皮膚無針縫合器應用于腹腔鏡結直腸癌切口對脂肪液化影響臨床研究*

蘇 昊，周海濤，周志祥，梁建偉，王 征，單 毅，畢建軍

國家癌癥中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院結直腸外科(北京 100021)

皮膚無針縫合器應用于腹腔鏡結直腸癌切口對脂肪液化影響臨床研究*

蘇 昊，周海濤△，周志祥，梁建偉，王 征，單 毅，畢建軍

國家癌癥中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院結直腸外科(北京 100021)

目的：觀察腹腔鏡結直腸癌手術中,皮膚無針縫合器應用于腹壁切口縫合減少脂肪液化的效果。方法：將行腹腔鏡輔助結直腸癌手術的252例患者隨機分為四組,其中試驗組使用皮膚無針縫合器同時皮下脂肪層不進行縫合,對照A組使用皮膚無針縫合器并采用傳統(tǒng)皮下脂肪層間斷縫合,對照B組使用皮膚釘合器同時縫合皮下脂肪層,對照C組使用皮膚釘合器同時不縫合皮下脂肪層,比較四組間傷口脂肪液化發(fā)生率。結果：試驗組67例中發(fā)生切口脂肪液化1例(1.5%)，對照A組62例中發(fā)生切口脂肪液化6例(9.7%)，對照B組64例中發(fā)生切口脂肪液化7例(10.9%)，對照C組59例中發(fā)生切口脂肪液化7例(11.9%)，試驗組與各對照組間切口傷口脂肪液化發(fā)生率比較均有顯著統(tǒng)計學差異(P值分別為0.041、0.037、0.031)。結論：進行腹腔鏡輔助結直腸癌手術時，不縫合皮下脂肪層，直接使用皮膚無針縫合器對合腹部切口可減少切口脂肪液化發(fā)生。

近二十年來，隨著外科手術技術的進步以及胃腸道吻合器械的發(fā)展，胃腸道惡性腫瘤術后吻合口瘺、急性出血等并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)大幅降低[1]。但在胃腸道惡性腫瘤的治療中，由于各種原因仍常會出現(xiàn)手術切口脂肪液化，發(fā)現(xiàn)不及時就會成為嚴重的切口化膿性感染。有研究發(fā)現(xiàn)切口感染或愈合不良的發(fā)生率約為10%[2]。另外隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，肥胖導致腹部脂肪堆積，術后患者易引起腹部切口脂肪液化，成為主要并發(fā)癥之一。切口并發(fā)癥的發(fā)生，使患者及其家屬在身體上、精神上、經(jīng)濟上都承受了不同痛苦和壓力，還同時增加了醫(yī)護人員的工作量，影響了病床的周轉，甚至還是導致醫(yī)患矛盾的潛在因素。

在結直腸手術中，腹腔鏡手術已經(jīng)獲得廣泛應用[3]。為了進一步減少術后切口瘢痕的形成，使切口更加美觀，進而讓患者更正常的回歸社會，我們將皮膚無針縫合器應用于施行腹腔輔助鏡結直腸癌手術切除的一部分患者中，并獲得了良好的美觀效果[4]。婦科手術中已有不縫合皮下脂肪層可降低切口脂肪液化發(fā)生率的報道[5]。結合皮膚無針縫合器的特點，本手術組針對腹部切口脂肪液化的可能發(fā)生機制[6-8]，前瞻性設計了不同的切口處理措施，以期在保持切口愈合美觀的同時，探索降低術后發(fā)生切口脂肪液化的方法。

資料和方法

1 一般資料 將2014年2月至2015年9月中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院行腹腔鏡輔助結直腸癌手術的患者252例前瞻性隨機分入試驗組和對照組(A、B、C三組)。術前向所有252例患者告知研究方法，均獲得同意并簽署知情同意書。試驗組入組67例(男39例，女28例)，使用皮膚無針縫合器(四川成都立辰TM皮膚無針縫合器)，同時皮下脂肪層不進行縫合；對照A組62例(男37例，女25例)也使用皮膚無針縫合器(四川成都立辰TM皮膚無針縫合器)，而皮下脂肪層采用常規(guī)的間斷全層縫合方法；對照B組64例(男39例，女25例)則使用皮膚釘合器(泰科皮膚縫合器ApposeTMSingle Use Skin Stapler)，同時皮下脂肪層采用常規(guī)的間斷全層縫合方法；對照C組59例(男32例，女27例)也使用皮膚釘合器(泰科皮膚縫合器ApposeTMSingle Use Skin Stapler)，同時皮下脂肪層與試驗組相同，均不進行縫合。入組標準：所有行腹腔鏡輔助結直腸癌手術患者。剔除標準：因患者自身原因不愿加入研究。

2 手術方法

2.1 試驗組：以關腹線(ETHICON, PDSⅡW9261)常規(guī)縫合腹膜、筋膜層，嚴格止血后，以生理鹽水500ml反復沖洗切口，不縫合皮下脂肪層，而將縫合器對稱的粘貼到患者手術切口兩側的皮膚表面上，拉緊縫合器上的單向拉鏈，牽拉皮膚朝向切口中心線不斷靠攏，皮膚切口被成呈線狀對合平整緊密，然后再用干紗布兩塊覆蓋于切口上，術后10d將縫合器撕除。

2.2 對照A組：同上法縫合腹膜、筋膜層后，嚴格止血，以生理鹽水500ml反復沖洗切口，然后以3-0縫線(ETHICON VICRYL*Plus VCP738D)間斷全層縫合皮下脂肪層后，對患者皮膚進行清潔，然后將縫合器對稱的粘貼到切口兩側的皮膚表面，然后拉緊縫合器上的單向拉鏈，拉皮膚朝向切口中心線不斷靠攏，患者皮膚切口被成呈線狀對合平整緊密，再用干紗布兩塊覆蓋于切口上，術后10d將縫合器撕除。

2.3 對照B組：同上法縫合腹膜、筋膜層后，嚴格止血，以生理鹽水500ml反復沖洗切口，然后以3-0縫線(ETHICON VICRYL*Plus VCP738D)間斷全層縫合皮下脂肪層后，對患者皮膚進行清潔，以皮膚釘合器間斷釘合切口兩側皮膚，術后10 d拆除縫合釘。

2.4 對照C組：同上法縫合腹膜、筋膜層后，嚴格止血，以生理鹽水500ml反復沖洗切口，不縫合皮下脂肪層，清潔皮膚后，以皮膚釘合器間斷釘合切口兩側皮膚，術后10 d拆除縫合釘。

3 圍手術期處理和隨訪 所有糖尿病患者術前以胰島素皮下注射控制血糖，將空腹及餐后血糖控制在10mmol/L范圍內(nèi)。術后禁食期間，靜脈使用胰島素，將輸液中血糖也控制于10mmol/L范圍內(nèi)。

手術過程中，行輔助切口后，使用切口保護套(產(chǎn)品北京航天卡迪技術開發(fā)研究所，定高型，HK12 cm)直至關腹。

所有患者均于手術前1h內(nèi)預防性靜脈使用青霉素類或頭孢二代抗生素，并使用至術后48h。如術后患者出現(xiàn)肺部或腹腔內(nèi)感染時，經(jīng)驗性使用頭孢三代抗生素或加用滅滴靈等抗厭氧菌抗生素。

全組252例行腹腔鏡手術的患者，采用出院后門診復查的方式進行隨訪。所有患者均術后每3天進行切口換藥以觀察傷口愈合狀況，同時記錄患者體溫，對于切口紅腫且伴有分泌物的患者，對切口分泌物進行培養(yǎng)。

4 觀察指標及診斷標準 一般認為出現(xiàn)以下表現(xiàn)者應診斷為切口脂肪液化：①常多發(fā)生于術后的5～7d出現(xiàn)滲液，患者大部分無其他自覺癥狀；部分患者在行常規(guī)切口檢查時，發(fā)現(xiàn)敷料上有黃色滲液，如用手部按壓，可出現(xiàn)較多滲液。②手術切口愈合不良，發(fā)生皮下組織游離，且滲液中有脂肪滴。③患者切口處無紅腫或壓痛，切口邊緣及皮下組織無壞死征象，無膿性分泌物及炎性反應。④屬于非細菌性炎癥，將滲出液連續(xù)3次進行細菌培養(yǎng)，但無細菌生長，鏡下可見大量脂肪顆粒。

本研究設立一個觀察指標：傷口拆線時及術后1月復診時，切口有無脂肪液化。

結 果

1 影響術后切口愈合單因素分析 從患者的年齡、糖尿病、平均體重指數(shù)(BMI)、術前貧血(女性血紅蛋白水平<110g/L，男性血紅蛋白水平<120g/L)、術前低蛋白血癥(白蛋白水平<30g/L)、術前放療或化療等影響傷口愈合因素的變量，各組變量間比較均無統(tǒng)計學差異(P>0．05),見表1。

2 切口脂肪液化發(fā)生率 試驗組中，僅有1例患者術后第15天時自切口一端流出淡黃色積液5ml，積液中可見漂浮的脂肪滴，切口周圍未見任何紅腫熱痛，診斷為脂肪液化，予以通暢引流5d后，切口愈合。試驗組切口脂肪液化發(fā)生率為1.5%(1/67)。對照A組中，有6例患者術后出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)定期換藥后1～2周愈合。對照組切口脂肪液化發(fā)生率為9.7%(6/62)。與試驗組相比，兩組間切口脂肪液化發(fā)生率存在統(tǒng)計學差異(P值=0.041)。對照B組中，有7例患者術后出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)定期換藥后愈合。對照組切口脂肪液化發(fā)生率為10.9%(7/64)。與試驗組相比，兩組間切口脂肪液化發(fā)生率存在統(tǒng)計學差異(P值=0. 037)。對照C組中，有7例患者術后出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)定期換藥后愈合。對照組切口脂肪液化發(fā)生率為11.9%(7/59)。與試驗組相比，兩組間切口脂肪液化發(fā)生率存在統(tǒng)計學差異(P值=0. 031)，見表1。

表1 各組切口愈合相關變量統(tǒng)計分析

討 論

切口脂肪液化是腹部外科術后最常見的并發(fā)癥。隨著肥胖人群的增多，腹部手術后切口脂肪液化的發(fā)生率呈上升趨勢[10-11]。目前文獻[6-7,12-15]多認為，脂肪液化與皮下脂肪層肥厚、機械刺激、縫合技術、異物反應、高頻電刀、腹壓升高、基礎疾病等諸多因素相關。

皮膚無針縫合器(四川成都立辰TM皮膚無針縫合器)是一種新的皮膚縫合裝置，與傳統(tǒng)的蝶形膠布作用相似，是由固定在傷口兩側皮膚的微孔透氣、高強度、低過敏性的醫(yī)用膠粘帶及連接兩側膠粘帶的自鎖器組成，其可以通過調(diào)節(jié)縫合棘條的長短，來提供閉合傷口所需適宜的縫合張力，能夠促進傷口自然愈合。在本手術組前期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，使用皮膚無針縫合器不僅不影響切口愈合，還能減少術后切口瘢痕增生[4]。同時還具有以下優(yōu)點：①使用皮膚無針縫合器時，將切口兩側皮膚粘拉對合即高效完成縫合，縮短了時間，提高了縫合速度；②沒有縫合患者的皮膚，減少了患者皮膚對縫線或縫合釘?shù)牟涣挤磻粫植垦貉h(huán)產(chǎn)生影響[8]。

利用皮膚無針縫合器的優(yōu)點，結合切口脂肪液化的發(fā)生原因，本研究組改良了關閉腹部切口的手術步驟，以其尋找降低切口發(fā)生脂肪液化的方法：在關閉腹膜、筋膜層后，嚴格止血、沖洗切口后，不再縫合皮下脂肪層，直接以皮膚無針縫合器對合切口，并調(diào)節(jié)縫合器合適張力至皮膚恰好對合，但又不致對合過緊，使得皮下脂肪層中如有積液可通暢流出。

在經(jīng)過本研究中252例患者的臨床應用后，我們發(fā)現(xiàn)改進切口縫合方法后，可將脂肪液化發(fā)生率自傳統(tǒng)縫合時的9.7%(6/62)、10.9%(7/64)及11.9%(7/59)降至1.5%(1/67)。試驗組中發(fā)生脂肪液化的患者為試驗初期，當時使用皮膚無針縫合器對合皮膚過緊，在拆除皮膚縫合器后，于術后第15天皮膚切口自一端裂開，并有淡黃色液體和脂肪滴流出。在后續(xù)試驗組患者中，調(diào)節(jié)縫合器至合適張力后，未有患者再出現(xiàn)脂肪液化，同時我們發(fā)現(xiàn)有3例患者在術后第3天的常規(guī)換藥中，可見到切口敷料有少許淡黃色滲液痕跡，此3例后續(xù)切口換藥均未發(fā)現(xiàn)存在脂肪液化。

無需縫合皮下脂肪層，直接使用皮膚無針縫合器對合切口，此方法可顯著降低切口脂肪液化發(fā)生率。分析其原因，我們認為可能與以下方面有關：①脂肪層中無死腔。傳統(tǒng)的關腹方法中，需將皮下脂肪層進行縫合，但如縫合時忽略了脂肪層的全層縫合，則可導致縫合后脂肪層深部存在死腔，腔內(nèi)積液無法排出，從而導致脂肪液化。而不縫合脂肪層，則無法形成脂肪層死腔，即使對合皮膚后切口中存在少許空隙，該腔隙中的液體也會隨著患者體位變化時腹壁的壓力而流出體外。本試驗組中有3例患者術后第3天換藥時可見敷料滲液痕跡即可說明這一點。此外，皮膚無針縫合器對切口兩側皮膚及皮下組織形成持續(xù)均勻的張力，因此可減少脂肪層中空腔的形成，而皮膚釘合器僅將皮緣釘合，故皮下脂肪層中易殘留較大空腔，從而導致脂肪液化發(fā)生。②未影響脂肪層血供。傳統(tǒng)的關腹方法中，縫合脂肪層時，縫線不僅切割脂肪組織，打結時的張力也或多或少影響著脂肪組織的血供，從而導致切口脂肪液化的發(fā)生。而不縫合脂肪層、不縫合皮膚則不會有上述因素的發(fā)生。③無異物反應。從傳統(tǒng)的縫合絲線，到現(xiàn)在的薇蕎縫線，雖然縫線材質(zhì)的組織相容性得到提高，但臨床中縫線的異物反應仍可見到。不進行縫合便杜絕了縫線異物反應的可能。④減少脂肪層的機械刺激。傳統(tǒng)關腹方法中，縫合時不可避免會擠壓、鉗夾脂肪組織，同時脂肪暴露在空氣中時間也較長，可導致脂肪發(fā)生無菌性壞死、液化。故不縫合脂肪層不僅可減少切口暴露時間，還可減少對脂肪組織的機械刺激。

總之，行胃腸道惡性腫瘤腹腔鏡輔助手術時，無需縫合皮下脂肪層，直接使用皮膚無針縫合器對合腹部切口皮膚，不僅可以獲得滿意的美容效果，還可降低術后切口脂肪液化的發(fā)生，加快了病房床位使用率，減少了引發(fā)醫(yī)療糾紛的潛在因素。

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(收稿：2016-09-26)

Incision suture closer without needlecan decrease incidence of incision fat liquefaction in laparoscopic operation for colorectal cancer

Su Hao, Zhou Haitao, Zhou Zhixiang, et al.

Department of Colorectal Surgery, National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Science and Peking Union Medical College(Beijing 100021)

Objective:To explore the application and advantage of incision suture closer without needle and non-suturing subcutaneous fat tissue in laparoscopic-assisted surgery for colorectal cancer.Methods:252 patients with laparoscopic colorectal surgery were randomized into four groups. The trial group used incision suture closer with subcutaneous fat unsutured while the contrast group A used incision suture closer with subcutaneous fat routinely full-thickness sutured. The contrast group B and group C all used skin stapler with or without subcutaneous fat sutured.The data of patients was collected and analyzed for assessing the impacts on wound healing by taking different types of skin suture.Results :The trial group had only 1 incision fat liquefaction, and the contrast group A, contrast group B and contrast group C had 6 and 7 incision fat liquefaction respectively . There was significant statistic difference between the trial group and all contrast groups(1.5% vs9.7%,10.9%and 11.9%, P-value was 0.041, 0.037 and 0.031 respectively).Conclusions :Using incision suture closer with subcutaneousfat unsutured can reduce the occurrence of fat liquefaction in laparoscopic operation for colorectal cancer.

Colorectal neoplasms/surgery Laparossopy Swgical staplers @ Fat liquefaction.

*北京市支持中央高校共建項目-青年英才計劃(YETP1238)北京協(xié)和醫(yī)學院院校基本科研課題(2016ZX310020)

結直腸腫瘤/外科學 腹腔鏡檢查 外科縫合器 @脂肪液化

R735.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.015

△通訊作者