本科生臨床實習教學體會

胡栓貴

摘要：醫學是一門實踐性很強的科學，一名合格的臨床醫生不僅要有扎實的理論知識，更要有過硬的實踐能力；實習是醫學生向醫生轉化的關鍵階段，如何保證臨床實習順利完成，提高臨床實習教學質量，是臨床教學的重要任務，對培養合格醫學人才具有十分重要意義。

關鍵詞：醫學生；臨床實習

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）29-0026-02

一、鞏固基礎知識，促進理論與臨床結合

初入臨床的實習生，普遍具有很高的學習熱情，但環境陌生，臨床經驗不足，不知道從哪里下手，對前幾年所學的理論知識已部分忘記，此時帶教老師向其講解醫院及科室規章制度，實習要求，專科特點，盡快熟悉和適應實習環境，培養工作興趣[1]。由于實習生的理論水平參差不齊，要求帶教老師有足夠的耐心，用各種教學方式（Problem-Based Learning PBL；Case-Based Learning CBL）幫助學生回憶和總結，把理論知識徹底理解、并應用于臨床。實習醫生要嚴格要求自己，盡快掌握忘記的知識，然后結合典型病例，將已學的理論應用于臨床并系統化。首先加強問診、病史采集及體格檢查和病歷書寫的訓練，充分理解并掌握現病史、既往史、個人史等內容。其次掌握對姿勢、步態等一般情況和頭、頸、心、肺、腹等全身各部位或器官的正常描述，做到問診及體格檢查心中有數。給實習生布置作業，入科前3—5天，每天寫一份大病歷，避免抄書或復制，使病史及查體的正常“模板”印在腦中，這樣下一步的工作才能事半功倍。老師要認真修改實習生書寫的病歷，了解每一個實習生對基礎理論的掌握和應用情況，針對實習生的病歷缺陷，比如采集病史（病程）不全面、重點不突出、連續性完整性差、邏輯性不強；體格檢查不標準，不能系統化；不能選擇正確的輔助檢查手段等；每周進行總結或點評一次，充分暴露缺點，使學生對存在的問題有深刻的認識，通過提出問題、分析問題、解決問題、總結歸納的學習過程，激發實習生的學習興趣，變被動學習為主動探索式學習，從而提高觀察、分析及解決問題的能力。同時培養實習生的責任心，加強師生溝通、醫患溝通，使教學更貼近臨床和貼近學生，使之學有所獲，保持學習熱情。實習前兩個月至關重要，這段時期是教會同學如何將理論用于臨床，如何問診，如何檢查，如何記錄，如何診治及鑒別，如何提出問題及解決問題等，壓力較大，但收獲很多。同學們要發揚不怕苦不怕累、勤學好問的優良傳統，盡早將自己的理論和臨床融合在一起，將知識系統化。結合病人，反復訓練，逐步提高，直到完全掌握。此階段是實習生由被動學習到主動學習的過渡，是最辛苦的時候，也是最關鍵的階段。

二、定期查房，及時總結提高

每周大查房一次，學生匯報病史、查體及診斷，提出治療原則；就典型病歷，引用多模式教學方法，提高學生的主觀能動性，再結合病理、發病機制、臨床表現、客觀體征進行分析，引出診斷及鑒別診斷，就目前國內外先進的治療方法進行討論，培養實習生的臨床思維和綜合判斷能力。在教學查房、臨床操作、病例討論、手術求教、病歷書寫等實踐活動中，嚴格要求實習生必須掌握相關知識和規范，了解國內外醫學發展的動態。在帶教中，做到因材施教，鼓勵和啟發實習生獨立思考，提出自己的見解，互相討論，共同提高，不斷豐富臨床知識，當病人臨床治愈時，實習生會有不同程度的成就感，反過來會推動其自主學習。老師通過帶教、學習，可提高自己的理論和業務水平，做到教學相長，正所謂“溫故而知新”。

三、培養獨立能力

實習中后期主要培養臨床思維能力，獨立工作能力，它是臨床能力的核心。臨床教學以臨床思維和應用能力的培養為中心。臨床科室保證每周1次教學查房，增加疑難病例討論的次數，向學生傳授臨床診治過程中科學的思維方法，啟發引導學生，廣開思路，通過現有資料綜合分析，得出合理準確的結論。針對學生的不足或缺點，指導老師應予以指正。針對不同的專業，加強對各項基本技能的操作，培養獨立能力。例如在外科的實習生，要學會清創縫合，不能只滿足于小傷口，必須對較大創面的清創程序有較好的掌握，更深一步要熟悉術后放置什么樣的引流管（引流片）？放置多久？術后怎樣換藥等？在神經外（內）科要學會腰穿，不能只滿足于會做，會寫記錄，要掌握腰穿的適應癥和禁忌癥，腰穿的意義、部位及為什么？也就是說學習不能只顧一個點，一定要掌握一個面。

四、開展以學生為中心的教學討論

2016年3月開始，我院開展了以學生為中心的教學討論及比賽。提前一天告訴本組同學要討論的病例、掌握的內容、難點是什么等。自行問診、查體、看書、準備，分配任務（回報病史，體格檢查，輔助檢查，診斷主鑒別，目前主要存在的問題，解決方案，作PPT等）。討論（比賽）時病史回報5分鐘，查體15鐘，討論60分鐘（在示教室用PPT）。整個過程由學生為主導，老師發言時間不超過10分鐘，專家組現場評分，點評。例如神經外科的常見病例—高血壓性腦出血（基底節區）：難點是腦出血后為什么會出現“偏癱”、“偏身感覺障礙”、“對側同向偏盲”。通過出血部位，解剖特點，頭顱CT顯示出血量的大小等分析后，實習生能基本掌握內囊的結構，充分理解運動障礙是因為損傷了內囊膝部的皮質腦干束和內囊后支的皮質脊髓束，感覺障礙是損傷了內囊后支的脊髓丘腦束，對側同向偏盲是損傷了枕葉的視輻射，反過來，通過癥狀可推測診斷。小腦幕切跡疝臨床死亡病例多見，理論抽象，早期臨床表現為意識障礙進行性加重，一側瞳孔散大，晚期雙瞳散大，對光消失，去大腦強直，最后死亡；只有親力親為，才能徹底理解，印象深刻。討論和檢查這類病人后，實習生才能理解什么是生命的邊緣，急診的意義，手術晚一個小時的嚴重后果。這種討論方式明顯提高了實習生的主觀能動性及全面分析疾病的能力，有一定的推廣價值。

五、綜合考核

醫學生實習期間需在不同科室輪轉，出科考試對學生的學習目標和學習方法有著積極的指導作用。為了評價學生以臨床能力為核心的綜合能力，并對臨床教學進行反饋、改進，每結束一個科室的輪轉都進行嚴格的出科考核，內容除包括理論、筆試外，還涵蓋床邊問診、查體、病例答辯、病歷書寫等。教師挑選典型病人，讓實習生模擬接診這位病人從問診到提出初步診療方案的全過程，教師根據病例提問學生，整個過程教師現場打分并點評。這樣既達到了臨床綜合素質考核的目的，學生又得到了教師的指導。

六、改進實習時間

臨床專業實習時間在我院多為2周，筆者認為時間太短，原因之一：基本理論及專科知識的系統化時間，往往大于2周；原因之二：在較大的教學醫院，每個老師大多帶有2—3名學生，在2周內不可能每個學生都有機會操作；原因之三：近年來教育改革，高校成功擴招，學生數量明顯增加，擔任各教學任務的教師及醫院沒有增加，師資力量匱乏[2]，帶教老師身兼醫療、教學、科研等多種職能，實習教學活動難以有效保障。原因之四：個別老師因為實習時間短，還沒有完全教會，就轉科走了，對教學認識不深，只讓同學開化驗單，換藥，跑腿等，會嚴重損害學生的學習積極性。因此將實習時間調整為4—6周，有利于對專業知識的系統掌握，避免走馬觀花。

七、實習單位加強管理[3]

隨著病人對醫療效果和保護隱私的要求增高，近幾年來醫療糾紛明顯增多，所以體格檢查和醫療操作方面的實體訓練在逐步減少，這就更需要有計劃、有步驟地強化訓練，規范言行舉止，堅持崗前培訓，培養良好的氣質及修養，讓實習生多接觸患者，加強醫患溝通，在盡可能的情況下親自動手操作，提高實習生臨床思維、綜合判斷、獨立操作能力。

總之，從醫療活動的各個環節來看，一個優秀的實習生必須具有采集病史的能力、實施系統體格檢查的能力、適當運用輔助檢查手段的能力、對患者病情進行綜合分析與判斷的能力、制定處理方案并具體實施的能力、科研探索能力等。這些能力在理論教學中是無法體現的，實踐是獲得這種能力的主要途徑，只有理論和實踐充分結合，才能不斷總結經驗，為以后獨立工作奠定基礎。

參考文獻：

[1]何劍波.腫瘤內科研究生臨床實習帶教體會[J].中國繼續醫學教育，2016，8（29）：23-25.

[2]劉小明.關于提高醫學本科生臨床實習教學質量的研究[J].現代職業教育，2016，（24）：178-179.

[3]金貞愛，金正勇，池永學，等.加強規范化管理 提高醫學生畢業實習質量[J]教育教學論壇，2016，（37）：12.

Abstract：Medicine is a practical science，as a qualified clinical medical student not only have solid theoretical knowledge but also excellent practical ability .Practice is the key stage for medical students to transform doctors.How to ensure the successful completion of clinical practice and improving the teaching quality of clinical practice，which is an important task of clinical teaching and it is great significance to cultivate qualified medical talents.

Key words：undergraduate students；clinical practice