輸尿管軟鏡治療腎鑄型結石臨床觀察*

曹信宇，劉榮新，楊金麗，張欣榮，姜 颯，王裕中

河北省秦皇島軍工醫院外科(秦皇島 066000)

輸尿管軟鏡治療腎鑄型結石臨床觀察*

曹信宇，劉榮新△，楊金麗，張欣榮，姜 颯，王裕中

河北省秦皇島軍工醫院外科(秦皇島 066000)

目的：觀察輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎鑄型結石的方法、技巧及臨床效果。方法：選擇腎鑄型結石病例164例。根據腎鑄型結石的大小、類型將其分為A(n=76)、B(n=34)、C(n=52)、D(n=24)共四組，根據實施手術方式不同分為軟鏡組(A軟62例、B軟13例、C軟22例、D軟10例)和腎鏡組(A腎14例、B腎21例、C腎30例、D腎14例)。軟鏡組實施輸尿管軟鏡治療(n=85)或軟鏡輔助腎鏡治療(n=22)，腎鏡組實施傳統經皮腎鏡手術治療(n=79)，分別比較組間治療效果。結果：四組中，軟鏡組比腎鏡組手術時間長，費用高，組間比較有統計學差異(P<0.05)；軟鏡組、腎鏡組治療后6個月殘石率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組、C組中軟鏡組并發癥發生率明顯低于腎鏡組，組間比較有統計學差異(P<0.05)。結論：輸尿管軟鏡鈥激光系統通過不同的手術方式、技巧，能夠達到治療腎鑄型結石的目的，且安全、有效、并發癥少。對于較特殊的軟性感染石，提倡應用腎鏡術。

腎鑄型結石復雜、難治，術后結石殘留率較高，以往經皮腎鏡碎石取石(Percutaneous nephroscopic lithotomy，PCNL)是其最常用的治療方法，但PCNL存在手術難度大、腎出血、腎損傷、結石殘留、學習曲線長等缺點[1]。近幾年輸尿管軟鏡應用范圍不斷擴大，但主要限制在治療腎直徑≤2 cm的結石中，其效果肯定[2]。近年輸尿管軟鏡的設計更加合理，鈥激光技術的發展，將輸尿管軟鏡和鈥激光完美的結合，使輸尿管軟鏡下腎結石鈥激光碎石術已經有逐漸取代經皮腎鏡碎石取石術的趨勢。在實踐工作中，我們通過總結經驗，拓展其應用范圍，亦采取了軟鏡結合經皮腎鏡手術方式，處理更加復雜的腎結石，效果良好。

資料與方法

1 一般資料 納入標準：①經影像學檢查(KUB、IVU 、腎臟彩超、雙腎CT掃描+結石三維成像)確診腎鑄型結石；符合手術指征，無手術禁忌者；②術前血常規、凝血功能、心肺、肝腎功能無明顯異常；③患者知情同意；排除標準：①腫瘤或精神病患者；②合并嚴重高血壓、糖尿病、心肺功能異常等影響手術及麻醉的疾??；③既往腎手術史者；④孤立腎結石者。選2012年至2016年5月腎鑄型結石患者164例。其中軟鏡手術85例，腎鏡手術79例，軟鏡聯合腎鏡手術22例。根據結石大小(直徑)及手術方式的不同將其分為四組：A組76例,結石2 cm≤直徑<3 cm ，其中軟鏡手術62例(軟鏡組) 和腎鏡手術14例(腎鏡組)；B組34例,結石3 cm≤直徑≤4 cm，軟鏡手術13例(軟鏡組)和腎鏡手術21例(腎鏡組)；C組52例,直徑≥3 cm 復雜腎結石，腎鏡手術30例(腎鏡組),腎鏡+軟鏡聯合手術22例(軟鏡組)；D組24例,特殊類型，軟性感染石，2 cm≤直徑<3 cm, 軟鏡手術10例(軟鏡組)和腎鏡手術14例(腎鏡組)。四組病例中腎鏡組和軟鏡組患者分別比較,在性別、年齡、發病部位等一般資料比較無統計學差異(P>0.05),見表1。

2 治療方法 各組中軟鏡手術采用WOLF眼鏡蛇雙通道一體式輸尿管軟鏡，愛科凱能60W鈥激光，200μm細光纖。預置DJ管半個月，吸入復合全麻，截石頭低位，先以F8/9.8輸尿管硬鏡探查輸尿管并留置COOK超滑導絲，沿導絲置入輸尿管鏡導引鞘，置入軟鏡探查腎內情況后再置入光纖，將結石擊碎，碎石最大直徑<2 mm，術畢留置D-J管。如手術時間≥3h，視情況終止手術，防并發癥發生，1～2周后再次治療，或配合體外沖擊波碎石治療。如有輸尿管狹窄軟鏡置入不成功者改為經皮腎手術處理。術后KUB檢查,1月后拔除DJ管，隨診3～6個月，總結清石率。

對照組為超聲引導經皮穿刺建立F24標準通道的經皮腎鏡手術方式，采用愛科凱能60W鈥激光500μm光纖系統。術后隨診3～6月。 A、B、C、D組中的腎鏡組均使用此種方法。

C組中的軟鏡組患者使用軟鏡輔助經皮腎鏡術的方法，根據結石的特點采用個體化治療方案，又分為以下手術方式：

2.1 經皮通道順行輸尿管軟鏡輔助經皮腎鏡碎石術：結石局限在腎盂、2～3個腎盞內的，采用俯臥/側臥位，建立單一F24標準經皮腎鏡通道清理目標盞、腎盂及可觸及的大部分結石，對于遠端、腹側盞、平行盞等處經皮腎鏡無法處理的結石，通過皮腎通道置入輸尿管軟鏡進行腎內碎石。要求在穿刺過程和腎鏡碎石過程中操作輕柔，減少出血，以保證軟鏡下視野清晰，采用方法：①軟鏡接灌注泵，水流速度0.2～0.4ml/s，可提高視野清晰度;②腎鏡尋找到需處理的盞頸處，保持適當角度，通過金屬鞘可將軟鏡直接送達目標盞進行碎石，或采用“鏡中鏡”的方法，將軟鏡置入腎鏡通道中，兩人采用兩套顯示系統，同時配合操作,降低了軟鏡進入腎內方向感差、視野差、尋找結石困難的難度；③軟鏡可以方便處理上段輸尿管結石。我們術中曾出現較大結石碎塊沖入輸尿管上段的情況，腎鏡無法處理，在導絲引導下將軟鏡置入輸尿管，過程中發現結石已沖入輸尿管中段，索性應用軟鏡鈥激光將結石擊碎后順行推入膀胱，可見軟鏡具有其獨特優勢。

2.2 逆行輸尿管軟鏡輔助經皮腎鏡碎石術：腎內及結石結構特殊、分支型腎盂、合并中、上盞遠端結石、盞頸狹小，設計單一經皮腎通道無法處理，上盞穿刺位置高、難度大的情況。術中取斜仰臥截石位，先逆行進行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，處理中、上盞結石，軟鏡碎石過程中，腎盂擴張，腎內積水明顯，行經皮腎穿刺可降低難度，建立皮腎通道，多選擇中盞或下盞，腎鏡清除目標盞及腎盂結石，腎內留有空間，如有穿刺通道平行盞結石可應用軟鏡進步處理，僅需要將結石擊碎成塊，移位置皮腎通道取出。需2人同時操作，2套顯示系統，其難度較大，要求皮腎通道不能出血，否則軟鏡視野不清無法操作，但效果明確，避免了軟鏡腎盂內壓力大、小角度下盞結石處理困難、經皮腎鏡建立多通道并發癥多的缺點，且清石效率高。

3 觀察指標 分別觀察四組中的腎鏡及軟鏡患者的手術時間(d)、并發癥(例)、6個月殘石率(%)、平均費用(元)。

結 果

1 四組一般資料情況比較 見表1。

表1 四組一般資料情況比較

2 A組軟鏡組與腎鏡組臨床治療相關指標 軟鏡組和腎鏡組比較，手術時間相對較長，并發癥較少，住院費用較高，兩組分別比較有統計學差異(P<0.05)；兩組治療后6個月殘石率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。軟鏡組并發癥較輕微，出現1例發熱，經對癥治療后，第2天好轉，腎鏡組出現發熱2例，有1例感染，對癥、抗感染治療后好轉。

表2 A組軟鏡組與腎鏡組臨床結果分析

注：與腎鏡組比較，*P<0.05

表3 B組軟鏡組與腎鏡組臨床治療相關指標

注：與腎鏡組比較，*P<0.05

3 B組軟鏡組與腎鏡組臨床治療相關指標 軟鏡組和腎鏡組比較，手術時間相對較長，住院費用較高(P 均<0.05)；兩組治療后6個月殘石率、并發癥比較，差異均不明顯，P均>0.05，見表3。軟鏡組出現發熱1例，經治療后3d好轉，腎鏡組出現感染1例，發熱1例，經治療7d好轉。

4 C組軟鏡組與腎鏡組臨床治療相關指標 腎鏡組患者手術時間較短，但并發癥發生率較高，費用較低(P均<0.05)；腎鏡組殘石率也比軟鏡組稍高，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。腎鏡組出現并發癥6例，其中血尿2例，治療2周后好轉；輸血患者2例；發熱1例，感染1例，對癥抗感染治療后逐漸好轉。軟鏡輔助腎鏡治療組無1例并發癥出現。

表4 C組軟鏡組與腎鏡組臨床治療相關指標

注：與軟鏡組比較，#P<0.05

5 D組軟鏡組與腎鏡組臨床治療相關指標 軟鏡組手術時間較長，費用較高(P均<0.05)；軟鏡組并發癥、殘石率與腎鏡組比較，結果稍高，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。軟鏡組出現發熱1例，腎鏡組未出現并發癥。

表5 D組軟鏡組與腎鏡組臨床治療相關指標

注：與腎鏡組比較，*P<0.05

討 論

腎結石是泌尿外科常見疾病。直徑2 cm以上及鑄型結石目前主要以經皮腎鏡手術(PCNL)為主[3]。PCNL手術難度較大、有腎出血、腎損傷及結石殘留等缺點[4]。目前輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石系統廣泛應用于臨床，手術通過自然腔道無需另做手術切口，且無明顯出血、腎臟損傷等并發癥，術后恢復快。已有逐漸取代經皮腎鏡碎石取石術的趨勢[5]。隨著臨床醫生手術技能的不斷提高，已經能夠處理更復雜的腎結石，在工作當中我們不斷探索，解決了很多難題。下盞難以觸及結石采用頭低、患側抬高位、套石籃轉移、體外敲打腎區、導絲撬撥等方式將結石轉移后擊碎。對于3 cm≤直徑≤4 cm的結石，結構簡單、CT值低、非小角度下盞的結石、無嚴重感染、肥胖(行腎鏡治療困難)者，經嚴格篩選采用輸尿管軟鏡處理，有5例手術時間達3.5 h的，僅有一例出現術后寒顫、發熱，對癥處理后好轉，未出現感染性休克等嚴重并發癥。合并輸尿管上段結石可直接推回腎盂內，應用軟鏡處理。術中為減少術中碎石時間及術后排石負荷，鈥激光采用“高能低頻法”，使結石爆裂，套石網籃將大部分結石碎塊取出，取石過程中也可經過軟鏡導引鞘沖出部分結石碎屑，防止術后輸尿管石街形成。有2例術后復查見輸尿管內有多塊碎裂結石排列在DJ管旁，其直徑<0.4 cm，拔除DJ管后結石可自行排出。對于直徑≥4 cm結構簡單的鑄型結石由于結石負荷大、單次軟鏡手術難完成、多次軟鏡手術費用高、個人經驗有限等因素未能進行單純軟鏡治療，而選擇經皮腎鏡處理。因此隨著技術水平的提高及更高功率鈥激光引進，可嘗試軟鏡下處理更復雜的結石。

本研究結果總體來看，軟鏡組患者手術時間相對較長，和腎鏡組比較，差異顯著；這也是使用軟鏡的缺點；軟鏡組患者在并發癥方面明顯優于腎鏡組或相當，說明軟鏡組能降低并發癥發生率，和江耀明[6]的研究結果相符。對于復雜性鑄型結石在軟鏡聯合腎鏡術實施過程中，選擇合適的經皮腎通道為前提，可以在一期將多發結石清除，較多通道經皮腎鏡減少了腎實質的損傷，從而減少并發癥的發生，可見軟鏡具有其獨特的優勢，從而提高腎結石的清除率[7]。本研究結果中，各組中并發癥發生率無顯著差異，和李遜[7]的研究不相符，這可能是本研究樣本量較小所致，但術者的技術水平的提高可有效的減少并發癥的發生。對于較特殊類型腎結石(軟性感染石)單獨研究，其結石成分特殊，含有菌絲、結石松軟，鈥激光不易擊碎，即使擊碎后碎屑也有再次粘連現象，且多合并有腎內積膿或膿苔表現，排石困難，且與DJ管有粘連現象，術后感染并發癥風險高[8]，術后復發率高。結果提示，軟鏡組并不能降低并發癥發生率及結石殘留率(反而有升高趨勢)。因此對于較特殊的軟性感染石而言，若結石直徑>2 cm，建議經皮腎鏡將其一期清除，直徑<2 cm者應用輸尿管軟鏡治療時，需應用套石網籃將其取出。另外在殘石率的統計上也遇到一些問題，有幾例患者為尿酸結石，其治療依從性差，術后1個月其輸尿管支架管上即有大量附壁結石形成，術后3～6個月結石復發甚至殘留小結石生長明顯，故未列入本研究。

綜上所述，應用輸尿管軟鏡鈥激光系統，根據腎鑄型結石特點制定個體化手術方案，能夠達到滿意效果。軟鏡直接處理的結石可擴展到2 cm≤直徑<3 cm大小，對于復雜性多發性腎鑄型結石提倡使用軟鏡輔助腎鏡術，對于較特殊的軟性感染石，提倡應用腎鏡術。

[1] 畢建斌,張乃文,畢曉軍,等. 經皮腎鏡碎石術治療鑄型結石術后結石殘留的影響因素分析[J].中國醫科大學學報,2013,42(12):1130-1132.

[2] 劉齊貴,張文滔,段 娟,等.輸尿管軟鏡結合鈥激光治療腎結石的療效觀察[J].中國微創外科雜志,2012,12(3):239-241.

[3] 趙曉峰,楊樹立,路彥偉,等. 微創經皮腎鏡取石術治療腎鑄型結石分析——附86例報告[J].新醫學,2013,44(4):256-258.

[4] Omar M, Aboumarzouk MM, Slawomir G,etal. flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones > 2 cm: A systematic review and Meta-analysis[J]. Journal of Endourology, 2012, 26(10):1257-1263.

[5] 劉齊貴,張文滔,段 娟,等.輸尿管軟鏡結合鈥激光治療腎結石的療效觀察[J].中國微創外科雜志,2012,12(3):239-241.

[6] 江耀明,楊嗣星,宋 超,等.輸尿管鏡碎石術治療≤2.5 cm腎盞結石療效分析[J].臨床泌尿外科雜志,2012(3):165-167.

[7] 李 遜,徐桂彬,何永忠,等.單通道經皮腎鏡取石術聯合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(6):452-453.

[8] 徐桂彬,鄭少斌,李 遜,等微創經皮腎鏡取石術一期聯合逆行輸尿管軟鏡治療腎鑄型結石例報告臨床泌尿外科雜志[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(12):886-888.

(收稿：2016-10-12)

*河北省衛生和計劃生育委員會青年科技課題(20150151)

腎結石/外科學 輸尿管鏡檢查 碎石術，激光 療效比較研究 鈥

R692.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.016

△通訊作者