甲狀腺再次手術中喉返神經監(jiān)測的臨床應用價值

趙海濤

（南京中醫(yī)藥大學附屬連云港醫(yī)院暨連云港市中醫(yī)院普外科，江蘇 連云港 222000）

甲狀腺再次手術中喉返神經監(jiān)測的臨床應用價值

趙海濤

（南京中醫(yī)藥大學附屬連云港醫(yī)院暨連云港市中醫(yī)院普外科，江蘇 連云港 222000）

目的 探討術中實時神經監(jiān)測技術在甲狀腺再次手術中的臨床應用價值。方法 回顧性分析2010年11月至2016年5月我院45例需甲狀腺再次手術患者臨床資料，其中采用實時喉返神經監(jiān)測組22例（觀察組），喉返神經常規(guī)手術暴露組23例（對照組），對比分析2組在喉返神經識別時間、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后暫時性喉返神經損傷率、術后永久性喉返神經損傷率、術后住院時間等資料之間的差異。結果 兩組患者的手術均能順利完成。與對照組相比，觀察組在喉返神經平均識別時間、平均手術時間均明顯縮短（P＜0.05），分別為（5.43±2.023、87.81±14.64）min、（87.81±14.64、106.23±13.28）min；術中出血量及術后引流量均明顯減少（P＜0.05），分別為（25.79±6.25、34.79±7.53）mL、（15.71±4.19、17.39±4.84）mL；術后隨訪發(fā)現觀察組暫時性神經損傷發(fā)生率（0/22）低于對照組（2/23），具有統(tǒng)計學差異，而兩組在永久性神經損傷發(fā)生率（0/22，0/23）則無統(tǒng)計學差異。結論 喉返神經監(jiān)測技術的應用可明顯提高甲狀腺再次手術中識別喉返神經的效率，使手術時間縮短，喉返神經損傷的發(fā)生率明顯降低。

甲狀腺再次手術 ；喉返神經監(jiān)測；常規(guī)暴露

喉返神損傷是甲狀腺外科手術中常見的并發(fā)癥[1-2]，可導致聲帶麻痹、聲音嘶啞乃至呼吸困難窒息甚至死亡等，使患者的生存質量收到嚴重危害。既往國內外文獻報道發(fā)現，即使在手術經驗豐富的外科醫(yī)師中，甲狀腺初次手術喉返神經損傷的概率仍達到0.4%～9.4%[3-5]；而在甲狀腺再次手術中，因初次手術造成的解剖結構混亂、瘢痕牽拉及其他不可避免的因素，更加大了喉返神經的識別暴露難度[6]。因此，減少或避免甲狀腺再次手術中喉返神經損傷是廣大外科醫(yī)師新的難題。神經監(jiān)測技術（interoperative nerve monitoring，IONM）近些年來廣泛應用于甲狀腺手術中，大量研究表明IONM可減少甲狀腺手術中對喉返神經的損傷[7-9]，而關于其在甲狀腺再次手術中的應用研究，國內外少有報道，本文旨在通過對比分析是否應用IONM，評價其在甲狀腺再次手術中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年11月至2016年5月在我院行甲狀腺再次手術的患者45例，其中男7例，女38例。術中采用INOM技術暴露喉返神經者22例，采取常規(guī)手術暴露喉返神經者23例。22例患者為甲狀腺癌手術不徹底或術后復發(fā)需再次手術，18例為甲狀腺腺瘤術后復發(fā)，5例為甲狀腺腺腫術后復發(fā)。所有患者術前均無明顯聲音嘶啞表現，術前均采用喉鏡檢查無明顯聲帶活動限制。所有手術均有同一醫(yī)療組醫(yī)師完成。見表1。

1.2 設備與方法：監(jiān)測儀器為是由美國Xomed Medtronics公司生產的NIM-Response TM肌電圖監(jiān)護儀，術中均采用NIM氣管插管式電極麻醉，保證雙側聲帶與氣管套兩側電極接觸良好，采用“RLN監(jiān)測四步法”：①在辨認RLN前，顯露同側迷走神經并測試相應肌電信號，記錄為V1值；②在氣管食管溝處顯露RLN后測值，記錄為R1；③于Berry韌帶后全程顯露喉返神經，測試其顯露部最近端，記錄為R2；④徹底止血術野后測試迷走神經，記錄為V2，同一手術組完成全組患者的神經監(jiān)測，麻醉師實施相同氣管內插管及麻醉管理，手術前后纖維喉鏡檢查由同一組醫(yī)師施行。

1.3 操作方法

1.3.1 實時神經監(jiān)測組：術中采用Xorned Medtronics公司生產的NIMResponse TM肌電圖監(jiān)測儀，運用INOM四步操作法，取頸前切口，顯露術野甲狀腺，監(jiān)測肌電圖的變化，特別是接近喉返神經走行區(qū)并需運用電刀、縫扎、結扎、等操作時更應注意觀察。手術醫(yī)師在在手術區(qū)域進行手術操作時，特別是在電極監(jiān)測區(qū)域肌電圖電壓超過40 μV以上時對喉返神經應注意仔細尋找，尤其是在甲狀腺包膜深面氣管與食管交界溝內，仔細尋找與神經類似的條索樣結構，發(fā)現則以刺激探針電刺激，如肌電圖波與預警聲音反應輕微或無反應，則可排除喉返神經可能，可進一步行相關操作；當手術操作過程中電極監(jiān)測區(qū)域肌電圖電壓超過110 μV以上，則確認手術臨近區(qū)域有喉返神經，需進一步探查神經走行方向，綜合評估安全后方可行進一步相關操作。若術中發(fā)現癌腫浸潤、瘢痕粘連嚴重、結構錯亂難以仔細探查清楚，可打開同側頸動脈鞘，清晰解剖迷走神經走行，并以電極刺激的方法對喉返神經完整性和連續(xù)性加以驗證。

1.3.2 常規(guī)顯露甲狀腺組：取頸前切口，常規(guī)顯露術野甲狀腺，將甲狀腺上極附近動靜脈予以逐步分離、縫合、結扎；在分離下極過程中在下極后的氣管食管溝內探查神經，尋及灰白色束狀組織，向上緩慢分離至甲狀軟骨下RLN入喉處，將RLN予以全程充分暴露，給予相應保護后進一步操作。若該部位無法尋及喉返神經，則向內上牽拉甲狀腺下極，于側葉中下部背側面尋及甲狀腺下動脈，進一步尋找與甲狀腺下動脈交叉的條索結構，同時在食管氣管溝內探查并將RLN完全暴露。也可在甲狀軟骨下方周圍區(qū)域探查，顯露RLN入喉處后再向下解剖，顯露神經并加以保護。

1.3.3 監(jiān)測指標：分別記錄兩組探及喉返神經的平均時間、平均手術時間、術中平均出血量、術后平均引流量、喉返神經永久性損傷率、暫時性損傷率以及平均住院時間等指標。術前術后均行聲帶檢查。如術前聲帶發(fā)音正常，而術后出現聲音嘶啞，喉鏡提示聲帶出現麻痹者視之為RLN損傷，術后定期復查，聲音恢復時間＜6個月者視為暫時性損傷，否則則為永久性損傷。

1.4 統(tǒng)計學方法：計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗及Fisher確切概率法，所有統(tǒng)計過程均由SPSS20.0軟件實現，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況對比：所有患者手術均順利完成，術前各組一般資料間對比差異均無統(tǒng)計學。RLN監(jiān)測組平均識別喉返神經時間、手術時間分別為（5.43±2.023）min、（87.81±14.64）min，常規(guī)暴露組為（87.81±14.64）min、（106.23±13.28）min，均具有統(tǒng)計學差異；RLN監(jiān)測組平均術中出血量、平均術后引流量分別為（25.79±6.25）mL、（15.71±4.19）mL，而常規(guī)暴露組為（34.79±7.53）mL、（17.39±4.84）mL，均具有統(tǒng)計學差異。見表1、2。

表1 術前一般資料對比

表2 圍手術期相關數據對比（）

表2 圍手術期相關數據對比（）

注：觀察組為實時神經監(jiān)測組，對照組為常規(guī)神經暴露組 (P＜0.05)

類別觀察組 對照組χ2/t值P值例數 22 23--識別喉返神經時間(min) 5.43±2.023 87.81±14.64-17.010.00平均手術時間(min) 87.81±14.64 106.23±13.28-7.170.00術中出血量(mL) 25.79±6.25 34.79±7.53-6.950.00術后引流量(mL) 15.71±4.19 17.39±4.84-1.980.04暫時性神經損傷 0/22 2/232.0020.157永久性神經損傷 0/22 0/23--平均住院時間(d)8.27±1.89 9.03±1.82-2.220.03

2.2 兩組喉返神經損傷情況對比：術前術后監(jiān)測患者發(fā)音情況，定期復查喉鏡觀察聲帶活動情況。神經監(jiān)測組無1例出現聲音嘶啞癥狀；常規(guī)暴露組術后2例患者出現聲音嘶啞癥狀，均于術后6月內恢復，為暫時性神經損傷。神經監(jiān)測組喉返神經損傷率為0%，常規(guī)手術暴露組為8.7%，差異有統(tǒng)計學意義；神經監(jiān)測組永久性喉返神經損傷率為0%，常規(guī)手術暴露組為0%，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 術后住院時間對比：神經監(jiān)測組平均住院時間為（8.27±1.89）d，而常規(guī)暴露組平均住院時間為（9.03±1.82）d，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討 論

RLN起源于迷走神經干，左、右迷走神經由頸部下行至胸腔后分出左右喉返神經，其在頸部的位置右側常多有變異。RLN損傷是甲狀腺外科手術中常見的嚴重并發(fā)癥[1-2]，也是引起醫(yī)療糾紛的主要的原因之一；隨手術難度增加喉返神經損傷率亦上升，損傷率甲狀腺惡性腫瘤手術高于甲狀腺良性疾病手術，再次手術高于初次手術；國內外研究表明，甲狀腺手術中RLN損傷發(fā)生率為0.4%～9.3%，而在甲狀腺再次手術中RLN損傷率則高達25%[9]；隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，術中常規(guī)暴露RLN已成甲狀腺外科醫(yī)師的共識，尤其在高風險高危的甲狀腺再次手術中更為適用，馬仲福等[10]通過Meta分析國內外暴露與非暴露喉返神經的甲狀腺手術對術后喉返神經損傷影響發(fā)現術中常規(guī)暴露RLN可明顯減少喉返神經損傷率。IONM技術是指神經通過電刺激而形成神經沖動傳導至所支配肌肉產生肌電信號，進而協(xié)助判斷相關神經功能狀況。自Flisberg等于1969年首次在手術中使用神經電監(jiān)測技術識別并暴露喉返神經，術后隨訪證實其在減少喉返神經損傷率方面的優(yōu)勢。隨著臨床應用的深入及發(fā)展，多種類型設備被廣泛應用于臨床，大量研究表明，在甲狀腺手術中應用IONM技術有助于術中快速對喉返神經的識別暴露，減少喉返神經損傷率，同時也利于對甲狀腺組織及周圍區(qū)域淋巴結的清掃，保證手術的徹底性；對于甲狀腺二次或多次手術，由于局部結構錯亂、瘢痕粘連等因素使得喉返神經識別更加困難，常規(guī)手術暴露常難以滿足對神經保護的需要，在甲狀腺二次及二次以上的高危手術中應用IONM技術能減少喉返神經的暫時性損傷率，而對于永久性損傷率則無明顯差異；本次臨床研究中，同樣發(fā)現再次手術中使用IONM技術，術后暫時性喉返神經損傷發(fā)生率為9.6%，明顯優(yōu)于常規(guī)手術暴露組，而兩組永久性喉返神經損傷發(fā)生率無明顯差異，提示術中運用IONM技術可減少甲狀腺再次手術神經損傷率。

與傳統(tǒng)神經暴露相比，運用IONM技術的主要優(yōu)勢在于術中出血量少、創(chuàng)傷小。原因在于其術中對RLN的敏感識別，進而在暴露過程中避免多余操作，減少了對組織血管的損傷，使得手術視野清晰，從而縮短了手術時間。本次研究中，實時神經監(jiān)測組術中出血量、術后引流量均明顯優(yōu)于常規(guī)手術暴露組，均具有統(tǒng)計學差異；平均手術時間方面，實時神經監(jiān)測組的RLN識別時間明顯短與常規(guī)手術暴露組，組間差異具有統(tǒng)計學意義。關于IONM技術在甲狀腺再次手術中的應用價值，我們總結如下：①快速識別神經與血管，精確定位RLN，減少過度牽拉損傷；②協(xié)助識別神經解剖變異（RLN入喉前神經分支及喉不返神經），了解變異RLN走行方向，避免損傷；③易于從粘連瘢痕組織中識別RLN；④減少RLN風險區(qū)（Berry韌帶等處）操作損傷率，便于提高對甲狀腺再次手術徹底性；⑤利于術中判斷神經功能完整性，及時發(fā)現損傷并修復。

綜上所述，與常規(guī)暴露法相比，IONM技術因其能夠敏感識別RLN及其分支的優(yōu)勢，能最大限度的減少RLN損傷并保留其功能的完整性，同時也減少了術中因意外牽拉對組織血管的損傷，縮短神經探查時間和手術時間，可作為甲狀腺外科特別是甲狀腺再次手術中的一項重要技術并予以推廣。

[1] Chiang FY,Lu I.Anatomical variations of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: How to identify and handle the variations with intraoperative neuromonitoring[J].Kaohsiung J Med Sci,2010, 26(11):575-583.

[2] Zakaria HM,Al Awad NA.Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery[J].Oman Med J,2011,26:34-38.

[3] Obaid T,Kulkarni N,Pezzi TA,et al.Coexisting right nonrecurrent and right recurrent inferior laryngeal nerves:a rare and controversial entity.Report of a case and review of the literature[J].Surg Today, 2014,44(12):2392-2396.

[4] Yalxin B.Anatomic configurations of the recurrent laryngeal nerve and inferior thyroid artery[J].Surg Today,2008,38(5):478.

[5] Sun H,Liu XL,Zhang DQ.Clinical application of recurrent laryngeal nerve protection and monitoring in thyroid operation[J].Chin J Bases Clin,2010,17:768-771.

[6] 姜華,李璽,劉仁斌,等.喉肌電活動實時監(jiān)測喉返神經在再次甲狀腺手術中的應用[J].中華普通外科學文獻(電子版),2014,8(1):4-7.

[7] Pradeep P,Jayashree B,Harshita S.A closer look at laryngeal nerves during thyroid surgery: a descriptive study of 584 nerves[J].Anat Res Int,2012,2012:490390.

[8] Kamani D,Potenza A,Kamani Y,et al.The nonrecurrent laryngeal nerve: anatomic and electrophysiologic algorithm for reliable identification[J].Laryngoscope,2015,125(2):503-508.

[9] Ulmer C,Friedrich C,Kohler A,et al.Impact of continuous intraoperative neuromonitoring on autonomic nervous system during thyroid surgery[J].Head Neck,2011,33(7):976-984.

[10] 馬仲福,楊克虎,王軍,等.暴露與非暴露喉返神經的甲狀腺手術對術后喉返神經損傷影響的Meta分析[J].中國普通外科雜志, 2014,23(5):647-652.

R653

B

1671-8194（2017）17-0082-02