會情境，比如：基于社會排斥所帶來的個人無能經驗的影響，也忽略了康復者的自身體驗。系統理論旗幟鮮明地挑戰了這種單向線性因果關系，它強調系統的各部分之間存在著多元互動或互為因果的循環關系。它在一定程度上擺脫了社會工作的醫學模式，從一個多因的脈絡理解人類行為，促使社工從一個更為廣闊的社會情境出發以實現對案主問題的理解并尋求可能的解決方案，從而取得更好的助人效果。系統理論將人所處的環境分為三個不同層次的系統，分別是非正式系統，如家庭、朋友、同事等；正式系統，如社區組織、醫院、學校、社會福利機構等；社會系統，如語言、宗教、立法等。社會工作學者Pincus和Minahan認為在社會工作系統中，案主自身也應成為大系統中的一個子系統。

本文將對康復者就業過程施加影響的系統區分為個人系統、非正式系統、正式系統和社會系統四個系統。非正式系統主要有家人、朋友、同學、同事等，正式系統主要有雇傭單位、社區精神康復機構、醫院等，社會系統主要有相關的法律、政策、文化等。本研究從以上四個系統對廣州市12位精神病康復者工作經歷進行深度訪談，將康復者置身于其所處的社會環境中加以考察，關注在不同層次的社會情境中康復者的自身體驗，期望從他們的自我表達中獲得突破職業康復瓶頸的啟發。受訪的12位精神病康復者來自廣州市的精神康復機構，其中女性7人，男性5人，下文分別用F1-F7，M1-M5代指。

三、就業困境分析

（一）低包容性的雇傭單位

大部分康復者需要長期服藥，他們常常在較長時間內面臨著不同程度的藥物副作用和殘留癥狀，如疲勞感、手抖、多睡、焦慮、反應遲鈍、動作緩慢、目光呆滯等，有時難以區分是藥物副作用還是殘留癥狀，甚至可能是隔離式住院治療本身帶來的負面影響。但對于康復者來說，最大的困難不是承受這些不良反應，而是來自工作場所中雇主、同事的不友好。

F3服用精神病藥物后出現手抖的癥狀，她原本從事服裝銷售的工作，但同事和雇主發現這個癥狀后，很快勸她自動離職。而她并不認為自己有任何不能勝任這份工作的地方。

F5是一位年輕的幼師，她工作能力出色，無論專業水平還是對幼兒的耐心都得到認可，且非常吃苦耐勞。但供職的幼兒園工作時間很長，一天連續工作10個小時，“我要早上6點半起床，還要搭車、過橋，再走到單位。這家幼兒園小朋友晚上是有住宿的，所以我需要工作到晚上8點或9點才能下班，回到家已經10點了”。缺乏睡眠加深了藥物副作用，導致她犯了紀律錯誤：上班偶爾遲到，看管小朋友午休時忍不住打瞌睡，她因此被幼兒園解雇。

勞動力市場對精神病康復者的排斥限制了康復者的職業選擇，很多就業意愿強烈的康復者為了能維持職業穩定不得不像F5一樣選擇一些更辛苦的、別人不愿意從事的工作。但這種消耗型的工作終究會因身心透支而無法長久。

F6曾在24小時便利店試工，需要通宵上班10個小時，且上班時間只能站著，即便沒有客人也不能坐下，店員之間不能進行與工作無關的交談，不能做與工作無關的事。無聊的夜班對于F6來說最大的困難就是與疲憊和睡意做斗爭，而繁忙的白天則常常因為動作略微遲緩而被同事羞辱。無獨有偶，F7也多次因“手腳慢”而頻繁挨罵。

缺乏了對康復者病情和服藥背景的接納，雇主和同事常將他們正常的表現貶損為能力低下的、不上進、不合作的……進而使他們遭遇更高的解雇風險?？祻驼咄ㄟ^隱瞞病情來獲得穩定職業的愿望在實操中幻滅。

（二）個人承受多重的二次焦慮

不友好的雇傭環境除了給康復者帶來更高的解雇風險，還給他們的精神世界帶來多重的傷害，受訪者表現出多重的二次焦慮。

二次焦慮是指由原發的焦慮反應和癥狀引起的，又產生或加強這些反應和癥狀的繼發性焦慮?？祻驼叱惺艿脑l焦慮反應和癥狀包括：發病、殘留癥狀、藥物副作用、求職失敗、被辭退等。這些焦慮和癥狀帶來了繼發焦慮或癥狀，使他們普遍面臨著多重的二次焦慮，包括對殘留癥狀、藥物副作用后果的焦慮，再次發病的焦慮，求職再次被拒、再次被辭退的焦慮等。

1.隱瞞病史的焦慮。對于隱瞞病史就業的康復者來說，掩飾副作用和殘留癥狀成為一種精神負擔。F3表示“很怕被人發現”。因為經驗告訴她被發現會是什么樣的結果，輕則影響同事關系，重則失去工作。

F4相信同事如果知道她的病史，關系“肯定會受到很大影響”。為了避免同事起疑心，她很小心地掩飾她的病史，比如：跟同事解釋她有抑郁癥（她實為精神分裂癥），她認為大眾對抑郁癥比較容易接受。

2.復發的焦慮。康復者對復發普遍懷有恐懼。F7在參加某康復機構組織的過渡就業期間，因為表現出色，深得店主信任，店主因此提拔她做倉管。因為是全新的工作，需要學習分類統計、清點貨源等新的電子技能。剛開始她很投入地去學習，但不久她就感受到壓力，并懷疑自己病情復發，于是要求丈夫陪同她再次住院治療。但醫生的評估結果是她并不需要住院，只需增加少許藥量控制焦慮情緒即可。但她最終還是選擇辭職。F7很顯然是因為擔心復發而導致焦慮加深，而并非病情復發或能力不勝。

對于康復者和家屬來說，復發是比沒有工作更加悲慘的事，有些康復者盡管有工作能力，也非常愿意工作，但常常迫于無奈而中止職業生涯。這樣的事情不僅發生在F7身上，同樣發生在F5身上。缺乏尊嚴和自由的精神病治療本身就是極大的創傷，這加深了康復者對復發的焦慮。F5回憶起2013年的一次住院心有余悸，而且復發住院又加重了經濟負擔，甚至超出工作的報酬使得就業得不償失，F5表示：

“我媽打工2000多塊錢，現在剛剛退休，我住一次院都一兩萬塊錢。我媽已經沒有能力了，我爸又沒有錢……”

類似以上的二次焦慮，如擔心求職被拒、擔心被辭退等都不難從康復者的個人體驗中發現。

（三）社會支持薄弱

醫學界普遍認同壓力是導致復發的重要因素，不少康復者家屬基于這樣的邏輯而反對康復者體驗戀愛、結婚生子、就業等可能伴有壓力的經歷。這是基于康復者經驗壓力無法得到舒緩的前提而得出的結論。社會支持對壓力具有緩沖作用，如果個體得到一定的社會支持，那么將增強他對自我應付能力的感知，從而降低壓力情境的傷害。其實無論個體是否面對壓力情境，高度和廣泛的社會支持一定會有益于保持良好的身心狀況。在中國的人際關系差序格局中，社會支持應當以家庭為核心，由社區支持、社會組織支持和國家支持等為同心圓構成支持格局。這里提及的社會支持差序格局正好來自康復者所處的環境系統。我們將從關系的由近及遠來考察康復者的社會支持網絡。

1.家庭支持薄弱。家人在康復者的生活照顧、經濟支持等物質方面給予了巨大的幫助，但在情感方面，尤其康復者面臨工作挫折和個人選擇時，家人的支持未能滿足康復者的期待，甚至成為康復者就業路上的又一壓力來源。

F3講述說，因為自己頻繁換工作，家人也對她不耐煩了，責怪她說：“明明有手有腳，有嘴巴，怎么會做不好工作？別人可以做到的為什么你做不到？”家人對她的失望使F3很受打擊。她試圖向家人傾訴她的困難，但家人表示不能理解，要她尋找能理解她的人來幫助她，但她一直找不到，所以每況愈下。對康復者又關心又埋怨是家屬常見的態度。

家屬和康復者都相信“復發的次數越多，康復所需的時間就越長，且每一次復發都會比上一次更加嚴重”這個醫生和社工都常講的科學道理。這個觀點就像是魔咒，使康復者和家屬的心情永遠無法放松。F4和F5的家屬因此反對他們公開就業，希望他們永遠留在庇護工廠。值得注意的是，康復者和家屬同樣帶著復發的焦慮，但二者往往表現出不同的態度，很多康復者仍然愿意“鋌而走險”外出就業。

2.朋輩支持缺失。在朋輩支持方面，接受訪問的康復者無一例外沒有親密的朋友。除了1位康復者和1位前同事保持聯系外，其他的受訪者均不再和舊同事保持聯系，或只有很少的聯絡。除了2位受訪者曾經和1位中學同學偶爾保持聯絡外，其他受訪者無論學歷高低都不再和同學聯絡，他們幾乎沒有朋友。反而庇護工廠的康復者，能夠和同在工廠的康復者成為不錯的朋友，但若他們離開了工廠，這種關系也難以維系?？祻驼叱３鲇陔[瞞病史的需要或是缺乏人際交往的信心而有意疏遠朋輩，病情反復導致的學業、工作等體驗的中斷也使他們錯失很多維持朋輩關系的良機。

3.社區支持有限。受訪的12位精神康復者有11位定期到精神科醫院會診，但受訪者鮮有人就服藥困難向醫生咨詢。F3長期忍受“手抖”的副作用，但她從未向醫生反映過。她描述自己每次見醫生的過程，她坐在醫生面前，醫生幾乎不詢問她問題，她也從不主動向醫生反饋服藥后的任何情況，和醫生幾乎沒有對話。

即便是接觸了社區精神康復機構的受訪者，他們在求職中遇到困難，也不輕易向康復機構的社工求助，只有1位康復者曾向社工傾訴在學習新工作過程中記性差的苦惱，他表示求助社工后心情放松了一些。其他受訪者若遇到困難，基本都是一個人“挨過來”，直到壓力無法承受而放棄工作或病情復發。

受訪者之所以未有求助意識，跟當前精神康復服務的定位有關，我國現有的職業康復機構，其實是以庇護工場的形式運作的，除了提供工作訓練和勞動崗位，鮮有其他方面的支持，而新興的精神康復機構和精神康復綜合服務中心又未有專門支持康復者就業的服務，就業支持服務未有足夠的投入和宣傳，康復者很難有求助的意識。

（四）政策性扶持崗位不足

中共中央組織部等7部門《關于促進殘疾人按比例就業的意見》[殘聯發〔2013〕11號]規定各類用人單位均需安排殘疾人就業，對達不到規定安排比例的，應嚴格按規定標準繳納殘保金。地方也響應號召制定了實施的細則，以廣州為例，《廣州市按比例安排殘疾人就業辦法》規定：用人單位應按不低于上年度在職員工平均人數的1.5%比例安排殘疾人就業。但受訪者多反映，盡管殘聯多次組織殘疾人專場招聘會，但參會的雇傭單位多優先或僅接受非精神類的殘疾人，他們透過按比例扶持就業政策就業的機會很小，若有幸獲得聘用機會，工種、地點等職業條件選擇也很局限。

四、職業康復之系統介入

系統理論認為系統必須從外在環境獲得生存與成長所需的訊息與資源，以免毀減或死亡。如果環境的輸入大于輸出，那么系統將可以生存且在循環中成長；如果輸入小于輸出，那么系統將逐漸衰亡。若將康復者視為一個系統，將其就業歷程視為一個系統循環，那么他必須從其所處的非正式系統（家庭、朋輩等）、正式系統（社區康復組織、雇傭單位）和社會系統（就業扶持政策等）中分別獲得持續的支持，且這些社會支持的總和必須大于康復者就業過程中的困難和阻力給康復者帶來的消耗，這樣方能幫助康復者實現穩定的就業，否則就會陷入反復失業、劣勢累積的過程。從系統視角出發，精神康復者職業康復工作應同時從增加社會支持和減少社會阻力兩方面介入。

一方面，康復者病情的反復、藥物副作用的影響以及社會環境的排斥使康復者難以靠一己之力獲得穩定的職業，需要來自生活系統中非正式系統的支持，而非正式系統支持難以自發地、有效地進行，有賴精神健康社會工作的介入。在給康復者個人支持的同時，也應給予家屬專業支持，并幫助康復者重建朋輩關系。因此，應增加精神病康復者的職業康復服務，或將職業康復納入現有的服務系統，如社區精神康復綜合服務中心等，或在社區新建職業康復專項服務，政府和殘聯應增加職業康復社會工作的購買力度，擴大職業康復服務的覆蓋面。

另一方面，就業環境和雇傭單位對康復者的接納程度是康復者是否能夠穩定持續就業的關鍵因素，職場的排斥是康復者就業困難的重要原因。因此，應該在政策上更有效引導市場為精神病康復者提供更多的就業崗位，倡導更加包容的就業環境，使康復者能夠與病同行，正常參加工作。

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【本文由佛山社會工作本土化研究協同創新發展中心資助，系佛山科學技術學院2014年校級課題“精神病康復者就業排斥研究”的階段性成果】

（作者單位：佛山科學技術學院經濟管理與法學院）